Cyril Camaro

Pijn op de borst is de meest voorkomende reden voor verwijzing naar een spoedeisende hulp (SEH) of eerste hart hulp (EHH) in Nederland. Pijn op de borst kan wijzen op een hartinfarct of acuut coronair syndroom (ACS) en het uitsluiten hiervan vereist een intensief diagnostisch traject in het ziekenhuis dat gepaard gaat met een hoge belasting van beschikbare zorgmiddelen en daarmee hoge zorgkosten. De ARTICA-studie (acute rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the (pre)hospital setting by HEART score assessment and a single point-of-care troponin) vormt het eerste deel van dit proefschrift (hoofdstukken 2 t/m 8). De ARTICA trial heeft gekeken naar de doelmatigheid en kosteneffectiviteit van een triagestrategie op de ambulance, waarbij laagrisicopatiënten met een vermoeden op een non-ST-segment elevatie acuut coronair syndroom (NSTE-ACS) al in de ambulance worden geïdentificeerd om af te zien van transport naar het ziekenhuis. In het tweede deel (hoofdstukken 9 t/m 11) wordt nader ingegaan op patiënten met de diagnose NSTE ACS, waarbij the focus ligt op twee belangrijke strategieën om de zorg voor deze patiënten groep te verbeteren: de antitrombotische behandeling en de timing van invasieve coronaire angiografie (CAG). Hiervoor werd een omvangrijk landelijk cohort onderzocht, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de Nederlandse Hartregistratie (NHR) en declaratiedata van alle zorgverzekerden in Nederland (VEKTIS-database). Ten slotte werden de zorgkosten geanalyseerd van buiten het ziekenhuis gereanimeerde patiënten met een non-ST-segment-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) die een vroeg invasieve CAG ondergingen (COACT-trial data). In hoofdstuk 2 wordt de opzet van de ARTICA studie toegelicht. De ARTICA studie was een gerandomiseerde klinische multicenter studie in zes ambulance regio’s bij patiënten met een laag risico op het ontwikkelen van een NSTE ACS. Een laag risico profiel wordt gekenmerkt door een gemodificeerde HEART [history-ecg-age-risk-troponin] score ≤ 3 inclusief een niet verhoogde point-of-care troponine. Deze patiëntengroep werd gerandomiseerd naar evaluatie en uitsluiten van het ACS in het ziekenhuis (standaard zorg) versus pre-hospitaal identificatie van laag risico en afzien van vervoer naar de SEH of EHH. De uitkomsten op 30 dagen en 12 maanden richtten zich op de zorgkosten en het optreden van majeure cardiale events (MACE), waaronder het optreden van een myocardinfarct, overlijden of niet-geplande revascularisatie via percutane coronaire interventie (PCI) dan wel coronaire bypasschirurgie (CABG). In hoofdstuk 3 en hoofdstuk 4 worden respectievelijk de 30-dagen en de 12 maanden resultaten van de ARTICA studie beschreven. Hieruit blijkt dat bij patiënten met een laag risicoprofiel zoals door de ambulance geïdentificeerd, er duidelijke afname is van zorgkosten (gemiddeld verschil van EUR 611 per patiënt op 30 dagen en EUR 717 op 12 maanden) ten faveure voor de groep die thuis kon blijven. Tussen beide groepen werd geen verschil waargenomen in het optreden van MACE, evenmin als in kwaliteit van leven. Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat deze pre-hospitale strategie kosteneffectief is en ook sterke aanwijzingen biedt voor een veilige implementatie in de klinische praktijk. In hoofdstuk 5 werd gekeken naar de overeenkomsten tussen ambulanceverpleegkundigen en artsen in de beoordeling van de HEAR-score. Deze studie toonde aan dat ambulanceverpleegkundigen in het merendeel van de gevallen (88,9%) overeenstemming bereikten met ziekenhuisartsen bij de classificatie van patiënten als laag risico (HEAR-score ≤3) voor NSTE ACS. Voortdurende training in anamnese-afname (history) en ECG-beoordelingen wordt sterk aanbevolen om deze resultaten van het pre-hospitale gebruik van de HEAR-score verder in stand te houden en mogelijk te verbeteren. In hoofdstuk 6 wordt een reactie