Anka Nieuwhof Leppink

In dit proefschrift onderzoeken we specifieke urotherapie als behandeling voor functionele incontinentie voor urine bij kinderen, met als doel het verbeteren van de zorg voor deze kinderen. Incontinentie overdag is een veel voorkomend probleem bij kinderen in de basisschoolleeftijd en heeft een negatieve invloed op kwaliteit van leven. Urotherapie is een effectieve behandeling voor alle vormen van functionele incontinentie, met een succesvolle uitkomst van 56% binnen één jaar, tegenover een spontaan herstel van 15% per jaar.

In Deel i, Wat is functionele incontinentie en hoe wordt het behandeld beschrijven we de etiologie, definitie en behandeling van urine-incontinentie overdag. Hoofdstuk 2: incontinentie overdag bij kinderen en adolescenten is een literatuurstudie naar functionele incontinentie en de behandeling daarvan, vanuit urologisch, kindergeneeskundig en urotherapeutisch perspectief. Incontinentie overdag komt voor bij ongeveer 8% van de 7-jarigen en veel van deze kinderen worden verwezen naar de kinderarts. Genetische, demografische, omgevings-, gedragsmatige en lichamelijke factoren kunnen een risico zijn voor het ontwikkelen van functionele incontinentie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen problemen met blaasopslag en blaaslediging. Gebaseerd op dit onderscheid is er een verdeling in verschillende subtypen van incontinentie: overactieve blaas, dysfunctional voiding, onderactieve blaas, uitstelgedrag, stress-incontinentie, giechel-incontinentie en bedplassen. De behandeling van functionele incontinentie is multidisciplinair en vaak complex vanwege de onderlinge verwevenheid van de oorzaken. Om functionele incontinentie succesvol te kunnen behandelen is een adequate diagnose noodzakelijk. Diagnostische instrumenten zijn de medische anamnese, plasdagboek, vragenlijsten, uroflowmetrie (registratie van de plasstraal) en echografie van nieren, blaas, endeldarm en bekkenbodem. Urotherapie is de eerstelijnsbehandeling voor alle vormen van functionele incontinentie. Het bestaat uit uitleg van normale en abnormale werking van de urinewegen, instructies, demystificatie, gedragsverandering, leefstijladvies over vochtgebruik, registratie van plasfrequentie, plasvolumes, natte incidenten en ondersteuning van kind en ouders. Bijkomende problemen zoals obstipatie, urineweginfecties en gedragsproblemen moeten vooraf of tijdens de urotherapie behandeld worden. Bij sommige bijkomende zaken zoals obstipatie en bij ernstige klachten van een kramperige blaas kan medicatie noodzakelijk zijn. Urotherapie is vaak effectief. Als kinderen met urotherapie niet continent worden kan meer uitgebreide diagnostiek, specifieke urotherapie, extra medicatie en soms chirurgie nodig zijn.

In Deel ii, Resultaten van specifieke urotherapie evalueren we de uitkomsten van klinische urotherapie voor kinderen met een overactieve blaas. Hoofdstuk 3: Centrale inhibitietraining voor therapieresistente kinderen met een overactieve blaas, uitkomsten van klinische urotherapie gaat over kinderen met een overactieve blaas (OAB). Dit is een subtype van incontinentie met als hoofdkenmerk symptomen van onbeheersbare plasdrang en eventueel in combinatie met een hoge plasfrequentie en/of bedplassen. Ongeveer 20% van de kinderen met OAB zijn therapieresistent voor urotherapie. Voor deze kinderen hebben we in ons ziekenhuis een klinische training ontwikkeld op basis van cognitieve gedragstherapie en biofeedback. Een essentieel onderdeel van deze training is het leren onderdrukken van signalen van aandrang van een overactieve blaas. Dit noemen we centrale inhibitietraining. We onderzochten de effectiviteit van de klinische training bij 70 kinderen met therapieresistente OAB. Uitkomsten werden gemeten volgens International Children’s Continence Society (ICCS) criteria. Zes maanden na het afsluiten van de training was 74,3% van de kinderen genezen of waren de klachten van OAB verbeterd. Twee jaar na de behandeling bleek dat bij 70,5% van de kinderen de klachten waren verdwenen of verbeterd. De leeftijd van het kind bleek de uitkomst van de training mede te voorspellen, hoe ouder het kind, hoe beter de uitkomst.

