Jessie Meis

Het veranderen van leefstijlgewoonten is lastig, zeker als je chronisch ziek bent en vermoeidheid, benauwdheid, angst, en schaamte in de weg staan. Er zijn programma’s die ondersteuning bieden bij het veranderen van leefstijlgewoonten, en veel deelnemers van dergelijke leefstijlinterventies halen hiermee goede resultaten. Na afloop van het programma is het een uitdaging voor de deelnemer om de gedragsverandering vol te houden. Sommigen lukt dat, maar voor velen is dit moeilijk en zij vallen weer terug in oude gewoonten. Het is belangrijk om meer inzicht te krijgen in kenmerken van mensen die hun leefstijlverandering op lange termijn volhouden, ten opzichte van mensen die terugvallen. Als deze determinanten van gedragsbehoud beter bekend zijn, kunnen professionals die leefstijlinterventies uitvoeren juist die kenmerken die leiden tot succesvol gedragsbehoud stimuleren. Om dit inzicht te vergroten, zijn de studies in dit proefschrift tot stand gekomen.

In de gezondheidspsychologie zijn er verschillende theorieën die gedrag verklaren of voorspellen. De Self-Determination Theory (SDT) is gekozen als theoretisch kader bij het vormgeven van de studies in dit proefschrift, aangezien deze theorie er om bekend staat inzicht te geven in determinanten van gedragsbehoud. Motivatie, en omgevings- en persoonlijke factoren die motivatie beïnvloeden, staan centraal in de Self-Determination Theory. Motivatie wordt in SDT considerd als een kwalitatief construct. De theorie spreekt niet over de hoeveelheid motivatie, maar onderscheidt zes verschillende typen motivatie. Zo kan er sprake zijn van amotivatie: iemand is niet gemotiveerd om het gedrag te veranderen. Van gecontroleerde motivatie spreekt men als iemand gemotiveerd is vanwege extrinsieke factoren, bijvoorbeeld als iemand anders je vraagt iets te doen of wanneer er een boete/straf wordt gegeven als je iets niet doet (external regulation), of wanneer je uit schuld- of schaamtegevoelens iets doet voor anderen (introjected regulation). Gecontroleerde typen motivatie helpen vaak wel om ergens mee te beginnen, maar ze blijken niet succesvol in het behouden van het gedrag. Zodra de extrinsieke factor uit beeld is, stopt men vaak met het uitvoeren van het gedrag. Autonome motivatie wordt gekenmerkt door het zelf willen uitvoeren van het gedrag. Dit kan zijn omdat je het heel belangrijk vindt (identified regulation), omdat het bij je past (integrated regulation), of omdat je het leuk vindt (intrinsic motivation). De Self-Determination Theory is veelvuldig getoetst in verschillende contexten, en uit systematic reviews blijkt dat autonome typen motivatie (wanneer motivatie komt vanuit de persoon zelf) de beste voorspellers zijn voor gedragsbehoud. Zorgprofessionals kunnen autonome typen motivatie stimuleren door gevoelens van autonomie, competentie in het uitvoeren van het gewenste gedrag, en verbondenheid bij de patiënt te bevorderen.

Om een divers beeld te krijgen van mensen die leefstijlveranderingen ondernemen, zijn verschillende onderzoekspopulaties bestudeerd en over de tijd gevolgd. In hoofdstuk 2 zijn de kenmerken onderzocht van kijkers die regelmatig meedoen met beweegoefeningen van het tv-programma ‘Nederland in Beweging!’. In hoofdstuk 3 en 4 is de gedragsverandering van COPD-patiënten tijdens een longrevalidatietraject onderzocht. Tevens kwam aan bod hoe de begeleiding van zorgprofessionals tijdens de revalidatie werd ervaren door patiënten. Ook werden zorgprofessionals zelf geïnterviewd over de gedragsverandering die zij zien bij patiënten, en over de ervaringen in de ondersteunende rol die zij hebben. Tenslotte zijn in hoofdstuk 5 en 6 motivationele determinanten onderzocht van deelnemers aan een gecombineerde leefstijlinterventie (‘BeweegKuur’).

Bij alle drie de onderzoekspopulaties bleken autonome typen motivatie de beste voorspellers te zijn van het volhouden van een gezondere leefstijl. Hoofdstuk 2 liet met behulp van een vragenlijstonderzoek zien dat kijkers die het leuk vinden (intrinsiek gemotiveerd zijn) om mee te doen met het programma ‘Nederland in Beweging!’, dit ook vaker deden dan kijkers die lager scoren op plezier hebben in de oefeningen. Een belangrijke persoonlijke factor die intrinsieke motivatie gunstig beïnvloedt, is het gevoel dat je bekwaam bent in het uitvoeren van de oefeningen. Personen die zich zekerder voelden dat ze de oefeningen goed kunnen uitvoeren, deden ook vaker mee met het programma ‘Nederland in Beweging!’.

