Dite de Jong

HOOFDSTUK 1
Complexe buikwandbreuken vormen een groeiend probleem binnen de chirurgische praktijk, met vaak onderschatte gevolgen voor het dagelijks functioneren van patiënten. Naast fysieke klachten zoals pijn en bewegingsbeperking, ervaren patiënten een afname in kwaliteit van leven. Chirurgisch herstel is technisch uitdagend en gaat gepaard met aanzienlijke risico's, wat een nauwgezette indicatiestelling vereist.

Steeds vaker verschuift de focus naar patiëntgerichte zorg, waarin niet alleen de anatomie, maar ook psychologische factoren zoals angst, depressie, post-traumatische stress stoornis (PTSS) en het gevoel van controle worden meegenomen. Prehabilitatie speelt hierbij ook een cruciale rol, door patiënten voor een ingreep te optimaliseren. Zorgvuldige patiëntselectie binnen een multidisciplinair overleg op basis van medische, functionele, en psychosociale factoren krijgt steeds vaker een rol in de buikwandchirurgie.

Dit proefschrift beschrijft hoe een reeks klinische kwaliteitsverbeteringen is ingezet om de zorg rondom patiënten met complexe buikwandproblematiek te verbeteren, met nadruk op kwaliteit van leven, psychologische factoren, en intensieve samenwerking binnen een multidisciplinair team.

HOOFDSTUK 2
Kwaliteit van leven is een complex begrip dat in de context van de buikwandchirurgie vaak onderbelicht blijft. De beschikbare studies tonen aan dat open buikwandreconstructies meestal leiden tot een duidelijke verbetering van pijnklachten, lichamelijk functioneren en de algehele gezondheidstoestand. Toch zijn er grote verschillen in hoe kwaliteit van leven wordt gemeten, waardoor het lastig is om de resultaten over verschillende onderzoeken heen te vergelijken. Bovendien wordt de invloed van psychologische factoren, zoals angst of depressie, maar beperkt meegenomen. Deze lacune maakt het moeilijk om een volledig beeld te krijgen van wat patiënten echt ervaren en nodig hebben. Het benadrukt de noodzaak van toekomstig onderzoek dat gebruikmaakt van gestandaardiseerde en uitgebreide meetinstrumenten, die niet alleen lichamelijke maar ook mentale aspecten omvatten.

HOOFDSTUK 3
Mentale gezondheid speelt een cruciale rol in het herstelproces na een complexe buikwandoperatie. Angst, depressie en posttraumatische stress zijn relatief veelvoorkomende problemen die het herstel kunnen belemmeren en de ervaren kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Toch is psychologische begeleiding bij deze patiënten vaak onderbelicht. Het opnemen van systematische psychologische screening en gerichte prehabilitatie kan helpen om deze problemen vroegtijdig te herkennen en aan te pakken. Het vergroten van het gevoel van controle en het aanleren van coping strategieën kunnen de mentale weerbaarheid versterken en daarmee het herstel positief beïnvloeden. Dit pleidooi benadrukt dat een goede voorbereiding niet alleen fysiek, maar ook mentaal moet zijn om het beste resultaat te behalen.

HOOFDSTUK 4
Het is al lang bekend dat fysieke kwetsbaarheid het herstel na een operatie kan beïnvloeden, maar psychologische kwetsbaarheid wordt vaak onderschat. Uit onze PETTICOAT studie blijkt dat bijna driekwart van de patiënten die een complexe buikwandreconstructie ondergaan, psychologische risicofactoren vertoont zoals angst, depressie of een laag gevoel van controle over hun situatie. Deze studie vond dat 53% van de patiënten een verhoogde score had op de Hospital Anxiety and Depression (HAD)-schaal voor angst en/of depressie, wat aanzienlijk hoger is dan in de algemene populatie. Deze bevinding benadrukt dat het mentale welzijn van patiënten minstens zo belangrijk is als hun fysieke conditie. Door deze risico's tijdig te identificeren, kunnen behandelaren gerichte ondersteuning bieden en zo het herstelproces positief beïnvloeden. Uit de analyse kwam ook naar voren dat patiënten met één of meer psychologische risicofactoren tijdens hun ziekenhuisopname vaker langdurige pijnklachten ervaarden. Dit inzicht maakt duidelijk dat prehabilitatieprogramma's met aandacht voor geestelijke gezondheid onmisbaar zouden kunnen zijn bij deze patiëntengroep.

