Jay Bakas

Patiënten met een iliofemorale of iliocavale diep veneuze trombose (DVT) ontwikkelen vaker posttrombotisch syndroom (PTS) dan patiënten met een femoropopliteale of kuitvene trombose. Behandeling met veneuze stents verlicht acute symptomen en klachten van DVT en verlagen mogelijk het risico op de ontwikkeling van PTS. Interventies gevolgd door het plaatsen van veneuze stents worden ook gebruikt in de chronische fase ter behandeling van PTS. De toepassing van een endoveneuze behandeling met veneuze stents voor acute iliofemorale DVT en PTS is toegenomen over de afgelopen decennia. De optimale antistollingsduur na veneuze stentplaatsing is onduidelijk. Ook is onzeker of “left iliac vein compression syndrome” een uitlokkende factor voor DVT is. Het staken van post-procedurele antistolling lijkt veilig in een geselecteerde groep patiënten, wat nadere bevestiging vereist in prospectief onderzoek.

Verlies van de doorgankelijkheid van de stent treedt frequent op binnen het eerste jaar na de behandeling. De secundaire doorgankelijkheid is echter hoog op de lange termijn. Primaire doorgankelijkheid, secundaire doorgankelijkheid en permanente occlusie waren 73.5%, 98.1%, en 1.9% voor acute DVT (n= 53 benen) na een mediane follow-up van 2.3 jaar (IQR: 2.3); en 63.2%, 92.1%, en 7.9% voor PTS (n= 76 benen) na een mediane follow-up van 5.2 jaar (IQR: 7.1). Patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten laten zien dat fysieke beperkingen geregeld voorkomen bij PTS: ook na succesvolle behandeling met veneuze stents. Kortom het voorkomen van PTS is beter dan genezen. De Short Form Health Survey (SF-36) “physical component summary” (fysiek) en “psychological component summaries” (mentaal) werden vergeleken met de referentiewaarde van 50.0 (algemene populatie van de Verenigde Staten), waarbij hogere scores een betere kwaliteit van leven representeerden. De mediane “physical component summary” van de SF-36) was 44.7 (IQR: 14.2) na behandeling van PTS met veneuze stents, significant lager dan de referentiewaarde (50.0), p<.001. De mediane “psychological component summary” van de SF-36 was daarentegen 55.9 na behandeling van PTS met veneuze stents: significant lager dan de referentiewaarde (50.0), p= .001. Aangedane inflow van de vena femoralis en vena femoralis profunda was niet geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. Na permanente stent occlusie (n= 3) werden lage functionele uitkomsten gerapporteerd. Na stentplaatsing voor acute DVT, is extra aandacht voor mentale aspecten gerechtvaardigd naast aandacht voor de fysieke consequenties. De “physical component summary” (mediaan 50.5, IQR: 16.6) en “mental component summary” (mediaan 50.2, IQR: 14.2) van de SF-36 lieten geen significante verschillen zien met de referentiewaarde van 50.0 voor acute DVT, echter, suggereren de brede interkwartiele afstanden (IQR) beperkingen voor individuen. Re-interventie werd significant geassocieerd met lagere “mental component summaries” na behandeling voor acute DVT. Pre-operatieve inflow van de vena femoralis profunda en vena femoralis is van belang, aangezien aangedane inflow de kans op het verlies van doorgankelijkheid van veneuze stents voor PTS verhoogd. Tachtig benen met veneuze stents voor PTS werden geëvalueerd: 37 benen (46%) zonder aangedane inflow, 26 benen (33%) met “één-vat” aangedane inflow, en 17 benen (21%) met “twee-vat” aangedane inflow. Primary patency na 1 jaar was hoger voor patiënten zonder aangedane inflow (89.2%), vergeleken met één-vat (57.7%, p=.002), en twee-vat aangedane inflow (47.1%, p<.001). Aangedane inflow werd significant geassocieerd met verlies van primary patency binnen het eerste jaar (OR: 7.17; [95%CI:2.16 – 23.78], p=.001). Toekomstige studies moeten zich richten op het ontwikkelen van objectieve criteria wanneer inflow “voldoende” is, eveneens op de ontwikkeling van methodes om inflow te verbeteren. Tot slot, werden veneuze stents toegepast bij verschillende buitengewone casus: inspanning intolerantie bij chronische vena cava inferior obstructie, spontane vena iliaca rupturen en cauda equina syndroom veroorzaakt door DVT. Spontane vena iliaca rupturen zijn zeldzaam en worden gemakkelijk gemist, met 76 casus (64 studies) beschreven in de literatuur. De diagnose moet in het bijzonder overwogen worden bij vrouwen van middelbare of oudere leeftijd, presenterend met hemorragische shock en gelijktijdig linkszijdige DVT. De behandeling van spontane vena iliaca rupturen kan conservatief, endovasculair of open-chirurgisch. Patiënten met een chronische vena cava inferior obstructie kunnen zich presenteren met verminderde inspanningstolerantie, zonder enige symptomen of klachten aan de onderste extremiteiten. Succesvolle behandeling met veneuze stents vond plaats in een casus, waarbij hemodynamiek, inspanningstolerantie en kwaliteit van leven verbeterden. Een ander case-report toonde DVT als zeldzame oorzaak van cauda equina syndroom, met een succesvol herstel van beide condities na trombolyse gevolgd door behandeling met veneuze stents. Een tijdige herkenning van DVT als oorzaak van cauda equina syndroom is belangrijk, en biedt de mogelijke overweging van endoveneuze behandeling. Bovenstaande voorbeelden van buitengewone casuïstiek tonen de brede toepasbaarheid en potentie van endoveneuze behandelmethodes.