Noor Karthaus

40%) tussen Nederlandse vaatchirurgische eenheden (VSU, ziekenhuizen) in het afwijken van de richtlijn met betrekking tot de behandeling van kleine aneurysmata. Wanneer de variatie in het afwijken van de richtlijn over tijd werd geëvalueerd, konden VSU’s worden geïdentificeerd die zelden afwijken van de richtlijn, evenals VSU’s die dat structureel doen. Om meer inzicht te krijgen in de redenen om af te wijken van de richtlijn is een online vragenlijst verspreid onder alle Nederlandse VSU’s. Uit deze vragenlijsten bleek dat er overeenstemming is onder Nederlandse VSU’s over acceptabele redenen om electieve chirurgie uit te voeren bij patiënten met een klein aorta-aneurysma, zoals bijvoorbeeld de sacculaire vorm van het aneurysma en een grote iliacale component. De mate waarin de in de vragenlijst genoemde indicaties in de praktijk voorkomen (DSAA-gegevens) varieerde echter. Ten slotte, toen we de VSU’s vroegen om in te schatten in hoeveel patiënten zij afwijken van de richtlijn met betrekking tot aortadiameters, waren hun schattingen voor 75% niet in overeenstemming met hetgeen ze in praktijk uitvoerden en een onderschatting ten op zichtte van hetgeen geregistreerd in de DSAA. Uit deze resultaten concludeerden we dat VSU’s zich niet altijd bewust zijn van hun eigen praktijk. Door het percentage patiënten waarin werd afgeweken van de richtlijn met betrekking tot de diameter van het aneurysma te integreren in het onlinefeedbacksysteem van de audit, kunnen VSU’s sinds 2018 eenvoudig hun eigen indicatiestelling monitoren, wat kan helpen om onnodige vroege electieve chirurgie en de variatie in de praktijk te verminderen.

Hoewel een sacculaire vorm van het aneurysma door Nederlandse VSU’s werd gerapporteerd als een acceptabele reden voor vroege chirurgische interventie, aangezien de asymmetrische vorm van een sacculair aneurysma het valtbaar zou kunnen maken voor een ruptuur, vonden we weinig wetenschappelijk bewijs om dit te ondersteunen. Op basis van case reports en case series, waarvan de grootste 78 sacculair gevormde abdominale aorta-aneurysmata (SaAAA) omvatte, suggereren de huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen dat vroege chirurgische behandeling van SaAAA’s wordt aanbevolen, maar er wordt geen drempelwaarde voor interventie gegeven. Doordat sinds 2016 de vorm van het aneurysma in de DSAA is geregistreerd, konden we de klinische presentatie, de behandeling en de uitkomsten vergelijken tussen de relatief zeldzame SaAAA’s en de meer voorkomende fusiforme AAA’s (FuAAA) in de Nederlandse populatie, zoals beschreven in hoofdstuk 3. Een SaAAA werd geregistreerd bij 6,1% (6,5% electief, 4,8% acuut) van alle patiënten in de DSAA. Patiëntkenmerken tussen SaAAA en FuAAA waren vergelijkbaar, behalve dat acute SaAAA-patiënten vaker vrouwelijk waren dan acute FuAAA-patiënten. In overeenstemming met de heersende opvatting dat een SaAAA een grotere kans heeft om vroeg te ruptureren, werden electieve patiënten met een SaAAA geopereerd bij kleinere diameters dan electieve FuAAA-patiënten en onderging de meerderheid van de electieve SaAAA-patiënten een operatie bij een diameter <55 mm. Opvallend was de bevinding dat acute SaAAA-patiënten zich significant vaker presenteerden met kleinere diameters dan acute FuAAA-patiënten. Dit verschil resulteerde in een relatief risico (RR) van een acute presentatie van >3 bij SaAAA’s met een diameter <55 mm in vergelijking met FuAAA’s van dezelfde grootte en van >15 bij SaAAA’s met een diameter <45 mm. Deze bevindingen ondersteunen het huidige idee dat SaAAA electief moet worden behandeld bij kleinere aortadiameters dan FuAAA’s. De exacte diameter drempelwaarde voor electieve chirurgie bij SaAAA is moeilijk te bepalen, maar een afkapwaarde van ≥45 mm lijkt acceptabel. In zowel de electieve als de acute setting hadden SaAAA en FuAAA vergelijkbare chirurgische behandelingen en werden er geen verschillen gevonden in de postoperatieve uitkomsten. Hoofdstuk 4 beschrijft de huidige praktijk van de electieve open chirurgie (OSR) voor AAA in Nederland, met een focus op het ziekenhuisvolume waarin deze procedures worden uitgevoerd. Omdat