Mutaz Mohammed

Het roken van tabak is een van de grootste mondiale volksgezondheidsproblemen. Hoewel er veel inspanningen zijn geleverd om roken onder alle leeftijdsgroepen en vooral onder adolescenten terug te dringen, blijft roken wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vermijdbare sterfte. In Saoedi-Arabië ontbreken gepubliceerde evaluaties van de meeste interventies die worden toegepast om het roken terug te dringen. Er is weinig bekend over de motivationele factoren die roken bij adolescenten aantrekkelijk maken. Daarom is er grote behoefte aan school-gebaseerde rookpreventieprogramma's met evaluaties van hun effectiviteit. Deze dissertatie beschrijft de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een schoolgebaseerd rookpreventieprogramma. Het algemene doel van het project was het voorkomen van beginnen met roken onder Saoedische mannelijke adolescenten. Het proefschrift heeft de volgende doelstellingen:

- Het onderzoeken van de opvattingen van adolescenten over roken en hun mening over een preventieprogramma voor roken (Hoofdstuk 2).
- Onderzoeken of sociaal cognitieve modellen, zoals het I-Change model, vruchtbaar kunnen worden toegepast om het rookgedrag van Saoedische adolescenten te begrijpen en te veranderen (hoofdstuk 3, 4 en 5).
- Het bepalen van demografische verschillen tussen rokers en niet-rokers (hoofdstuk 3).
- Het vaststellen van verschillen tussen rokers en niet-rokers met betrekking tot attitude, waargenomen sociale invloeden, self-efficacy en intentie ten aanzien van roken (hoofdstuk 3 en 4).
- Nagaan of het resulterende programma de houding van adolescenten ten opzichte van niet-roken in positieve zin verandert en of het programma in staat is om de self-efficacy van adolescenten ten opzichte van sociale druk, modelling en normen te versterken (Hoofdstuk 5).
- Het bestuderen van de effecten van het programma op beginnen met roken (Hoofdstuk 5).

Deze dissertatie begint met een overzicht van de prevalentie van roken onder verschillende leeftijdsgroepen in SA in Hoofdstuk 1, met de nadruk op adolescenten en de geschiedenis van tabak in de regio. Dit inleidende hoofdstuk behandelt ook de verschillende interventiebenaderingen en gezondheidsbevorderingstheorieën die gebruikt worden om het beginnen met roken onder adolescenten te minimaliseren en te voorkomen. Zoals aanbevolen in de stapsgewijze aanpak van de gekozen pragmatische methodologie, begint het hoofdstuk met het kiezen van het theoretische model, gevolgd door het vaststellen van het doel en de doelstellingen van het programma, en het identificeren van saillante overtuigingen en determinanten van rookgedrag met behulp van de literatuur. De volgende stappen in de volgende hoofdstukken bestonden uit het uitvoeren van kwalitatief en kwantitatief onderzoek en het ontwerpen, implementeren en evalueren van het interventieprogramma. Als theoretische achtergrond en rationale die kan worden gebruikt om het rookgedrag van Saoedische adolescenten te begrijpen en te veranderen, gebruikten we het geïntegreerde model voor gedragsverandering (het I-Change Model). Dit model is voortgekomen uit het ASE-model (Attitude-Social influence-Efficacy). Het eerste hoofdstuk sluit af met een beschrijving van de context en een schets van het onderzoeksproject waarop dit proefschrift is gebaseerd.

De hoofdstukken 2, 3, en 4 beschrijven de drie verschillende soorten onderzoek die aan de interventie vooraf zijn gegaan: een kwalitatief, een cross-sectioneel, en een longitudinaal onderzoek gericht op het identificeren van de saillante overtuigingen over rookgedrag van Saoedische adolescenten en hun voorkeuren voor de rookpreventie interventie.

Hoofdstuk 2 gaat dieper in op het kwalitatieve onderzoek, waarbij 11 focusgroepdiscussies worden geanalyseerd, de verschillende opvattingen van Saoedische adolescenten worden beschreven, de determinanten van hun rookgedrag worden onderzocht, en hun voorkeuren ten aanzien van een rookpreventie interventie worden toegelicht. Uit de resultaten bleek dat rokers roken vanwege de lekkere smaak van sigaretten en omdat ze geen alternatieven voor roken vinden, geloven dat er geen negatieve gevolgen voor de gezondheid zijn, en het gevoel hebben geen kind te zijn als ze roken en er westers uitzien. Niet-rokers roken niet vanwege de vieze adem die roken veroorzaakt, vanwege het slechte effect van roken op de gezondheid, en omdat roken tegen hun religieuze (islamitische) leer is.

