Valeria Paradies

Deel I: Procedurele en farmacologische optimalisatie bij ACS-patiënten

Dit deel behandelt belangrijke vooruitgangen in de behandeling van acuut coronair syndroom (ACS), met bijzondere aandacht voor patiënten met multivaatlijden (MVD). De introductie van nieuwe generatie drug-eluting stents (DES), gekenmerkt door dunnere struts, bioresorbeerbare polymeren en verbeterde endothelialisatie, heeft trombotische complicaties aanzienlijk verminderd. 1 Deze technologische innovaties hebben tevens de mogelijkheid geopend om de duur van duale plaatjesremming (DAPT) veilig te verkorten bij geselecteerde patiëntengroepen.

Hoewel verkorte DAPT-strategieën uitgebreid zijn onderzocht bij patiënten met chronisch coronair syndroom (CCS), blijkt de toepassing bij ACS-patiënten uitdagender vanwege het verhoogde risico op recidiverende ischemische events. 2 Desondanks hebben recente gerandomiseerde studies verkorte DAPT-schema’s onderzocht—vaak met vroege stopzetting van aspirine gevolgd door P2Y12-remmer monotherapie—met bemoedigende resultaten. 3,4 Deze studies omvatten onder andere patiënten met een hoog bloedingsrisico, niet-geselecteerde ACS-populaties en Aziatische cohorten. 3-7 Tot op heden heeft echter geen enkele gerandomiseerde studie specifiek vroege aspirinestop onderzocht bij patiënten met een acuut myocardinfarct (MI) die complete revascularisatie ondergaan volgens richtlijnen en met gebruik van moderne DES.

De grootschalige multicenter TARGET FIRST-studie (n=2246) leverde belangrijke inzichten door aan te tonen dat vroege overgang naar P2Y12-remmer monotherapie niet inferieur was aan voortgezette DAPT voor het voorkomen van netto nadelige klinische en cerebrale events (NACCE). Opvallend was een relatieve reductie van 54% in bloedingen (BARC type 2, 3 of 5), wat het potentiële veiligheidsvoordeel onderstreept. 8

Voortbouwend op deze bevindingen is de COMPARE STEMI ONE-studie ontworpen, specifiek gericht op patiënten met ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Deze gerandomiseerde studie onderzoekt een combinatie van verkorte DAPT met prasugrel monotherapie, samen met OCT-geleide revascularisatie van niet-culprit laesies bij patiënten met multivaatlijden. Deze gecombineerde aanpak beoogt te evalueren of procedurele optimalisatie met intracoronaire beeldvorming en gepersonaliseerde antitrombotische therapie zowel ischemische als bloedingsuitkomsten kan verbeteren. 9

Hoewel intracoronaire beeldvorming—met name IVUS en OCT—in het optimaliseren van PCI goed is onderbouwd, blijft de waarde voor het identificeren van kwetsbare plaques die preventieve PCI rechtvaardigen onderwerp van onderzoek. 10-12 Beeldvorming kan extra inzicht bieden in plaquemorfologie en kenmerken geassocieerd met trombogene potentie. 13,14 De klinische relevantie hiervan blijft echter onzeker, aangezien dergelijke plaques jarenlang stabiel kunnen blijven zonder events te veroorzaken. Verdere studies zijn nodig om bepalen welke niet-culprit laesies baat hebben bij preventieve interventie.

Een belangrijke en vaak onderbelichte dimensie binnen ACS is het verschil tussen mannen en vrouwen in presentatie, therapierespons en uitkomsten. 15 Er bestaan nog aanzienlijke kennishiaten over hoe biologisch geslacht trombotisch en bloedingsrisico beïnvloedt, evenals de farmacologische respons op antitrombotische therapieën. Er is daarom dringend behoefte aan geslachtsspecifieke aanbevelingen. Recente EAPCI-consensusdocumenten benadrukken het belang van gepersonaliseerde antitrombotische therapie bij vrouwen en het aanpakken van systemische barrières voor inclusie van vrouwen in klinische studies. 16,17

Samengevat ondersteunen de studies in dit deel een meer geïndividualiseerde benadering van ACS, waarbij procedurele precisie, beeldvorming en patiëntkarakteristieken—zoals bloedingsrisico, geslacht en plaquemorfologie—worden geïntegreerd om veiligheid en effectiviteit te optimaliseren.

