Pauline De Best

De gezondheid van mensen, dieren en omgeving/milieu zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden, recente uitbraken met zoönotische infectieziekten illustreren dit. Verwacht wordt dat de frequentie van dit soort uitbraken zal toenemen, mede vanwege de gevolgen van klimaatverandering. Dit geldt in het bijzonder voor vector overdraagbare infectieziekten zoals mug-overdraagbare virussen. De afgelopen decennia heeft Europa al een toename gezien in de introductie van mug-overdraagbare virussen en het aantal infecties. Sommige van deze virussen kunnen worden overgedragen door lokale muggensoorten, andere worden overgedragen door invasieve soorten. Virussen die kunnen worden overgedragen door een lokale muggensoort (Culex pipiens), die bijna overal in Europa voorkomt, zijn usutu-, sindbis- en West nijl virus (WNV). Vooral voor WNV is er niet alleen een toename te zien in het aantal infecties in mensen en dieren, maar ook een geografische uitbreiding richting Noord-Europese landen waaronder Nederland. Daarnaast vestigen invasieve muggensoorten, Aedes albopictus, beter bekend als de tijgermug en Aedes aegypti, zich in een steeds groter deel van Europa en worden deze ook jaarlijks in Nederland geïntroduceerd. Deze muggen kunnen chikungunya-, dengue- en zika virus overbrengen. Doordat deze muggen in een steeds groter deel van Europa gevestigd zijn, kan een introductie van een van deze virussen, bijvoorbeeld via een reiziger die het virus heeft opgelopen in het buitenland, resulteren in een lokale uitbraak.

De verwachte toename van het risico op mug-overdraagbare infectieziekten maakt het essentieel om plannen te ontwikkelen ter voorbereiding op mogelijke uitbraken in Nederland. Dit vereist situatie-specifieke informatie om de risico’s die gepaard gaan met de introductie en verspreiding van een mug-overdraagbaar virus, goed in te kunnen schatten. Daarvoor is de vertaling en integratie van wetenschappelijke kennis naar beleid noodzakelijk. Het verkrijgen, vertalen en integreren van deze kennis kan echter een uitdaging zijn omdat hiervoor vaak samenwerking nodig is tussen partners uit verschillende disciplines, voor mug-overdraagbare infectieziekten zijn dat de ‘One Health’ disciplines: humane gezondheid, dier gezondheid en omgeving/milieu. Het onderzoeken van deze uitdagingen kan bijdragen aan verbeterde preventie- en responsplannen voor mug-overdraagbare infectieziekten. Daarom hebben we, aan de hand van de veelgebruikte tool voor het ontwikkelen van preventie en respons plannen, de ‘emergency cycle’, uitdagingen geïdentificeerd. Deze cyclus kent vier fases: ‘Voorkomen’, ‘Voorbereiden’, ‘Reageren’, en ‘Evalueren’. Voor elke fase hebben we naar uitdagingen gekeken met het uiteindelijke doel om op basis van deze uitdagingen aanbevelingen te doen voor het verbeteren van preventie- en responsplannen voor mug-overdraagbare infectieziekten in Nederland.

Hoofdstuk 2. Voorkomen
De fase ‘voorkomen’ is gericht op het voorkómen van het ontstaan van een uitbraak. De preventie opties voor mug-overdraagbare infectieziekten zijn echter beperkt en sterk afhankelijk van het gedrag van mensen. Zo is het bestrijden van (invasieve) muggen in wijken alleen effectief als burgers medewerking verlenen, en is het gebruik van preventiemaatregelen zoals insectenspray alleen effectief als deze correct worden toegepast. Een belangrijk onderdeel voor preventieplannen is daarom het samenstellen van risico-communicatie om preventiegedrag te bevorderen. Daarom hebben wij aan de hand van het ‘health belief model’ een gevalideerde vragenlijst ontwikkeld, de MosquitoWise survey (hoofdstuk 2a). Deze vragenlijst biedt de mogelijkheid om kennis, percepties en gedrag van Europese burgers te meten en te vergelijken. Ook meet de vragenlijst factoren die invloed kunnen hebben op het gedrag van burgers, door deze factoren te identificeren en mee te nemen in risico-communicatie kan preventiegedrag worden verbeterd.

Wij hebben deze vragenlijst uitgezet onder burgers van een Zuid-Europees land, Spanje, waar invasieve muggen gevestigd zijn en er meerdere uitbraken zijn geweest met mug-overdraagbare infectieziekten, en een Noord-Europees land, Nederland, waar invasieve muggen nog niet gevestigd zijn en waar enkele WNV infecties zijn geweest (hoofdstuk 2b). Dit hebben we gedaan om gedrag van burgers te meten en verschillen tussen landen te bekijken. In onze vergelijking zagen we dat zowel Nederlandse als Spaanse burgers het risico op een infectie als laag inschatten maar dat hun intentie om preventiemaatregelen te gebruiken redelijk hoog was. Onder andere juiste kennis en het ontvangen van informatie over mug-overdraagbare infectieziekten, hadden een positieve invloed op preventie gedrag. Er waren ook verschillen, Spaanse burgers hadden meer kennis over mug-overdraagbare infectieziekten, ontvangen vaker informatie en gebruiken andere preventiemaatregelen, dan Nederlandse burgers. Over het algemeen zagen we ruimte voor verbetering in preventiemaatregel gebruik en kennis bij zowel Nederlandse als Spaanse burgers, risico-communicatie moet hierop worden aangepast.