EVAR in de electieve setting inmiddels standaardzorg is, is het gebruik van OSR afgenomen en wordt dit slechts bij 22% van de patiënten die electieve AAA-chirurgie ondergaan in Nederland uitgevoerd. Het betreft daarom een geselecteerde groep patiënten met hoogstwaarschijnlijk moeilijkere aneurysmata. In tegenstelling tot electieve EVAR waarbij de postoperatieve mortaliteit daalde tot <1%, bleef de postoperatieve mortaliteit na electieve OSR onveranderd op 5%. Met het doel om de postoperatieve uitkomsten na electieve OSR te verbeteren, werd in de DSAA gezocht naar patiëntkenmerken die geassocieerd zijn met postoperatieve mortaliteit. Daarnaast werd de associatie tussen ziekenhuisvolume en postoperatieve mortaliteit geëvalueerd. Vrouwelijk geslacht, toenemende leeftijd, pulmonale comorbiditeiten, preoperatieve hemoglobine- en preoperatieve creatininespiegels blijken onafhankelijk geassocieerd te zijn met postoperatieve mortaliteit na electieve OSR in de Nederlandse populatie. Ondanks dat OSR steeds minder wordt uitgevoerd, wordt er binnen de huidige Nederlandse volumenorm van 20 electieve AAA-ingrepen per ziekenhuis per jaar, geen onderscheid gemaakt tussen EVAR en OSR. Hierdoor wordt electieve OSR in 59 ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd, waarbij het totale electieve OSR-volume (gedurende een periode van 6 jaar) varieerde van 1 tot 141. De gecorrigeerde postoperatieve mortaliteit varieerde tussen ziekenhuizen van 0-16%. Door de lage gemiddelde jaarvolumes konden geen ziekenhuizen worden geïdentificeerd met een significant hogere postoperatieve mortaliteit. Bovendien was het jaarlijkse ziekenhuisvolume van electieve OSR niet geassocieerd met postoperatieve mortaliteit na electieve OSR in de huidige Nederlandse populatie. Op basis van deze bevindingen konden we geen volumenorm voor electieve OSR onderbouwen. Eerdere studies die de postoperatieve mortaliteit tussen EVAR en OSR vergeleken bij patiënten met een geruptureerd AAA (RAAA) lieten tegenstrijdige resultaten zien. Terwijl observationele studies een overlevingsvoordeel suggereerden na EVAR, hebben de grote randomised controlled trials dit niet kunnen bevestigen. 11-16 Beide studiedesigns hebben hun nadelen. Doordat het voordeel van EVAR in de electieve setting duidelijk bewezen is, werd verwacht dat dit ook zou gelden in de acute setting, maar dit werd vooralsnog nooit aangetoond. In hoofdstuk 5 werd het verschil in postoperatieve mortaliteit tussen EVAR en OSR bij RAAA-patiënten geëvalueerd door middel van drie verschillende statistische technieken, gebruikmakend van DSAA-data. Van alle RAAA-patiënten die een acute operatie ondergingen in Nederland, werd 62% behandeld met OSR en 38% met EVAR. Patiënten werden behandeld in 61 ziekenhuizen en het percentage behandeling met EVAR varieerde van 0-100%. De ongecorrigeerde postoperatieve mortaliteit na OSR was 34,9% en 22,6% na EVAR. Met een standaard lineaire regressieanalyse en propensity score (PS)-analyse, gecorrigeerd voor waargenomen confounders, kon een significant 30 dagen/in-hospital overlevingsvoordeel van respectievelijk 12,3% en 13,2% worden aangetoond voor RAAA-patiënten die EVAR ondergaan, vergeleken met RAAA-patiënten die OSR ondergaan. Door middel van instrumentele variabele (IV) analyse (pseudo-randomisatie), om te corrigeren voor waargenomen en niet-geobserveerde confounders, werd een postoperatief overlevingsvoordeel (statistisch niet-significant) van ongeveer 8,9% waargenomen bij EVAR-patiënten. Bovendien werden ziekenhuizen verdeeld in twee groepen op basis van het percentage EVAR bij RAAA-patiënten, met de mediaan als afkappunt. Patiënten geopereerd in ziekenhuizen met een hoog percentage EVAR (38-100% EVAR) in RAAA-patiënten hadden een 2,0% lagere ongecorrigeerde postoperatieve mortaliteit vergeleken met patiënten geopereerd in ziekenhuizen met een laag percentage EVAR (0-37% EVAR) in RAAA-patiënten. In de zoektocht naar meer onderscheidende uitkomstmaten voor electieve AAA-chirurgie zijn verschillende samengestelde kwaliteitsmaten onderzocht. In hoofdstuk 6 wordt Textbook Outcome (TO), een samengestelde maat die alle gewenste uitkomsten