Moira Bruintjes

De doelstelling van dit proefschrift is om nieuwe strategieën te bestuderen die bijdragen aan een betere kwaliteit van herstel na levende nierdonatie en niertransplantatie. Hierbij worden zowel anesthesiologische als chirurgische methoden onderzocht, waaronder diepe spierverslapping en het gebruik van dubbel J (JJ) stent.

Hoofdstuk 1 bestaat uit de algemene introductie en de opzet van dit proefschrift. We benadrukken het belang van levende nierdonoren voor patiënten met eindstadium nierfalen en er wordt uitleg gegeven over het begrip postoperatief herstel. Aansluitend wordt er ingegaan op diepe spierverslapping en JJ stents.

DEEL I - OPTIMALISEREN VAN HET POSTOPERATIEVE HERSTEL NA LEVENDE NIERDONATIE

In hoofdstuk 2 worden de uitkomsten van een systematische review en meta-analyse getoond, waarin we de invloed van diepe en standaard spierverslapping op de kwaliteit van het chirurgisch werkveld tijdens laparoscopie met elkaar hebben vergeleken. In totaal werden er 12 studies geïncludeerd. Een meta-analyse van deze studies toonde aan dat het gebruik van diepe spierverslapping leidt tot een verbetering van het chirurgisch werkveld, met een gemiddelde verbetering van 0,65 op een schaal van 1 tot 5. Daarnaast werd er een reductie in vroege postoperatieve pijnscores gevonden, met een gemiddeld verschil van 0,52 op een schaal van 0 tot 10.

Hoofdstuk 3 beschrijft het studieprotocol van de RELAX-studie: een gerandomiseerd klinisch onderzoek, waarin het effect van diepe en standaard spierverslapping op het postoperatieve herstel na laparoscopische donornefrectomie wordt vergeleken. Als primaire uitkomstmaat wordt de Quality of Recovery-40 vragenlijst gebruikt om de kwaliteit van het vroege postoperatieve herstel te meten. Secundaire uitkomstmaten bestonden uit intra-operatieve en postoperatieve complicaties, postoperatieve pijnscores, postoperatief opiaatgebruik en opnameduur.

In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de RELAX-studie gepresenteerd. De primaire analyse liet geen verschil zien ten aanzien van de kwaliteit van het postoperatieve herstel, postoperatieve pijnscores, postoperatief opiaatgebruik en opnameduur. Wel waren er in de groep met diepe spierverslapping significant minder intra-operatieve complicaties, ten opzichte van de groep met standaard spierverslapping (1/48 versus 6/48). Tevens laat de RELAX-studie zien, dat het in de klinische praktijk moeilijk kan zijn om een adequaat diep blok te creëren en te onderhouden. Vijf patiënten in de groep met diepe spierverslapping bleken achteraf onvoldoende verslapt te zijn geweest en bij twee patiënten is het niet gelukt om de diepte van het neuromusculaire blok te monitoren. Om deze reden hebben we besloten een secundaire analyse te verrichten waarbij patiënten die daadwerkelijk een adequaat diep neuromusculair blok kregen, werden vergeleken met patiënten die een standaard blok ontvingen. Deze analyse liet wel een significant betere kwaliteit van het postoperatieve herstel en lagere pijnscores zien in de groep met adequate diepe spierverslapping.

In hoofdstuk 5 hebben we onderzocht wat de prevalentie is van chronische postoperatieve pijnklachten na laparoscopische donornefrectomie. Door middel van een cross-sectioneel onderzoek in 512 levende nierdonoren met een gemiddelde follow-up duur van 6 jaar hebben we aangetoond dat 5,7% van de donoren chronische postoperatieve pijnklachten heeft. Voorspellende factoren voor het krijgen van chronische postoperatieve pijnklachten na laparoscopische donornefrectomie zijn ernstige vroege postoperatieve pijn, eerdere abdominale operaties en reeds bestaande andere pijnklachten. Een aanvullende analyse naar de kwaliteit van leven liet zien dat de donoren met chronische postoperatieve pijn ook een verminderde kwaliteit van leven hebben, vergeleken met donoren zonder chronische postoperatieve pijnklachten. Op basis van deze resultaten blijken chronische postoperatieve pijnklachten na laparoscopische donornefrectomie een relevante complicatie en dienen potentiële levende nierdonoren preoperatief goed geïnformeerd te worden over deze risico’s.

DEEL II - OPTIMALISEREN VAN HET POSTOPERATIEVE HERSTEL NA NIERTRANSPLANTATIE

In hoofdstuk 6 geven we een update over de incidentie van vroege urologische complicaties na niertransplantatie, waaronder urinelekkage en ureterobstructie. Een cohort onderzoek van 3329 niertransplantatie ontvangers binnen de Nederlandse transplantatie centra tussen 2005 en 2015 heeft aangetoond dat 6,2% een urologische complicatie ontwikkelt binnen 3 maanden na de operatie. Er werden geen verschillen gevonden in het aantal complicaties tussen ontvangers van levende of postmortale donoren. Voorspellende factoren voor het ontwikkelen van postoperatieve urologische complicaties waren een hogere leeftijd van de donor en eerdere cardiale problematiek bij de ontvanger. Het optreden van vroege urologische complicaties was niet van invloed op transplantaatfalen of mortaliteit. In een kleine aanvullende studie hebben we laten zien dat de hoeveelheid peri-ureteraal vet niet geassocieerd is met het optreden van urologische complicaties.

In hoofdstuk 7 beschrijven we een prospectief cohort onderzoek waarin we de invloed van het type ureterstent op het vroege postoperatieve herstel na levende donor niertransplantatie hebben onderzocht. Het eerste cohort van 40 patiënten kreeg een percutane splint, het tweede cohort van 40 patiënten kreeg een inwendige JJ stent. Patiënten met een JJ stent scoorden significant beter dan patiënten met een splint, op de Quality of Recovery-40 score op de 3e en 5e postoperatieve dag. Tevens waren de patiënten met een JJ stent sneller mobiel en ADL zelfstandig, resulterend in een sneller ontslag. Er was geen verschil tussen de twee groepen in het aantal postoperatieve urologische complicaties.

Hoofdstuk 8 bestaat uit de discussie over de gepresenteerde onderzoeken in dit proefschrift en onze visie op het vervolgonderzoek om de plaats van diepe spierverslapping binnen de laparoscopische chirurgie te bepalen en het gebruik van JJ stents binnen de niertransplantatiechirurgie.