Wout Van Den Broek

Coronaire hartziekten vormen een grote uitdaging voor de volksgezondheid. Jaarlijks worden in Nederland ruim 60.000 patiënten opgenomen met een hartinfarct, ook wel bekend als een acuut coronair syndroom (ACS). Hiervan ondergaan circa 40.000 patiënten een percutane coronaire interventie (PCI). De standaardbehandeling bestaat uit duale antiplaatjestherapie (DAPT) met aspirine en een P2Y12-remmer. Binnen de huidige richtlijnen wordt voor patiënten met ACS die een PCI ondergaan DAPT met aspirine en een krachtige P2Y12-remmer (ticagrelor of prasugrel) aanbevolen. Deze uniforme benadering houdt echter onvoldoende rekening met individuele verschillen, zoals genetisch profiel, comorbiditeit, procedurele kenmerken en het bloedingsrisico. Toenemend bewijs wijst erop dat een meer gepersonaliseerde aanpak van antitrombotische therapie kan leiden tot betere klinische uitkomsten door ischemische bescherming en bloedingsrisico beter in balans te brengen.

Dit proefschrift richt zich op het optimaliseren van antitrombotische strategieën via een drieluik: (deel 1) het onderbouwen van de noodzaak voor gepersonaliseerde therapie en het samenvatten van huidige strategieën, (deel 2) het onderzoeken van de klinische impact van genetische variaties op cardiovasculaire uitkomsten en behandelingseffect, en (deel 3) het bestuderen van de implementatie in de praktijk, de effectiviteit en de kostenefficiëntie van een genotype-geleide de-escalatiestrategie bij patiënten met ACS.

Deel I geeft een overzicht van de huidige stand van zaken rond gepersonaliseerde antiplaatjestherapie. Hoofdstuk 2 beschrijft de voor- en nadelen van genotype-geleide strategieën en methoden die de interindividuele variatie in behandelrespons in kaart brengen. Hoofdstuk 3 biedt een gedetailleerd overzicht van genotype-geleide antiplaatjes therapie, met de nadruk op CYP2C19-polymorfismen. Hoofdstuk 4 bespreekt de toepassing hiervan bij ouderen met ACS.

Deel II presenteert studies naar het effect van verschillende genetische polymorfismen op klinische uitkomsten. In Hoofdstuk 5 wordt de relevantie van CYP2C9-polymorfismen bij clopidogrelgebruikers onderzocht. Hoofdstuk 6 onderzoekt het effect van CYP3A4 en CYP3A5 op uitkomsten bij ticagrelorgebruikers. Hoofdstuk 7 biedt een meta-analyse naar de effectiviteit van de-escalatie van DAPT. Hoofdstuk 8 vergelijkt CYP2C19-geleide therapie met de gebruikelijke behandeling. Hoofdstuk 9 onderzoekt patiënten die worden behandeld met directe orale anticoagulantia (DOAC) en een verhoogd risico hebben volgens de ABCD-GENE score.

Deel III richt zich op de implementatie en kostenefficiëntie. In Hoofdstuk 10 wordt de praktische haalbaarheid van CYP2C19-geleide de-escalatie onderzocht. Hoofdstuk 11 vergelijkt de klinische uitkomsten hiervan met standaard DAPT in de FORCE-ACS-registratie. Hoofdstuk 12 richt zich op de kostenefficiëntie van deze strategie vanuit het Nederlandse zorgsysteem. Tot slot presenteert Hoofdstuk 13 de resultaten van een grootschalige, prospectieve implementatiestudie naar de veiligheid en effectiviteit van routinematige CYP2C19-gestuurde therapie. De gegevens leveren overtuigend bewijs dat een gepersonaliseerde antiplaatjes therapie veilig en effectief kan worden toegepast in de dagelijkse zorg voor patiënten met ACS.