Stefanie Hofstede

In de gezondheidszorg worden vele beslissingen genomen. Eén van deze beslissingen voor diverse niet-acute aandoeningen van het bewegingsapparaat is de keuze om conservatief of chirurgisch te behandelen. Bij deze aandoeningen wordt eerst geprobeerd om met conservatieve behandelingen de symptomen te verminderen en wordt overgegaan tot een chirurgische ingreep wanneer een patiënt onvoldoende baat heeft bij conservatieve behandelingen. Heup en knieartrose en lage rughernia zijn voorbeelden van dergelijke niet-acute aandoeningen waar de beslissing voor conservatieve of chirurgische behandeling complex is.

Het doel van dit proefschrift is om bij te dragen aan optimaal gebruik van conservatieve en chirurgische behandelingen bij patiënten met artrose van de heup of knie en patiënten met een lage rughernia te optimaliseren. Richtlijnen zijn hierbij belangrijk, omdat ze gebaseerd zijn op de best beschikbare wetenschappelijke literatuur, maar toch worden ze niet altijd nageleefd door zorgverleners. Wanneer de richtlijnen aangeven bij welke patiënten en wanneer conservatief en wanneer chirurgisch moet worden behandeld, kan er worden gekeken hoe implementatie van deze richtlijnen gefaciliteerd kan worden. Inzicht in de belemmerende en bevorderende factoren is hierbij essentieel om een effectieve implementatiestrategie te ontwikkelen. Deel 1 van dit proefschrift richt zich daarom op het uitbreiden van kennis over deze belemmerende en bevorderende factoren.

De optimalisatie van zorg kan echter niet altijd bereikt worden door de implementatie van richtlijnen. Richtlijnen voor de behandeling van heup- en knieartrose zijn bijvoorbeeld niet specifiek over wanneer een patiënt een totale heup- of knieprothese moet krijgen. Dit komt deels omdat er een gebrek aan kennis is over wat de optimale timing van een operatie is. Wanneer deze kennis ontbreekt, moet er meer kennis worden verworven om goede aanbevelingen te kunnen doen en daarmee de zorg te optimaliseren. Daarom wordt in deel 2 van dit proefschrift meer kennis verworven over criteria en determinanten die nodig zijn om de chirurgische zorg te optimaliseren. Specifieke vragen zijn: wat zijn de beschikbare wetenschappelijk onderbouwde indicaties voor een operatie en welke determinanten bepalen de uitkomst na een operatie? En in welke mate beïnvloedt het type gewrichtsprothese de uitkomst?

Deel 1 Implementatie van wetenschappelijke richtlijnen
Het eerste deel 1 van dit proefschrift richt zich op implementatiestrategieën om het gebruik van aanbevelingen in richtlijnen voor de behandeling van heup- en knieartrose en de lage rughernia te verbeteren. Richtlijnen voor heup- en knieartrose adviseren om eerst te starten met (een combinatie van) conservatieve therapieën en pas te opereren als een patiënt onvoldoende baat heeft bij deze behandelingen. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 worden de stappen beschreven die nodig zijn om een implementatiestrategie te ontwikkelen om het gebruik van conservatieve therapie te verbeteren.

2 beschrijft de studie opzet met de twee stappen die moeten worden genomen om een dergelijke implementatiestrategie te ontwikkelen. Als eerste is onderzocht in welke mate conservatieve therapieën op dit moment worden gebruikt. Een online vragenlijst werd ingevuld door 172 orthopedisch chirurgen en 174 patiënten die niet langer dan 12 maanden geleden een heup- of knieprothese hadden gehad of binnen 3 maanden geopereerd zouden worden. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van deze eerste stap beschreven. Uit het vragenlijstonderzoek bleek dat de meeste conservatieve behandelingen (voorlichting over artrose/ behandelopties, leefstijladvies, diëtist, fysiotherapie, paracetamol, NSAIDs en glucocorticoïd injecties) als aparte behandelingen regelmatig werden gebruikt, maar dat weinig patiënten met heup- of knieartrose (6%) alle aanbevolen behandelingen kregen. Dieetadvies bij patiënten met overgewicht werd het minst gebruikt.