Uit de interviews van hoofdstuk 3 en 4 kwam naar voren dat COPD-patiënten aan het begin van een revalidatietraject vaak extrinsiek gemotiveerd waren doordat een zorgprofessional hen heeft geadviseerd deel te nemen aan een revalidatieprogramma. Gevoelens van autonomie, competentie en verbondenheid bleken te groeien bij deelnemers die uiteindelijk in staat waren hun gedragsverandering op lange termijn vol te houden. Deze patiënten beschreven dat ze zelfverzekerder waren geworden in het bewegen, sommigen zijn bewegen zelfs leuk gaan vinden. Samen bewegen met lotgenoten gaf hen veel steun, en met ondersteuning van zorgprofessionals werden barrières overwonnen en haalbare doelen gesteld. Ook uitten zij de wens om zelf de regie te nemen in hun leven. Een actievere leefstijl is belangrijker voor hen geworden omdat ze de positieve effecten ervan hebben ervaren. Toch viel ook iets opvallends op in hoofdstuk 4 dat niet overeenkomt met de aannames van SDT dat autonome motivatie de beste voorspeller is van gedragsbehoud. COPD-patiënten die op lange termijn hun verbeteringen wisten vol te houden, bleken vaak naast autonome motivatie ook gecontroleerde typen motivatie te hebben. Een hypothese die uit dit proefschrift naar voren komt, is dat ernstig chronisch zieken veel begeleiding van zorgprofessionals gewend zijn en daardoor vaker gecontroleerde typen motivatie hebben. Bij chronisch zieken kan daarom worden aanbevolen aan zorgprofessionals om vooral de autonome motivatie te bevorderen, ook als daarnaast nog gecontroleerde motivatie blijft bestaan. Deze hoeft niet per sé ontmoedigd te worden. Het mixed-methods onderzoeksdesign van hoofdstuk 4 gaf waardevolle inzichten in de typen motivatie en onderliggende determinanten van COPD-patiënten die gedragsbehoud lieten zien. Hierdoor kon er beter duiding worden gegeven aan de in eerste oogopslag onverwachte uitkomsten.

SDT-vragenlijsten meten de zes typen motivatie en ieder individu krijgt dus een score op alle zes de motivatie-typen. Met een zogenaamde ‘person-centered approach’ kunnen motivationele profielen worden opgesteld, die laten zien door welke typen motivatie je in meerdere of mindere mate wordt gedreven. Iemand met een ‘high quantity profiel’ is bijvoorbeeld gedreven door zowel gecontroleerde als autonome typen motivatie, terwijl iemand met een ‘high quality profiel’ vooral autonoom (vanuit zichzelf) gemotiveerd is en niet door gecontroleerde (extrinsieke) factoren. Eerdere SDT-studies lieten tegenstrijdige uitkomsten zien als de samenhang werd onderzocht tussen de motivationele profielen en beweeggedrag: sommige studies observeerden dat personen met een high quantity profiel het meest actief waren, andere studies toonden aan dat een high quality profiel samenhangt met een actievere leefstijl. Hoofdstuk 6 volgde deelnemers van de leefstijlinterventie BeweegKuur en bracht zowel aan het begin van de interventie, als na een jaar deelname het beweeggedrag en typen motivatie in kaart. Bij de start van de interventie bleken deelnemers met zowel high quantity als high quality motivationele profielen meer actief te zijn, maar na 1 jaar deelname hadden deelnemers met een high quality profiel de beste resultaten. We concluderen hieruit dat de fase van gedragsverandering van groot belang is bij het trekken van conclusies over welke motivationele profielen samenhangen met de beste uitkomsten. Gecontroleerde + autonome motivatie helpt mensen met overgewicht om te beginnen met het verbeteren van hun leefstijl, maar op lange termijn is autonome motivatie the beste voorspeller van gedragsbehoud.

Een tweede conclusie over kwantiteit van motivatie komt voort uit hoofdstuk 5. Deelnemers aan leefstijlinterventies drukken vaak hun motivatie uit op een kwantitatieve manier: ‘ik ben heel erg gemotiveerd’. In hoofdstuk 5 is zowel deze kwantitatieve vorm van motivatie gemeten (ook wel ‘intentie’ genoemd door de Theory of Planned Behavior), als de verschillende typen motivatie zoals SDT deze meet. Vervolgens is de associatie met beweeggedrag bekeken. Het bleek dat deelnemers die aangaven ‘heel erg gemotiveerd’ te zijn, zowel gecontroleerde als autonome typen motivatie hadden. Als iemand aangeeft ‘heel erg gemotiveerd’ te zijn, zal dit dus niet altijd leiden tot langdurige gedragsverandering. Zorgprofessionals moeten zich daarom niet laten misleiden door deze uitspraken en denken dat het goed komt als iemand heel erg gemotiveerd is. Gecombineerde leefstijlinterventies als CooL en BeweegKuur stellen ‘voldoende motivatie’ zelfs als inclusiecriterium voor deelname aan het programma. Het kan echter worden aanbevolen om alleen bij amotivatie te besluiten dat deelname aan het leefstijlprogramma op dat moment niet zinvol is. Voor zorgprofessionals is het belangrijk om motivatie op een kwalitatieve manier (type motivatie) in kaart te brengen door te vragen naar onderliggende motieven en doelen, en vervolgens de patiënt te ondersteunen in het vinden van motivatie vanuit de persoon zelf, en het gevoel van competentie en verbondenheid te doen groeien. Om dit te verwezenlijken, kunnen zorgprofessionals autonomie-ondersteunende gesprekstechnieken toepassen. Voorbeelden hiervan zijn het stellen van open vragen, zodat je er achter komt wat de patiënt zelf belangrijk vindt en waar zijn/haar voorkeur naar uit zou gaan. Vermijd woorden als ‘je zou moeten …’ en ‘het zou beter zijn als …’. Laat ideeën, voorkeuren en initiatieven uit de patiënt zelf komen. Zorgprofessionals kunnen hierbij wel ondersteunen door opties voor te leggen waarvan zij weten dat ze effectief kunnen zijn, en beschikbaar zijn in de omgeving van de patiënt.