HOOFDSTUK 5
Multidisciplinaire teams brengen specialisten samen om het behandeltraject van patiënten met complexe buikwanddefecten nauwkeurig te plannen. Uit ervaring en onderzoek blijkt dat patiënten die via een multidisciplinair traject gaan én deelnemen aan een prehabilitatieprogramma, betere uitkomsten behalen. Het aantal complicaties neemt af, het herstel verloopt soepeler en minder patiënten moeten opnieuw worden geopereerd. In onze cohortstudie werden 418 patiënten besproken in een multidisciplinair team (MDO), waarna ze werden ingedeeld in drie risicogroepen: groen (geen risicofactoren), oranje (één of meerdere modificeerbare risicofactoren) en rood (te veel, of niet modificeerbare, risicofactoren). Van de oranje groep doorliep 55% een prehabilitatieprogramma, waarmee preoperatief belangrijke verschillen in bijvoorbeeld body mass index (BMI), gemiddelde bloedsuikerwaarde (HbA1c) en rookgedrag konden worden genormaliseerd, ten opzichte van de groene groep. Na de operaties waren de complicatiepercentages tussen deze beide groepen vergelijkbaar, wat suggereert dat prehabilitatie succesvol is in het ‘downstagen’ van patiënten en optimaliseren van hun kansen op een goed resultaat. De MDO-beoordeling blijft cruciaal om te bepalen welke patiënten baat hebben bij prehabilitatie, en hoe deze interventies het beste kunnen worden ingezet.

HOOFDSTUK 6
Naast het bepalen van de noodzaak tot prehabilitatie, kan het MDO een cruciale rol spelen in het inschatten van postoperatieve behoeften, zoals de noodzaak tot intensive care (IC) opname. Dit blijkt namelijk lang niet altijd noodzakelijk te zijn na complexe buikwandreconstructie. Door zorgvuldige inschatting kunnen beschikbare middelen efficiënt worden ingezet. In een studie werden 379 patiënten besproken in het MDO, waarvan uiteindelijk 232 patiënten werden geopereerd. De voorspelling van IC-behoefte bleek met een negatieve voorspellende waarde van 90% zeer betrouwbaar, wat betekent dat patiënten die niet als hoog risico werden ingeschat, ook zelden een IC-opname nodig hadden. In 15% van de gevallen werden perioperatief gemaakte plannen aangepast. Hoewel er een overschatting van de IC-behoefte was in 45% van de gevallen, en een onderschatting in 10%, toont dit aan dat het MDO een waardevol hulpmiddel is om patiënten goed te stratificeren op risico en de postoperatieve zorg beter te plannen. Hierdoor worden IC-capaciteit en zorgmiddelen op een verantwoorde manier ingezet, zonder onnodige overbelasting.

HOOFDSTUK 7
Niet alleen optimalisatie van modificeerbare patiëntrisicofactoren, maar ook de optimale conditie van de buikwand kan leiden tot verbeterde (postoperatieve) uitkomstmaten. Bij complexe buikwandbreuken is het soms nodig om de buikwandspieren te scheiden, een ingreep die bekend staat als component separatie (CST), om de breuk te kunnen sluiten. Deze techniek gaat echter gepaard met een hoger risico op complicaties en langere hersteltijden. Een relatief nieuwe benadering is het gebruik van Botulinum Toxine A (BTA) als prehabilitatie. Door 2-6 weken voor de operatie BTA te injecteren in de schuine buikwandspieren, ontspannen deze en wordt de spanning op de breuk kleiner. In een retrospectieve studie kregen 13 patiënten voorafgaand aan de operatie BTA geïnjecteerd. Deze groep werd vergeleken met 26 patiënten uit een historische controlegroep middels propensity matching. Er werd een significante verlenging van de schuine buikwandspieren gezien bij de patiënten die waren ‘geprehabiliteerd’ met BTA. Vergeleken met de historische controlegroep was dit gekoppeld aan een absolute risicoreductie van 27% op het toepassen van de componenten separatie techniek. Dit ondersteunt het idee dat BTA als prehabilitatie een waardevolle strategie kan zijn voor patiënten bij wie het sluiten van de fascie moeilijk is. Hierdoor kunnen minder invasieve operaties worden uitgevoerd met behoud van goede uitkomsten en mogelijk minder complicaties. Deze techniek biedt daarmee een veelbelovende aanvulling op het arsenaal in de complexe buikwandchirurgie.