Deel II: Technologische vooruitgang en beeldvorming bij complexe PCI

Recente ontwikkelingen in stenttechnologie, met name nieuwe generatie DES met dunnere struts en bioresorbeerbare polymeren, hebben geleid tot significante verbeteringen in PCI-uitkomsten. 18,19 Deze innovaties verminderen stromingsverstoring, vaatwandontsteking en bevorderen snellere endothelialisatie, wat resulteert in een lager tromboserisico. 20 Hierdoor zijn dunne en ultradunne strut DES bijzonder aantrekkelijk bij patiënten met een hoog bloedingsrisico (HBR), waar verkorting van DAPT essentieel is.

De COMPARE 60/80 HBR-studie levert belangrijk bewijs: de ultradunne Supraflex Cruz-stent bleek niet inferieur aan de Ultimaster Tansei-stent voor klinische eindpunten (NACE) na 12 maanden bij HBR-patiënten met verkorte DAPT. 21,22 Dit ondersteunt het belang van stentkeuze binnen gepersonaliseerde therapie.

Tegelijkertijd is intracoronaire beeldvorming een hoeksteen geworden van moderne PCI, vooral bij complexe anatomie. De nieuwste ESC-richtlijnen geven een klasse I aanbeveling voor beeldvorming-geleide PCI bij complexe laesies. 23 Verkalkte laesies vormen hierbij een grote uitdaging vanwege verminderde deliverability en stentexpansie, wat geassocieerd is met slechtere uitkomsten. Calcificatie draagt bij aan hogere restenose- en tromboserisico’s, vooral bij onderexpansie. 24,25 Strutdikte speelt hierin een belangrijke rol, maar vergelijkende data blijven beperkt. 26 Verdere studies zijn nodig om optimale strategieën te definiëren.

Bifurcatielaesies vormen een andere complexe categorie, vooral bij betrokkenheid van de linker hoofdstam. Hoewel de voorlopige stentstrategie vaak wordt toegepast, suggereren recente data dat een tweestentstrategie in sommige gevallen beter is. 27,28 Intracoronaire beeldvorming is essentieel voor planning, uitvoering en optimalisatie van deze procedures en verbetert zowel procedurele als lange-termijn uitkomsten. 29

Ten slotte blijft in-stent restenose (ISR) een belangrijke oorzaak van falen op lange termijn. 30 Waar dit vroeger vooral mechanisch was, speelt tegenwoordig neoatherosclerose een grotere rol. Drug-coated balloons (DCB) vormen een aantrekkelijk alternatief zonder extra metaalimplantatie en worden steeds vaker toegepast. 31 Niet alle DCB’s zijn echter gelijk, en verdere studies zijn nodig om verschillen tussen technologieën te verduidelijken en klinische relevantie aan te tonen. 30-32

Deel III: Nieuwe inzichten in coronaire fysiologie

Het laatste deel richt zich op patiënten met angina of ischemie zonder obstructief coronairlijden (ANOCA). Deze groep, die tot 25% van de patiënten omvat, blijft vaak symptomatisch met verminderde kwaliteit van leven en verhoogd cardiovasculair risico. 33

Een cruciale stap is het onderscheiden van coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) en vasomotorische stoornissen, aangezien deze verschillende behandelingen vereisen. Invasieve functietesten blijven de gouden standaard, maar worden beperkt toegepast. 34-36 Continue thermodilutie biedt een veelbelovend alternatief met betere reproduceerbaarheid en minder afhankelijkheid van de operator. 37

In onze studie onderzochten wij parameters zoals Qmax en Rμ,hyper om ANOCA-subtypes beter te karakteriseren en correlaties met traditionele methoden te evalueren. 38 Verdere studies moeten de klinische waarde hiervan bevestigen.

CMD wordt nog vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld. Consensusdocumenten pleiten voor een syndroom-specifieke aanpak en meer onderzoek naar gerichte therapieën. 39,40

Daarnaast speelt coronaire fysiologie een steeds grotere rol in PCI-planning. Nieuwe technieken maken een meer gepersonaliseerde benadering mogelijk en kunnen ischemie beter karakteriseren en behandelingen sturen. 41

Samengevat benadrukt dit deel het belang van uitbreiding van coronaire fysiologie naar diagnostiek, planning en evaluatie van PCI om uitkomsten te verbeteren.

Conclusies

In deze thesis tonen we aan dat technologische innovaties, intracoronaire beeldvorming en toegepaste coronaire fysiologie de behandeling van zowel obstructieve als niet-obstructieve coronairlijden transformeren. Gepersonaliseerde strategieën—gebaseerd op bloedingsrisico, anatomie en coronaire functie—zijn essentieel voor optimale uitkomsten.

De verdere integratie van technologie, beeldvorming en fysiologie zal cruciaal zijn voor meer gepersonaliseerde en effectieve coronaire interventies in de toekomst.