In Deel iii, een kritische evaluatie van innovaties in urotherapie bespreken we de huidige praktijk en innovaties binnen de urotherapie. In Hoofdstuk 4: Bekkenbodemtraining voor kinderen met functionele LUtD: verbetert het uitkomsten? Vergelijken we specifieke klinische urotherapie met en zonder bekkenbodemtraining met anale ballon biofeedback (BABE). We includeerden 52 kinderen met functionele incontinentie en een onvermogen om op commando hun bekkenbodem te sturen/aan te spannen. Eén groep bestond uit 25 kinderen en kreeg BABE voor start van de klinische urotherapie. De andere groep kreeg BABE na klinische urotherapie en bestond uit 27 kinderen. Het toevoegen van BABE had geen significant effect op de uitkomsten van specifieke klinische urotherapie, gemeten volgens ICCS criteria. BABE had wel effect op de bekkenbodem, bij 58% van de kinderen verbeterde de aansturing. Dit suggereert dat het trainen van de bekkenbodem in combinatie met specifieke urotherapie geen aanvullend effect heeft op het bereiken van continentie. Omdat we alleen naar BABE hebben gekeken, kunnen de resultaten van deze studie niet naar andere vormen van bekkenbodemtraining in de behandeling van incontinente kinderen worden gegeneraliseerd. Omdat BABE een invasieve behandeling is, ontmoedigen we het gebruik van BABE in de behandeling van incontinentie.

Een potentieel nieuw hulpmiddel voor de urotherapie is beschreven in Hoofdstuk 5: De SenS-U: klinische evaluatie van een blaassensor – een pilotstudie. Tijdens klinische urotherapie werd bij normaal actieve kinderen de bruikbaarheid van de SENS-U onderzocht. De SENS-U is een draagbare echografische sensor, die continu de vulling van de blaas meet en een signaal geeft als de blaas vol is en het kind naar het toilet moet. Er kan vooraf een persoonlijk niveau van blaasvulling worden ingesteld (bijvoorbeeld een bijna volle blaas, 90%) waarop de SENS-U een signaal geeft. Aan deze pilot deden 15 kinderen ieder één dag mee en werden in totaal 41 signalen gegeven door de SENS-U. De signalen werden soms niet gegeven omdat kinderen naar het toilet gingen voordat het ingestelde niveau van blaasvulling was bereikt. Kinderen reageerden vrijwel altijd adequaat op de signalen van de SENS-U, op één keer na toen een kind was afgeleid. De SENS-U gaf bij een blaasvulling met een mediaan van 92,2% een signaal. De conclusie is dat de SENS-U in staat is om bij actieve kinderen de stand van zaken van de blaasvulling vast te leggen.

De bijdrage van apps aan therapietrouw in urotherapie wordt onderzocht in Hoofdstuk 6: verhoogt een serious game de intrinsieke motivatie van kinderen die urotherapie krijgen? in dit hoofdstuk onderzoeken we of een blaastraining-app de intrinsieke motivatie van kinderen verhoogt om urotherapie vol te houden. Intrinsieke motivatie en therapietrouw zijn beide essentieel voor een succesvolle uitkomst. Een serious game kan helpen om de blaastraining aantrekkelijker en belonend te maken. Aan deze studie deden 50 therapieresistente kinderen mee. De kinderen konden zelf kiezen tussen specifieke klinische urotherapie met of zonder ondersteuning van de serious game. Er is geen verschil in intrinsieke motivatie gemeten tussen kinderen die met of zonder serious game werden getraind. Uit de motivatievragenlijst bleek dat alle kinderen een hoge motivatie hadden om te trainen. De trainingsresultaten waren gelijk in beide groepen, bij 80% van de kinderen waren de klachten verdwenen of verbeterd (volgens ICCS criteria) en verbeterde de kwaliteit van leven. De meeste kinderen vonden het aantrekkelijk om met de serious game te trainen. Ze gaven aan dat bepaalde onderdelen van de game verbeterd zouden kunnen worden om de motivatie te verhogen. Hoewel aantrekkelijk in opzet bleek de serious game in zijn huidige staat geen toegevoade waarde te hebben voor de positieve uitkomst van urotherapie.

In Hoofdstuk 7: algemene discussie bespreken we de veelheid van mogelijke oorzaken van incontinentie voor urine en het belang van een multidisciplinaire benadering. Verschillende aspecten van urotherapie zoals bekkenbodemtraining, biofeedback en technische hulpmiddelen passeren de revue. We kunnen concluderen dat specifieke urotherapie een succesvolle behandelmethode voor kinderen met functionele incontinentie is. Het omvat alle aspecten van incontinentie, vereist specialistische kennis en draagt bij aan de best mogelijke klinische uitkomst. Urotherapie wordt steeds meer gezien als de gouden standaard in de behandeling van functionele incontinentie. Toch is urotherapie nog steeds geen gestandaardiseerde behandeling. Het ultieme doel is om urotherapie te ontwikkelen tot een zelfstandige evidence-based specialisatie, binnen de multidisciplinaire behandeling van incontinentie.