HOOFDSTUK 8
Nieuwe technieken maken het mogelijk om complexe breuken te sluiten. Wanneer primair sluiten niet mogelijk is, blijft CST een belangrijk alternatief. In ons centrum werd een endoscopische CST (eCST) toegepast bij 36 patiënten, en werden de resultaten hiervan beschreven in een retrospectieve studie. Het aantal complicaties lag relatief laag, met 22% seroomvorming, 8% hematoomvorming, en 3% wonddehiscenties. Het recidiefpercentage bleef beperkt tot 8% over een gemiddelde follow-upduur van 24 maanden. Deze resultaten benadrukken het belang van maatwerk in de keuze voor reconstructieve technieken.

HOOFDSTUK 9
Een andere relatief nieuwe techniek is de transversus abdominis release (TAR), welke vooral voordelen biedt bij grote buikwanddefecten of hernia’s in de nabijheid van benige structuren, doordat het een betere overlap mogelijk maakt. In een gespecialiseerde kliniek werd onderzocht hoe de introductie van de TAR zich ontwikkelde in de tijd. Bij 69 geopereerde patiënten behaalde aanvankelijk slechts 35% een ‘textbook outcome’ (TO), een samengestelde maat voor optimaal herstel zonder complicaties, heropnames of langdurige opnames. Om het leereffect in kaart te brengen, werden de uitkomsten opgesplitst in drie cohorten van telkens 20 opeenvolgende ingrepen. Gedurende deze fasen nam het aantal patiënten met een TO geleidelijk toe, terwijl het aantal complicaties juist daalde. Met het vorderen van de leercurve nam het aantal klinisch relevante complicaties significant af, en verbeterden de totale behandeluitkomsten zichtbaar. Deze resultaten illustreren dat ook in niet-academische centra hoogwaardige zorg geleverd kan worden, mits de introductie van complexe technieken zorgvuldig en gefaseerd plaatsvindt, waarbij rekening gehouden moet worden met een leercurve.

HOOFDSTUK 10
Perineale hernia’s, ontstaan na abdominoperineale resecties (APR), vormen een aparte groep binnen de herniachirurgie. Ze kunnen lastig te behandelen zijn en kennen een relatief hoog risico op terugkeer na operatie. In een multicenter studie werd aangetoond dat het combineren van mesh met weefselflappen leidt tot een significant lager recidiefpercentage (14%) in vergelijking met alleen mesh gebruik (42%). Deze bevinding benadrukken het belang van de gecombineerde reconstructieve benaderingen bij complexe anatomieën.

HOOFDSTUK 11
Ook externe factoren zoals beschikbaarheid van OK-capaciteit blijken invloedrijk op behandeluitkomsten. Zo leidde de COVID-19 pandemie tot een daling van het aantal electieve herniaoperaties met 15%, mede door verminderde beschikbaarheid van operatiekamers, IC-capaciteit en zorgpersoneel. Opvallend was dat het aantal spoedindicaties in dezelfde periode juist toenam met 0,8%. Hoewel de operatieve volumes na de pandemie herstelden, bleef het aandeel spoedingrepen verhoogd. Deze trend wijst op de risico’s van uitgestelde zorg en benadrukt hoe cruciaal het is om in crisistijd niet alleen de acute, maar ook de planbare zorg strategisch te blijven organiseren. Het illustreert dat chirurgische uitkomsten niet alleen afhankelijk zijn van technische expertise, maar ook van systeemfactoren buiten het operatiecomplex.