Renate Arntz

De incidentie van een beroerte op jonge leeftijd neemt toe over de jaren heen. Dit lijkt met name verklaard te worden door een toename van traditionele vasculaire risicofactoren, zoals roken en een hoge bloeddruk. Vooral op deze jongere leeftijd is het belangrijk om de lange termijn kennis over de jaren na de beroerte te vergroten, omdat deze mensen over het algemeen nog een heel leven voor zich hebben. Er is echter weinig bekend over de lange termijn complicaties bij patiënten die op jongere leeftijd een beroerte doormaken. In dit proefschrift wordt het lange termijn risico op epilepsie en het lange termijn risico op vasculaire ziekten na een beroerte op jonge leeftijd onderzocht.
De hoofdstukken in dit proefschrift zijn gebaseerd op het FUTURE-onderzoek. Dit is een prospectieve studie naar oorzaken en gevolgen van patiënten met een transient ischemic attack (TIA), herseninfarct of hersenbloeding op jongere leeftijd (18 – 50 jaar). Alle patiënten die hiervoor tussen 1980 en 2010 in het Radboudumc zijn geweest, zijn geïncludeerd. Een uitgebreid follow-up onderzoek vond plaats tussen 2010 en 2012 en tussen 2014 en 2015. De opzet van het FUTURE-onderzoek staat beschreven in hoofdstuk 2.

Post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd
In deel II is het risico op post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd beschreven en de relatie tussen post-stroke epilepsie en prognose. Hoofdstuk 3 beschrijft de incidentie van post-stroke epilepsie. Na 30 jaar was het cumulatieve risico op post-stroke epilepsie 14% en het cumulatieve risico op het optreden van herhaaldelijke insulten was 7%. Patiënten waarbij het eerste insult later dan 2 weken na de beroerte optrad, hadden vaker herhaaldelijke insulten dan patiënten waarbij het eerste insult binnen 2 weken na de beroerte optrad. Patiënten met een hersenbloeding of herseninfarct hadden een 4 keer hoger risico op het ontwikkelen van epilepsie dan patiënten met een TIA. Daarnaast was de ernst van de beroerte geassocieerd met het optreden van post-stroke epilepsie.
In hoofdstuk 4 hebben we de associatie tussen post-stroke epilepsie en algemeen functioneren onderzocht onder patiënten die nog in leven waren na een beroerte op jonge leeftijd. Patiënten met een herseninfarct die post-stroke epilepsie hadden ontwikkeld, functioneerden minder vaak zelfstandig dan patiënten die geen epilepsie hadden ontwikkeld. Zelfs 10 jaar na de beroerte functioneerde bijna 30% van de patiënten met post-stroke epilepsie niet zelfstandig tegenover 10% van de patiënten die geen epilepsie hadden ontwikkeld. Dit was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, ernst van de beroerte, follow-up duur en recidief beroertes. Voor patiënten met een TIA of hersenbloeding bestond deze associatie niet.
Hoofdstuk 5 beschrijft de associatie tussen post-stroke epilepsie en cognitief functioneren na een TIA of herseninfarct. Hiervoor zijn 7 verschillende cognitieve domeinen gemiddeld 10 jaar na de beroerte onderzocht. Patiënten met post-stroke epilepsie hadden een slechter algemeen cognitief functioneren dan patiënten zonder post-stroke epilepsie, onafhankelijk van leeftijd, opleidingsniveau, ernst van de beroerte en recidief beroertes. Met name de domeinen verwerkingssnelheid en werkgeheugen waren meer aangedaan bij deze patiënten. Daarnaast had 46% van de patiënten met post-stroke epilepsie een cognitieve stoornis ten opzichte van 25% van de patiënten zonder epilepsie. Er was geen verschil in cognitief functioneren tussen patiënten die antiepileptica gebruikten en patiënten die dit niet gebruikten. Echter, het stoppen en wisselen van epileptica gedurende de follow-up hebben we niet mee kunnen nemen in onze analyses.
In hoofdstuk 6 beschrijven we de associatie tussen post-stroke epilepsie en overlijden na een TIA of herseninfarct op jonge leeftijd. Patiënten met post-stroke epilepsie hadden een hoger cumulatief overlijdensrisico binnen 30 dagen na de beroerte dan patiënten zonder epilepsie (27% en 2% respectievelijk), onafhankelijk van leeftijd, geslacht en ernst van de beroerte. Na 20 jaar was het cumulatief risico op overlijden 57% voor patiënten met post-stroke epilepsie en 33% voor patiënten zonder epilepsie. Dit verschil was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, etiologie van de beroerte, diabetes mellitus, hypertensie of recidief beroerte. Er was geen verschil in doodsoorzaak tussen de twee groepen.