Hoofdstuk 3. Voorbereiden
De fase ‘voorbereiden’ heeft als doel ervoor te zorgen dat organisaties en systemen effectief kunnen anticiperen, herkennen en reageren op de gevolgen van een mogelijke infectieziekte uitbraak. Voor mug-overdraagbare infectieziekten is samenwerking tussen de ‘One Health’ domeinen daarvoor belangrijk, op zowel nationaal als regionaal niveau. Echter blijkt dat niet altijd alle domeinen en bestuursniveaus meegenomen worden in samenwerkingen. Om inzicht te krijgen in samenwerking tussen domeinen voor preventie en respons op mug-overdraagbare infectieziekten in Nederland, hebben we connecties tussen organisaties, hun domeinen en bestuursniveaus in kaart gebracht (hoofdstuk 3). Uit het netwerk overzicht bleek dat er sterke connecties zijn tussen de domeinen mens, dier en vector, maar dat connecties met stakeholders uit het domein ‘omgeving’ en connecties met ‘lokale’ stakeholders grotendeels ontbreken. Geïnterviewde stakeholders gaven aan dat dit waarschijnlijk komt door lage urgentie en bewustzijn rondom muggen onder ‘omgeving’ en ‘lokale’ stakeholders. Daarnaast hebben we gekeken naar netwerkconnecties voor de thema’s ‘infectieziekten’ en ‘gezonde leefomgeving’, daarbij zagen we wel connecties met ‘omgeving’ en ‘lokale’ stakeholders. Dit laat zien dat bestaande netwerken rondom andere thema’s benut kunnen worden om samenwerkingen voor mug-overdraagbare infectieziekten te versterken. We concludeerden dat ‘omgeving’ en ‘lokale’ stakeholders betrokken moeten worden voor toekomstige preventie en respons op mug-overdraagbare infectieziekten.

Hoofdstuk 4. Reageren
De fase ‘reageren’ richt zich op het snel beoordelen van risico’s met situatie-specifieke informatie, om de beste respons te bepalen. Het snel verkrijgen van data rondom een uitbraaklocatie is daarvoor belangrijk, bijvoorbeeld door het bemonsteren en testen van dieren. Het verzamelen van monsters kan echter veel tijd kosten, het hergebruiken van monsters uit bijvoorbeeld biobanken, kan tijd besparen. Daarom hebben wij in kaart gebracht welke diermonsters er al verzameld worden voor andere doeleinden en onderzocht of deze hergebruikt kunnen worden in respons-onderzoek rondom uitbraken (hoofdstuk 4). Daarnaast hebben we opties voor (snel) actief bemonsteren van dieren onderzocht.

We vonden bestaande monsterstromen voor verschillende diersoorten, maar observeerden verschillen in het aantal beschikbare monsters, type monsters, opslagcondities en beschikbare metadata, die de bruikbaarheid van monsters voor respons-onderzoek kunnen beïnvloeden. Ook identificeerden we barrières voor het delen van monsters, waaronder wettelijke regels voor het anonimiseren van metadata. Verder zijn er meerdere opties voor het actief bemonsteren rondom uitbraaklocaties waaronder diagnostisch bemonsteren, het nemen van omgevingsmonsters, niet-invasief bemonsteren van dode dieren, bemonsteren via overheidsmandaat, of bemonsteren voor onderzoek met ethische toestemming. Echter zijn er ook meerdere barrières die actief bemonsteren vertragen, waaronder het verkrijgen van toestemming van dierhouders of terreineigenaren.

We concluderen dat het belangrijk is om generieke overeenkomsten op te stellen voor het snel uitwisselen van monsters en het opzetten van actieve bemonstering, om zo snel te kunnen testen rondom een uitbraaksituatie. Ook moeten bestaande monsterstromen geregistreerd worden om hergebruik te vergemakkelijken, waardoor er minder actieve dierbemonstering nodig is.

Hoofdstuk 5. Evalueren
De fase ‘evalueren’ heeft als doel het evalueren van de respons op een uitbraak, om zo plannen voor surveillance, voorbereiding en respons op toekomstige uitbraken te verbeteren. De WNV uitbraak in Nederland in 2020 gaf ons de mogelijkheid om de respons hierop te evalueren. De surveillance en respons voor WNV in Nederland is multidisciplinair, met surveillance activiteiten in muggen, vogels, paarden en mensen, uitgevoerd door zowel nationale humane- en diergezondheidsorganisaties als onderzoeksinstituten. Daarom hebben we onderzocht hoe deze verschillende activiteiten hebben bijgedragen aan de detectie van en respons op WNV transmissie in Nederland tussen 2020 en 2023, om te kijken welke onderdelen behouden moeten worden voor toekomstige surveillance. Daarnaast we gekeken naar best-practices en challenges in deze multidisciplinaire aanpak.