De tweede stap bestaat uit een analyse van belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van verschillende conservatieve therapieën, voordat een heup of knie vervangende operatie wordt uitgevoerd. De resultaten van deze stap zijn beschreven in hoofdstuk 4. Om mogelijke belemmerende en bevorderende factoren te identificeren zijn 10 semigestructureerde interviews afgenomen bij 10 orthopedisch chirurgen en bij 5 patiënten die niet langer dan 12 maanden geleden een heup- of knieprothese hebben gekregen. Alle genoemde belemmerende en bevorderende factoren genoemd in deze interviews zijn gebruikt om twee vragenlijsten te ontwikkelen. De vragenlijsten zijn ingevuld door 172 orthopedisch chirurgen en 174 artrosepatiënten. Hieruit bleek dat de meeste belemmerende en bevorderende factoren onder patiënten waren geassocieerd met het gebruik van fysiotherapie, leefstijladvies en dieetadvies. Voorbeelden hiervan zijn “mensen in mijn omgeving hadden goede ervaringen met operatie” en “advies van mijn omgeving om te blijven bewegen”. Onder orthopedisch chirurgen waren de meeste belemmerende en bevorderende factoren geassocieerd met het voorschrijven van paracetamol, dieet en fysiotherapie. Voorbeelden zijn “gebrek aan kennis over de richtlijn, “afspraken/ overleg met de eerste lijn” en “korte lijnen met een diëtist”. Daarnaast was geloof in de werking van de behandeling geassocieerd met toename in het voorschrijven van deze behandeling.

De richtlijnen voor lage rughernia adviseren dat de betrokken zorgverleners samen met de patiënt besluiten welke behandeling het beste bij de patiënt past, oftewel om gedeelde besluitvorming toe te passen. Dit is gebaseerd op onderzoek dat heeft uitgewezen dat de uitkomsten van conservatieve en chirurgische behandeling bij patiënten met een lage rughernia na 1 jaar nagenoeg gelijk zijn. Toch zijn er aanwijzingen dat gedeelde besluitvorming nog niet veel wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. Hoofdstuk 5 beschrijft de stappen die moeten worden genomen om een strategie te ontwikkelen voor de implementatie van gedeelde besluitvorming. Hoofdstuk 6 beschrijft de eerste stap, namelijk de exploratie van belemmerende en bevorderende factoren. Hiervoor werden 40 semigestructureerde interviews onder betrokken zorgverleners (huisartsen, fysiotherapeuten, neurologen, neurochirurgen, orthopedisch chirurgen) gehouden en drie focusgroepen met patiënten. Uit de interviews en focusgroepen bleek dat patiënten en zorgverleners meer belemmerende dan bevorderende factoren ervoeren. Zorgverleners ervoeren de meeste hinder op het gebied van organisatie van zorg en zagen de belangrijke bevorderende factoren bij kennis, attitude en ervaring van de individuele zorgverlener. Patiënten zagen de meeste bevorderende en belemmerende factoren bij de kennis, attitude en ervaring van de individuele zorgverlener. Een aantal geïdentificeerde belemmerende en bevorderende factoren kwam overeen met de bestaande literatuur (bijv. gebrek aan tijd, motivatie), maar er werden ook nieuwe factoren genoemd door zowel patiënten als zorgverleners. Veel van deze factoren waren gerelateerd aan de multidisciplinaire setting, zoals gebrek aan zichtbaarheid in de zorg, gebrek aan vertrouwen in zorgverleners van andere disciplines en gebrek aan communicatie tussen disciplines.

Vervolgens werden de geïdentificeerde belemmerende en bevorderende factoren gerangschikt in hoofdstuk 7 met behulp van Maximum Difference Scaling om vast te stellen welke factoren nu het meest belangrijk zijn voor het gebruik van gedeelde besluitvorming volgens de betrokken zorgverleners en patiënten. Zorgverleners vonden de volgende belemmerende en bevorderende factoren het belangrijkste voor het gebruik van gedeelde besluitvorming: kwaliteit van de patiënt-zorgverlener relatie, belang dat de patiënt snel herstelt en kennis over behandelopties. Patiënten vonden de volgende belemmerende en bevorderende factoren het belangrijkste: juiste diagnose door de zorgverlener, voorlichting over de voor- en nadelen van behandelingen en uitleg van de zorgverlener over het te doorlopen zorgtraject. Zorgverleners en patiënten ervoeren dus kennis, voorlichting en een goede relatie als de meest belangrijke voorwaarden voor het toepassen van gedeelde besluitvorming.