Lange termijn vasculaire gevolgen na een beroerte op jonge leeftijd
Deel III beschrijft de lange termijn vasculaire gevolgen na een TIA of herseninfarct op jonge leeftijd. In hoofdstuk 7 hebben we het lange termijn risico op recidief (hart- en) vaatziekten en de risicofactoren die hiermee geassocieerd zijn onderzocht. Patiënten met een beroerte op jonge leeftijd bleven een hoog risico op nieuwe (hart- en) vaatziekten houden in de jaren na hun beroerte. Na 25 jaar was het cumulatief risico op een willekeurig arteriële vasculaire ziekte 45%; 30% voor een recidief beroerte of TIA en 27% voor andere arteriële vasculaire ziekten. Met name patiënten die als etiologische oorzaak van hun beroerte ‘large artery atherosclerose’ of ‘cardio-embolie’ hadden, bleken een erg hoog cumulatief risico te hebben van meer dan 60%. Slechte nierfunctie, roken, voorgeschiedenis van perifeer vaatlijden en een voorgeschiedenis van een hartinfarct waren onafhankelijk geassocieerd met het optreden van recidief vasculaire ziekten. Ondanks dat het ontwikkelde predictiemodel slechts een matige voorspellende waarde had, werd wel duidelijk dat traditionele vasculaire risicofactoren een belangrijke rol spelen in het risico op recidief vasculaire ziekten.
In hoofdstuk 8 is de prevalentie van cerebrale micro-angiopathie na een beroerte op jonge leeftijd bepaald en vergeleken met gezonde controle personen. Na een gemiddelde follow-up van 10 jaar, had 24% van de patiënten tenminste 1 lacune ontwikkeld, 13% had tenminste 1 microbloeding en het gemiddeld volume van witte stofafwijkingen was 1.5 mL. Patiënten hadden bijna 7 keer zo hoog risico op het ontwikkelen van lacunes ten opzichte van controle personen, onafhankelijk van de aanwezigheid traditionele vasculaire risicofactoren (leeftijd, geslacht, roken, diabetes mellitus en hypertensie). Daarnaast hadden patiënten hetzelfde volume van witte stof afwijkingen gemiddeld 10-20 jaar eerder in hun leven dan controle personen. De vasculaire risicofactoren leeftijd, hypertensie en roken ten tijde van de initiële beroerte waren onafhankelijk geassocieerd met het volume van witte stof afwijkingen ten tijde van follow-up.

Lange termijn perspectief
Deel IV van deze thesis beschrijft de opzet en achtergrond van het ODYSSEY-onderzoek (Observational Dutch Symptomatic StrokE study) (hoofdstuk 9). Dit is een multicenter cohort onderzoek en is ontworpen om prospectief de prognose na een beroerte op jonge leeftijd te bepalen en meer inzicht te geven in de etiologie van een TIA, herseninfarct en hersenbloeding bij patiënten tussen 18 en 49 jaar oud. Er wordt beoogd 1500 patiënten te includeren, welke elke 6 maanden gevolgd zullen worden voor tenminste 3 jaar. De primaire uitkomstmaten zijn overlijden en het risico op nieuwe vasculaire ziekten. Secundaire uitkomstmaten zijn het risico op post-stroke epilepsie en cognitieve stoornissen. Daarnaast zullen bekende en minder bekende risicofactoren en potentiele acute trigger factoren onderzocht worden. Tevens zal het gebruik en continueren van secundaire preventie worden gedocumenteerd. De risico schattingen op nieuwe vasculaire events zouden gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van een toekomstige interventie studie naar het starten en stoppen van secundaire preventie.

Conclusie
De studies in deze thesis tonen aan de post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd een veel voorkomend probleem is en daarnaast is geassocieerd met een slechtere prognose in de zin van overlijden, functioneren en cognitief functioneren. Daarnaast hebben we laten zien dat patiënten een levenslang risico houden op het ontwikkelen van nieuwe vasculaire ziekten, met name patiënten met traditionele vasculaire risicofactoren hebben dit hoge risico. Deze chronische vasculaire gevolgen van een beroerte op jonge leeftijd worden verder benadrukt door de hogere proportie patiënten die cerebrale micro-angiopathieën ontwikkeld in vergelijking met controlepersonen. Toekomstig onderzoek zou gericht moeten zijn op de rol van secundaire preventie bij patiënten die op jongere leeftijd een beroerte doormaken.