Het overzicht van surveillance- en onderzoeksactiviteiten liet zien dat de multidisciplinaire aanpak in 2020, WNV transmissie heeft gedetecteerd in vogels, muggen en mensen. De detectie in wilde vogels was daarbij het meest tijdig gevolgd door detectie in muggen. 35 dagen na de detectie in een vogel, werd de eerste autochtone humane WNV casus gedetecteerd. In 2020 en 2021, detecteerde onderzoek onder hobby kippen transmissie van WNV, maar deze monsters werden pas later getest en resulteerden dus niet direct in een respons. In 2022, detecteerde de wilde vogel survey WNV transmissie en in 2023 werd er nog een mogelijke paardencasus gedetecteerd via monitoring onder paarden. De multidisciplinaire samenwerking bevorderde het snel delen en interpreteren van informatie tussen organisaties, maar verschillen in visies van onderzoeksorganisaties en nationale instituten kunnen de multidisciplinaire samenwerking ook bemoeilijken. We concludeerden dat surveillance onder wilde vogels, muggen en kippen kan resulteren in vroege detectie van WNV transmissie, daarom bevelen we aan om deze activiteiten te behouden, onderzoek voort te zetten om surveillance te blijven optimaliseren, en de multidisciplinaire aanpak te versterken door de geïdentificeerde uitdagingen aan te pakken.

Hoofdstuk 6. Discussie
We hebben in deze thesis meerdere uitdagingen voor voorbereiding en respons op mug-overdraagbare infectieziekten in Nederland geïdentificeerd en aanbevelingen gedaan voor de praktijk. Het is belangrijk dat deze aanbevelingen geïmplementeerd worden, maar de integratie van kennis naar praktijk is niet altijd vanzelfsprekend. Zo wordt gedragsonderzoek vaak nog niet meegenomen in het opstellen van preventie- en responsplannen, hoewel het gedrag van burgers veel invloed kan hebben op bijvoorbeeld de effectiviteit van preventiemaatregelen. Door gedragsonderzoekers te betrekken in het opstellen van preventie- en responsplannen, kan de integratie van dit type onderzoek worden verbeterd. Naast gedragsonderzoekers, hebben we gezien dat stakeholders uit het omgevingsdomein vaak niet worden meegenomen in samenwerkingen, terwijl omgeving wel invloed heeft op mug-overdraagbare infectieziekten. Co-creatie waarbij stakeholders uit verschillende domeinen, samen onderzoek uitvoeren kan ervoor zorgen dat resultaten beter aansluiten bij de praktijk en daardoor makkelijker te integreren zijn. Echter is hiervoor wel uitwisseling nodig van data tussen stakeholders in verschillende domeinen, wat vaak nog wordt bemoeilijkt door een gebrek aan afspraken en generieke protocollen. Tot slot wordt in risico beoordelingen vaak vooral gebruik gemaakt van standaard surveillance data, hoewel er veel onderzoek is naar nieuwe vormen van data zoals ‘citizen science’ (data verzameld door burgers) of voorspellende modellen, echter is vaak onzeker wat de kwaliteit is van deze data en hoe dit bruikbaarheid beïnvloedt. Door uitbraakoefeningen te doen waarbij deze tools getest kunnen worden, kan de integratie van deze vormen van data voor echte uitbraak respons worden verbeterd.

Vooruitzichten voor mug-overdraagbare infectieziekten
Verstedelijking en klimaatverandering vragen om aanpassingen in onze leefomgeving om deze weerbaar te maken voor weersextremen. Hoewel deze aanpassingen positieve effecten kunnen hebben op gezondheid, zoals meer beweging en minder hitte, kunnen aanpassingen ook leiden tot veranderingen in biodiversiteit. Dit kan resulteren in een hoger risico op mug-overdraagbare infectieziekten, maar kan ook ingezet worden als natuurlijke maatregel tegen muggen. Deze effecten en mogelijkheden worden tot nu toe te weinig onderzocht. Daarom is het belangrijk om parallel aan het klimaatadaptief inrichten van steden te onderzoeken wat voor effect dit kan hebben op risico’s voor mug-overdraagbare infectieziekten, inclusief de mogelijke inzet ervan als (ecologische) tegenmaatregelen.

Conclusie
Mug-overdraagbare infectieziekten vormen een risico voor Nederland, daarom is het opstellen van goede preventie- en responsplannen essentieel. De complexiteit van mug-overdraagbare infectieziekten maakt continu onderzoek, en vertaling van onderzoek naar beleid noodzakelijk. Dit vraagt een integrale respons tussen alle ‘One Health’ domeinen, waaronder gedragswetenschappen.