Deel 2 Het optimaliseren van chirurgische zorg bij heup- en knieartrose
Bij patiënten met heup- of knieartrose is het onduidelijk wat de beste timing voor een totale heup-(THP) en knieprothese (TKP) is. Het is dan dus zaak om meer kennis te verwerven, zodat aanbevelingen in richtlijnen kunnen worden opgesteld om daarmee de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Deel 2 van dit proefschrift richt zich daarom op criteria en determinanten die de uitkomst na een operatie bepalen. In hoofdstuk 8 wordt gekeken naar de beschikbaarheid van wetenschappelijk onderbouwde indicatiecriteria voor totale heup- en knie prothese (THP/TKP) in 6 richtlijnen en 18 artikelen. De kwaliteit van de richtlijnen verschilde. In de geïncludeerde richtlijnen en artikelen, werd in 4 studies gesteld dat er geen wetenschappelijk onderbouwde indicatiecriteria waren. In de andere studies werden 12 THP, 10 TKP en 2 THP/TKP indicatiesets gevonden. De indicatiecriteria bij TKP en THP hadden betrekking op de volgende domeinen: pijn (in respectievelijk 10 en 11 sets), functieverlies (7 en 12 sets), radiologische afwijkingen (9 en 10 sets), falende conservatieve therapie (4 en 8 sets) en overige indicaties (7 en 6 sets). Specifieke afkapwaardes of ranges als indicatie voor een operatie werden vaak niet genoemd en het bewijs was van lage kwaliteit.

In hoofdstuk 9 is door middel van een systematische literatuurstudie gekeken welke preoperatieve factoren de uitkomst na een THP voorspellen, om te kijken wanneer een operatie het meest effectief is. Hierbij is gezocht in databases en trial registers naar prospectieve studies onder patiënten met heupartrose die een THP hadden ondergaan. Studies waarbij preoperatieve voorspellers gemeten waren met een follow-up van tenminste 1 jaar na de operatie werden geïncludeerd. Vijfendertig studies met in totaal 138,039 patiënten die hieraan voldeden werden geïncludeerd. Gemiddeld genomen was de kwaliteit van de gevonden studies laag. Studies waren heterogeen in de preoperatieve factoren die werden bestudeerd en effecten verschilden van richting. Preoperatieve functie (13 studies) en radiologische ernst van artrose (6 studies) waren de voorspellende factoren met de meest consistente bevindingen. Slechtere preoperatieve functie en de meest ernstige radiologische ernst van artrose waren geassocieerd met een grotere mate van postoperatieve verbetering, maar deze patiënten bereikten uiteindelijk niet hetzelfde postoperatieve niveau als patiënten met een betere preoperatieve functie of een minder ernstige radiologische ernst van artrose. Ten aanzien van leeftijd, geslacht en pijn verschilden de resultaten van de studies. Enkele studies (n=5) vonden dat patiënten met een hogere Body Mass Index (BMI) slechtere uitkomsten hadden. Echter, zij concludeerden dat ondanks dit verschil, patiënten toch aanzienlijk verbeterden ongeacht hun BMI.

Wanneer de bestaande studies van slechte kwaliteit zijn, is meer onderzoek nodig van betere kwaliteit. Daarom zijn in hoofdstuk 10 individuele patiënt data van 19 bestaande prospectieve cohorten in Nederland met een follow-up van minstens 1 jaar samengevoegd om vast te stellen welke preoperatieve variabelen uitkomsten na een THP of TKP voorspellen. Deze cohorten bevatten samen 1783 patiënten met een TKP en 2400 patiënten met een THP. Uit de resultaten bleek dat patiënten met een betere preoperatieve kwaliteit van leven of functie ook een betere postoperatieve kwaliteit van leven en functie hadden en dat patiënten met minder preoperatieve pijn ook minder postoperatieve pijn hadden. Verder bleek dat vrouwen en patiënten met een hogere BMI meer pijn en minder verbetering hadden na zowel een THP als een TKP. Een hogere leeftijd en een hogere BMI waren geassocieerd met een lagere postoperatieve kwaliteit van leven en functie en meer pijn na een THP.