omvat, beschreven voor electieve AAA-chirurgie en getest op DSAA-gegevens. De wetenschappelijke commissie van de DSAA heeft besloten dat TO wordt bereikt als er geen intra-operatieve complicatie, geen postoperatieve chirurgische complicatie, geen re-interventie, geen verlengde ziekenhuisopname (LOS) (EVAR ≤ 4 dagen, OSR ≤ 10 dagen), geen heropname binnen 30 dagen na ontslag en/of geen postoperatieve mortaliteit binnen 30 dagen na operatie of bij ontslag is. Vanwege het verschil in het type operatie werden verschillende definities voor LOS gebruikt tussen EVAR en OSR. TO werd gerealiseerd bij 71% van de EVAR-patiënten en 53% van de OSR-patiënten. De belangrijkste redenen waarom TO niet werd bereikt, waren een verlengde LOS bij beide chirurgische procedures, heropnames na ontslag voor EVAR-patiënten en postoperatieve complicaties voor OSR-patiënten. Bij TO werd een grotere variatie tussen ziekenhuizen waargenomen in vergelijking met enkelvoudige uitkomstindicatoren, met name bij OSR. De variatie bleef grotendeels binnen de betrouwbaarheidsintervallen, waardoor het moeilijk was om ‘best practices’ te identificeren. Echter door TO te gebruiken, kunnen individuele ziekenhuizen zien waar ze kunnen verbeteren om de gewenste resultaten te bereiken. TO is daarom in eerste instantie vooral geschikt als instrument voor interne kwaliteitsverbetering en niet voor ziekenhuisvergelijking. TO is sinds 2019 opgenomen in het DSAA-feedbacksysteem voor ziekenhuizen. Hoewel de focus bij clinical auditing vaak ligt op direct zichtbare postoperatieve resultaten, is het bij het meten van de kwaliteit van zorg ook van belang om de langetermijnresultaten in overweging te nemen. Naast langetermijnoverleving zijn secundaire aorta-gerelateerde re-interventies een belangrijke uitkomstmaat. Eerdere studies hebben al aangetoond dat met het toenemende gebruik van EVAR het aantal aorta gerelateerde re-interventies ook is toegenomen. 17-19 Sinds de uitbreiding van de DSAA in 2016 zijn, naast primaire ingrepen, alle secundaire aorta-re-interventies (SAR’s) die werden uitgevoerd in Nederland ook geregistreerd in de audit, waardoor het mogelijk is om langetermijnresultaten te genereren door gegevens van beide ingrepen te koppelen. Omdat deze gegevens pas recentelijk zijn toegevoegd, is het nog niet mogelijk uitspraken te doen over de incidentie van SAR’s, maar met de eerste analyses van deze gegevens hebben we in hoofdstuk 7 inzicht kunnen geven in de omvang van het probleem. In twee jaar tijd ondergingen 691 patiënten in Nederland een SAR; dat is goed voor bijna 10% van alle AAA-ingrepen die jaarlijks worden uitgevoerd. De meest voorkomende indicatie voor SAR’s was endoleaks. De meeste SAR’s werden uitgevoerd in een electieve setting en meer dan de helft werd uitgevoerd met een endovasculaire procedure. De postoperatieve mortaliteit van SAR’s was vergelijkbaar met de resultaten na primaire AAA-chirurgie, in zowel de electieve, acuut symptomatische en geruptureerde setting. Ongeveer een kwart van de SAR-patiënten was eerder geregistreerd in de DSAA voor hun primaire AAA-ingreep (2013-2017), wat inhoudt dat de overige patiënten hun primaire AAA-ingreep hebben gehad vóór de start van de audit (<2013); daardoor ontbreekt informatie over hun primaire AAA-ingreep. In de subgroep analyse, waarbij data over de SAR gekoppeld werd aan de primaire ingreep, bleek dat de overgrote meerderheid van SAR’s volgde na primaire DSAA-geregistreerde EVAR-procedures (169/181). Bij het evalueren van het type stent dat werd gebruikt bij de primaire AAA-ingreep, werd een oververtegenwoordiging van ‘endovasculair aneurysm sealing system stent’ gezien. Slechts de helft van de primaire EVAR-procedures kon tijdens de SAR opnieuw worden behandeld met een endovasculaire procedure. Bovendien onderging in de subgroep een vijfde van de patiënten met een primaire electieve AAA-procedure vervolgens in een acute setting (acuut symptomatisch of ruptuur) een SAR. Met meer jaren van auditing, zal het aandeel SAR’s dat kan worden gekoppeld aan hun primaire interventie toenemen en uiteindelijk volledig zijn, waardoor het mogelijk wordt om een nationale incidentie