Tenslotte hebben hoofdstuk 3 en 4 aanknopingspunten gegeven voor het optimaliseren van het nazorgtraject na longrevalidatie. Veel COPD-patiënten verwachten aan het eind van het revalidatietraject dat het onderhouden van hun verbeterde conditie als ze weer thuis zijn heel lastig zal worden. Het is belangrijk dat revalidatiezorgprofessionals de patiënten goed voorbereiden op de periode na revalidatie door alvast samen haalbare doelen te stellen, verkeerde verwachtingen te weerleggen, een concreet plan te maken, en alvast te bedenken hoe om te gaan met barrières en terugval. Aangezien autonome motivatie (in combinatie met gecontroleerde motivatie) bij COPD-patiënten er voor zorgt dat de veranderingen op lange termijn worden volgehouden, kan worden aangeraden om autonome typen motivatie om actief te blijven te stimuleren door gevoelens van autonomie, competentie en verbondenheid bij de patiënt te vergroten via autonomie-ondersteunende gesprekstechnieken.

Bewezen effectieve nazorgprogramma’s die alle COPD-patiënten hun toegenomen fitheid doen behouden, zijn er helaas nog niet. In recente literatuur worden ideeën voorgesteld om van nazorgprogramma’s meer maatwerk te maken. In dit proefschrift wordt de suggestie gedaan een dergelijk ‘nazorgprogramma op maat’ te laten uitvoeren door een leefstijlcoach. Inspiratie voor het ontwikkelen van programma’s na revalidatie kan worden opgedaan bij ketenaanpakken voor andere chronische aandoeningen, zoals de gecombineerde leefstijlinterventies CooL, HealthyLIFE, BeweegKuur, en SLIMMER voor mensen met overgewicht. In deze interventies wordt de deelnemer door een leefstijlcoach begeleid in het aangaan en volhouden van leefstijlveranderingen. De leefstijlcoach stimuleert patiënten om een plan te maken met concrete, haalbare doelen. Hiervoor inventariseert de leefstijlcoach samen met de patiënt waar zijn/haar voorkeuren liggen voor type activiteiten, welke setting, alleen of in een groep. De leefstijlcoach kan samen met een lokale beweeg-/gezondheidsmakelaar (bijvoorbeeld een combinatiefunctionaris of buurtsportcoach) inzicht krijgen in het lokale beweegaanbod in de buurt van de patiënt en deze opties aan de patiënt voorleggen. Aangezien het gevoel van competentie in bewegen een belangrijke voorspeller is voor gedragsbehoud, is het belangrijk dat de type activiteiten en omgevingen die de leefstijlcoach voorstelt op dit gebied aansluiten bij de patiënt. De voorgestelde activiteiten moeten bij hem/haar passen. Onder begeleiding beginnen met sporten/bewegen in een nieuwe omgeving kan voor COPD-patiënten goed werken om voldoende zelfvertrouwen te krijgen. Naar het voorbeeld van HealthyLIFE, kan het nazorgprogramma voor COPD-patiënten beginnen met een kortdurend beweegprogramma (1-op-1, met een buddy, of in een kleine groep). Dit kan een effectieve opstap zijn om een nieuwe beweegactiviteit vervolgens zelfstandig voort te zetten. Tenslotte is het belangrijk dat de leefstijlcoach samen met de patiënt de voortgang monitort en de patiënt leert om te gaan met barrières en terugval. Indien nodig, betrekt de leefstijlcoach ook andere zorgprofessionals als fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, of psychologen.

Naast het toepassen van coaching- en gespreksvaardigheden, vervult de leefstijlcoach dus ook een belangrijke verbindende rol tussen professionals in de zorg en het publieke domein. Netwerken, signaleren en doorverwijzen zijn kerntaken van een leefstijlcoach. Door deze aanpak wordt de kans op duurzame gedragsverandering vergroot. Als er meer wordt ingezet op preventie, en de effecten van revalidatieprogramma’s en gecombineerde leefstijlinterventies beter worden behouden, zullen we veel zorgkosten besparen. Samen met zorgverzekeraars en zorggroepen kunnen nieuwe nazorgprogramma’s na revalidatie worden ontwikkeld, of kan worden bekeken of patiënten na revalidatie zouden kunnen instromen in een bestaande gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).