gegeven op de ARTICA studie over het gebruik van niet hoog sensitieve point-of-care troponine bepalingen. De conclusie is dat het ARTICA-algoritme (de combinatie van HEAR score én point-of-care troponine) in staat is het gebrek aan sensitiviteit van alleen een enkele troponinebepaling te compenseren in de totale populatie van patiënten die zich presenteren met pijn op de borst. Dat betekent dat elke biomarker dient te worden gecombineerd met aanvullende klinische beslisregels, om zo tot een zorgvuldige klinische pre-test waarschijnlijkheid te komen. Dit is belangrijk in de uiteindelijk besluitvorming om patiënten thuis te laten. Hoofdstuk 7 is het resultaat van een samenwerking met de afdeling Cardiologie van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. In deze studie werd een individuele patiënt data meta analyse verricht. Diverse studies die gebruik maken van de HEART score algoritme zijn meegenomen in deze analyse. HEART-afgeleide klinische risicoscores identificeren effectief patiënten met een zeer laag risico op 30-dagen mortaliteit en MACE. Wel dient opgemerkt te worden dat implementatie in zorgstelsels buiten Nederland aanvullende validatie vereisen gezien de diversiteit in de structuur van gezondheidszorgsystemen, risicostratificatie en mogelijkheden voor follow-up. Het eerste deel wordt afgesloten met hoofdstuk 8 waarin op landelijk niveau aanbevelingen worden gegeven voor de prehospitale triage van patiënten met verdenking op een ACS. Hierin spelen de klinische beslisregels (HEART en PREHEART) een belangrijke rol naast het gebruik van hoog-sensitieve handheld troponine systemen. Hoofdstuk 9 beschrijft een review van de huidige stand van zaken in de antitrombotische behandeling van patiënten met een NSTE-ACS. Uit deze literatuuranalyse blijkt dat de optimale timing van ticagrelor niet adequaat is onderzocht, terwijl prasugrel pas wordt aanbevolen na invasieve CAG voorafgaand aan PCI. De invasieve strategie, inclusief de indicatiestelling en timing van CAG, hangt af van het risicoprofiel van de patiënt. Een mortaliteitsvoordeel is alleen aangetoond bij geselecteerde hoog risico NSTE ACS patiënten die een vroege (<24 uur) interventie ondergaan. In hoofdstuk 10 wordt een retrospectieve cohort studie beschreven van 36 573 patiënten met een NSTEMI die een PCI hebben ondergaan tussen 2018 en 2021. De Nederlandse ACS werkgroep beschouwt een uitgestelde invasieve CAG tot 72 uur bij patiënten met NSTEMI als veilig en acceptabel. Europese richtlijnen adviseren echter een invasieve strategie binnen 24 uur, maar bewijs voor betere uitkomsten bij deze aanpak ontbreekt. Deze studie evalueert hoe snel een invasieve CAG en PCI worden uitgevoerd bij NSTEMI-patiënten in Nederland, afhankelijk van het type ziekenhuis van opname: met of zonder PCI-faciliteiten. Invasieve CAG binnen drie dagen wordt bij een zeer hoog percentage patiënten gerealiseerd (92%) in zowel in PCI- als non-PCI-centra (94% respectievelijk 87%). Een duidelijk groter deel van de patiënten ondergaat binnen drie dagen een PCI bij directe opname in een PCI-centrum 87% respectievelijk 50%. Deel 2 wordt afgesloten met hoofdstuk 11 waarin een studie werd uitgevoerd naar de ziekenhuiskosten in gereanimeerde patiënten buiten het ziekenhuis met een NSTEMI die in het kader van de COACT trial werden gerandomiseerd naar vroeg (binnen 2 uur) invasieve CAG versus invasieve CAG na herstel van neurologie. De gemiddelde totale kosten bij patiënten met een buiten het ziekenhuis opgetreden circulatiestilstand, die gerandomiseerd werden naar vroege invasieve CAG of een uitgestelde invasieve strategie, bleken tijdens de initiële ziekenhuisopname vergelijkbaar. In het licht van de hogere kosten van invasieve procedures in de vroeg invasieve CAG groep, is een strategie te verdedigen waarbij eerst neurologisch herstel wordt afgewacht, gevolgd door invasieve CAG en zo nodig aanvullende (geplande) revascularisatie.