Om meer inzicht te krijgen in de factoren die samenhangen met beginnen en doorgaan met roken, zijn in hoofdstuk 3 de resultaten beschreven van het kwantitatieve onderzoek naar de determinanten van roken. Dit hoofdstuk schetst de factoren die samenhangen met rookgedrag onder adolescenten en beoordeelt de behoefte aan een interventieprogramma tegen roken. Het cross-sectionele onderzoek omvatte 695 respondenten uit de zevende tot en met de negende klas, waarbij adolescenten uit welgestelde gezinnen met meer dagelijks zakgeld en lagere schoolprestaties vatbaarder bleken voor roken. Niet-rokers hadden een negatieve houding ten opzichte van roken, een lagere waargenomen sociale invloed die roken aanmoedigt, een hogere waargenomen self-efficacy in het weerstaan van druk om te roken, en een lagere intentie om te roken dan rokers. Het hoofdstuk bespreekt ook of het I-Change Model geschikt is voor het begrijpen van rookgedrag in Saoedi-Arabië.

Omdat de cross-sectionele studie meer inzicht kan geven in factoren die samenhangen met beginnen en doorgaan met roken, maar niet in het proces van beginnen met roken, worden in hoofdstuk 4 de resultaten van de longitudinale studie, waarin de factoren die het roken voorspellen zijn onderzocht, besproken en weergegeven. In deze studie hebben we de niet-rokers uit de controlegroep bij ronde 1 gerekruteerd voor de gerandomiseerde gecontroleerde trial en hebben we in ronde 2 beginnende rokers vergeleken met degenen die na zes maanden niet waren begonnen met roken. We gebruikten T-tests om de verschillen tussen rokers en niet-rokers vast te stellen en logistische regressieanalyses om de voorspellers voor beginnende rokers onder Saoedische adolescenten te achterhalen. De resultaten van dit hoofdstuk ondersteunen de bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken, waarin de beginnende rokers degenen waren met een relatief hoog maandinkomen, met lage schoolprestaties, en wonend in ontwrichte gezinnen. Rokers hebben een hoge waargenomen druk om te roken, afkomstig van ouders en leraren, met ouderlijke normen die roken ondersteunen, en hebben een hoge intentie om in de toekomst te roken.