Een andere factor die uitkomsten na een knievervangende operatie kan bepalen is het type prothese dat gebruikt wordt. In hoofdstuk 11 worden daarom twee knieprotheses (mobile en fixed bearing) met elkaar vergeleken in een meta-analyse. Dit is gedaan door bestaande gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep (RCT’s) te selecteren die mobile en fixed bearing protheses met elkaar vergeleken bij kruisbandsparende TKP’s onder patiënten met artrose of reumatoïde artritis. Deze studies werden geselecteerd als ze functionele of klinische uitkomsten hadden gemeten bij een follow-up van ten minste zes maanden. Uit de meta-analyse bleek dat mobile en fixed bearing protheses gelijke uitkomsten hebben met betrekking tot postoperatieve pijn, klinische en functionele scores, kwaliteit van leven, revisies, mortaliteit, her operaties en ernstige complicaties. Het wetenschappelijke bewijs hiervoor was van gemiddelde tot lage kwaliteit.

Algemene discussie
Het doel van dit proefschrift was om kennis op het gebied van implementatie te vergroten door te onderzoeken hoe de zorg aan bij patiënten met heup- of knieartrose of een lage rughernia geoptimaliseerd kan worden. In het eerste deel hebben is gezocht naar implementatiestrategieën om het gebruik heup- en knieartrose en lage rughernia richtlijnen te bevorderen. Uit de onderzoeken beschreven in het eerste deel van het proefschrift lijken er een aantal algemene domeinen van belang te zijn bij de implementatie van wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen in richtlijnen in een multidisciplinaire setting. Deze domeinen betreffen de kennis, attitude van zorgverleners en de organisatie van zorg. Toekomstige implementatiestudies zouden dus kunnen beginnen met deze onderwerpen, als het niet haalbaar is om een probleem analyse uit te voeren naar specifieke belemmerende en bevorderende factoren. Naast deze algemene belemmerende en bevorderende factoren werden er ook belemmerende en bevorderende factoren gevonden die specifiek waren voor beide aandoeningen. Dit toont aan dat bij de implementatie van richtlijnen voor elke verschillende aandoening idealiter toch een aparte probleem analyse nodig is om de implementatie te richten op alle belemmerende en bevorderende factoren. Dit zal waarschijnlijk resulteren in een verbeterde implementatie van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen.

Het tweede deel van dit proefschrift richtte zich op vragen gerelateerd aan de optimale timing van een THP/TKP bei patiënten met heup- of knieartrose. Bestaande wetenschappelijke literatuur over de optimale timing is op dit moment nog onvoldoende om aanbevelingen op te baseren. De gepoolde analyse van bestaande prospectieve studies in Nederland liet zien dat de preoperatieve status van patiënten voor een totale heup- of knieprothese de meest belangrijke factor is bij het voorspellen van de postoperatieve uitkomst. Oftewel patiënten met een betere preoperatieve kwaliteit van leven of functie en minder pijn hadden ook een betere postoperatieve kwaliteit van leven, functie en minder pijn. Dit betekent niet direct dat patiënten die eerder een gewricht vervangende operatie ondergaan ook betere uitkomsten hebben. Om hier meer inzicht in te krijgen is het nodig om te onderzoeken of bijvoorbeeld functie slechter wordt met de tijd en of een verslechtering in functie wordt gevolgd door een verdere verslechtering, of dat het ook weer kan verbeteren en dus het ziekteverloop random fluctueert over de tijd. Om hier antwoord op te krijgen is meer kennis nodig over het ziekteverloop van artrose in verschillende subgroepen van patiënten. Verder is het belangrijk om te onderzoeken of de resultaten die met een gewricht vervangende operatie worden bereikt, ook kunnen worden bereikt met conservatieve behandelingen. Toekomstig onderzoek zal zich hierop moeten richten om de kwaliteit van zorg nog verder te verbeteren.