van SAR te geven en om SAR-percentages tussen chirurgische technieken te evalueren. Bovendien kan de audit, door SAR-percentages tussen verschillende stenttypes te evalueren, dienen als een hulpmiddel om stent-gerelateerde problemen op te sporen. Dutch Audit for Carotid Interventions Sinds juni 2013 worden alle patiënten die in Nederland carotischirurgie ondergaan, geregistreerd in de Dutch Audit for Carotid Interventions (DACI). In hoofdstuk 8 wordt aangetoond dat de DACI met succes in Nederland is geïmplementeerd met een landelijke dekking van alle ziekenhuizen, waardoor de kwaliteit van de zorg voor carotis-endarteriëctomie (CEA) nationaal en tussen ziekenhuizen kan worden geëvalueerd. Vanaf de start van de audit worden jaarlijks ongeveer 2500 patiënten door 52 ziekenhuizen geregistreerd in de DACI. Na de eerste jaren van auditing hebben we geconcludeerd dat CEA wordt uitgevoerd met een algemeen laag sterftecijfer en laag (ernstige) beroerte/sterftecijfer. Bovendien was er een redelijke naleving van de richtlijn met betrekking tot de indicator tijd-tot-interventie, waarbij 75% van de patiënten met een symptomatische carotisstenose een operatie onderging binnen 2 weken na het eerste consult in het ziekenhuis. Waar de procesindicator tijd-tot-interventie significante variatie liet zien tussen ziekenhuizen, zijn uitkomstindicatoren als mortaliteit en (ernstige) beroerte/dood niet erg onderscheidend vanwege de lage algemene event-rates en het ontbreken van ziekenhuizen met een significant hogere event-rate. Het gebrek aan variatie in deze indicatoren bemoeilijkt een landelijke ziekenhuisvergelijking in het tijdperk met een minimumvolume van 20 CEA per jaar per ziekenhuis. Er konden echter 9 ziekenhuizen worden geïdentificeerd met een significant lager aantal beroertes/sterftecijfers dan het landelijk gemiddelde, waarvan andere mogelijk kunnen leren. Bovendien konden met het gebruik van DACI-data de volgende voorspellers voor ernstige beroerte/overlijden na CEA bij patiënten met een symptomatische carotisstenose worden geïdentificeerd: leeftijd, vrouwelijk geslacht, ernstige luchtwegaandoeningen, presentatie met corticale symptomen. In hoofdstuk 9 wordt uitgelegd hoe de kwaliteitsindicator tijd-tot-interventie tot stand is gekomen en hoe deze moet worden geïnterpreteerd. De richtlijn, welke adviseert om patiënten met een symptomatische carotisstenose binnen 2 weken na het eerste ziekenhuisbezoek te behandelen, is gebaseerd na een post-hoc meta-analyse van twee gerandomiseerde studies, uitgevoerd in 1981-1996. 21-24 In deze post-hoc meta-analyse werd 14 dagen gekozen als afkapwaarde, waarbij revascularisatie binnen deze termijn effectiever bleek te zijn in het voorkomen van een recidief transient ischaemic attack (TIA) of ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) dan buiten deze termijn en waarbij revascularisatie na 12 weken niet zinvol werd geacht. Hierbij moet worden opgemerkt dat 14 dagen een gekozen getal is in plaats van een uitkomst van een berekening en dat het in de praktijk een glijdende schaal is waarbij eerder ingrijpen effectiever is in het voorkomen van een recidief CVA. Het vaststellen van een kwaliteitsindicator als tijd-tot-interventie stimuleert artsen om de multidisciplinaire samenwerking te verbeteren en zorgpaden beter in te richten. Een dergelijke externe prikkel is gunstig voor het totale cohort van symptomatische patiënten die CEA ondergaan, om het aantal beroertes te voorkomen. Er moet echter voor worden gewaakt dat deze kwaliteitsindicator wordt gezien als een scheidslijn waarbinnen interventie effectief is en daarbuiten niet. Een belangrijke nuancering is dat in de bovengenoemde onderzoeken het tijdsinterval is gemeten vanaf het moment van de eerste of laatste symptomen tot aan de operatie. Echter, de kwaliteitsindicator begint met meten vanaf het eerste consult in het ziekenhuis. Aangezien uit eerder onderzoek is gebleken dat er een gemiddelde pre-ziekenhuis (patiënt-gerelateerde) vertraging is van 7 dagen, is bij het vaststellen van de kwaliteitsindicator gekozen om alleen het interval te meten waarbinnen ziekenhuizen invloed kunnen uitoefenen.