Hoofdstuk 5 schetst de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het anti-rook interventieprogramma, waarbij een gerandomiseerde gecontroleerde studie is uitgevoerd. Tien scholen zijn willekeurig geselecteerd voor de experimentele groep en 9 scholen voor de controlegroep. Onze interventie bestond uit vijf lessen en maakte gebruik van verschillende gedragsveranderingstechnieken, zoals aanbevolen door de taxonomie van Intervention Mapping. Zes maanden na de implementatie vonden we dat het aantal beginnende rokers 3,2% was in de experimentele groep en 8,8% in de controlegroep (p < 0,01), met een significant negatievere houding ten opzichte van roken, sterkere sociale normen tegen roken, een hogere self-efficacy met betrekking tot niet-roken, meer actieplanning om een niet-roker te blijven, en lagere intenties om in de toekomst te roken bij deelnemers in de experimentele groep. Hoofdstuk 6 is het afsluitende hoofdstuk van het proefschrift, waarin de belangrijkste bevindingen van de verschillende onderzoeken naar rookpreventie onder Saudische jongeren worden besproken, de methodologisch sterke punten en beperkingen van het gehele proefschrift worden samengevat, en implicaties voor toekomstig onderzoek en de praktijk van preventieprogramma's voor roken aan de orde komen. Dit hoofdstuk bespreekt ook wat er verbeterd zou kunnen worden in onze interventie, andere benaderingen die gebruikt zouden kunnen worden, en aanbevelingen voor tabaksontmoedigingsprogramma's in Saoedi-Arabië. Vermeldenswaard is dat de vragenlijsten die in dit proefschrift zijn gebruikt, gebaseerd zijn op de European Smoking prevention Framework Approach (ESFA), die eerder in veel Europese landen en recentelijk in Jordanië is gebruikt om rookgedrag onder adolescenten te beoordelen en te beïnvloeden. In al deze onderzoeken werd de ESFA-vragenlijst betrouwbaar en valide bevonden voor het beoordelen van rookgedrag onder adolescenten. Voor het doel van dit proefschrift werd de vragenlijst vertaald in het Arabisch, met enkele kleine aanpassingen om hem bruikbaar te maken gegeven Saoedische normen. Tot slot, in deze dissertatie werden alleen jongens onderzocht, omdat het onderwijssysteem in Saoedi-Arabië genderspecifiek is, roken officieel niet als een probleem voor schoolmeiden wordt beschouwd, en er geen financiële middelen beschikbaar waren om een aanpak voor meiden te ontwikkelen. Meer onderzoek gericht op zowel mannelijke als vrouwelijke adolescenten is dus nodig om een meer verfijnde set van proximale en distale factoren gerelateerd aan rookgedrag te onderzoeken, met een korte- en lange-termijn effectbeoordeling van interventies. Impact of the research School-based smoking prevention intervention for Saudi adolescents The World Health Organization classified the use of tobacco as one of the top causes and most preventable cause of illness and death worldwide. While there has been a decrease in the use of tobacco products in Western countries, it is on the increase in Middle Eastern and Arab countries. Tobacco use in Saudi Arabia (SA), particularly among adolescents, is high in comparison to other countries in the region. The main goal of this thesis was to prevent smoking initiation among Saudi adolescents through the design, implementation, and evaluation of a smoking prevention programme based on identifying the factors associated with smoking initiation and preferences of adolescents regarding the approach of the intervention. The results of our studies have the potential to have a positive impact on tobacco control programmes, school health programmes, and policymakers, allowing them to make changes that will improve the practice of health promotion and health education and lead to a drop in smoking initiation among adolescents in SA. The findings of our research identified several factors leading to smoking initiation, relevant suggestions based on these, and recommendations that can be used to help adolescents make informed choices against taking up smoking. Findings of studies included in the thesis Four studies are included in this thesis. The first study investigated the opinions and views of adolescents, about their smoking behaviour, the factors that determine whether to be smokers or non-smokers, factors aiding smoking prevention, the type of the smoking intervention programme required (prevention or cessation), the contents of the programme, means of propagating the programme (lectures, role play, group work, and/or brochures or pamphlet), venue of the programme (within school or outside school premises), time of the programme (during or after school hours), and the best facilitator for the programme (teacher, school health care workers, or religious leaders). The result of the first study showed that adolescents smoke because of the good taste of cigarettes and because they find no alternatives to smoking, believe smoking has no negative impact on health, and feel like adults and Western when they smoke. Non-smokers do not smoke because of the nasty breath smoking causes, because of the bad effect of smoking on health, and because smoking is against their religious (Islamic) teachings. Certain factors affect smoking behaviour based on the research: the perceived influence of people around adolescents as models, acceptance of their smoking behaviour by their surroundings, the pressure they feel to smoke coming from their environment, and low self-efficacy in certain situations such as being called a coward or a chicken if they do not smoke. For the intervention, participants preferred a preventive programme facilitated by school health care workers during school hours within the school premises, using an interactive approach which they are a part of instead of being only listeners, working in groups led by participants they selected, and using role play. The results of the second study, which was a cross-sectional quantitative study, confirmed the findings of the first study and identified additional determinants. Adolescents from affluent families, with more daily pocket money and lower academic performance, were more susceptible to smoking than their peers who had little or no pocket money, were from needy families, and had higher academic attainment. Based on the two studies, a school-based intervention programme was designed, which consisted of five lessons with two to three activities each. Nine schools were randomly chosen to receive the intervention as experimental group, and 10 schools were chosen to receive the regular curriculum as the control group. As adolescents in SA were not accustomed to working in groups and interactive learning, we had to train them in group work, the skills needed for leading the group, and how to choose the leader of the group. Adolescents voted to choose their groups' leaders. Each lesson of the intervention addressed one to three smoking determinants, demonstrated by a live or video-recorded role play performed by adolescents. Then discussion followed.