Martin Van Wezenbeek

De gevolgen van (morbide) obesitas zijn enorm. Obesitas heeft een grote impact op iemands leven en kan leiden tot vroege sterfte, chronische ziekten en hoge gezondheidskosten. Er wordt gesproken over obesitas indien de Body Mass Index (BMI) groter is dan 30 kg/m2. Er wordt zelfs gesproken van een pandemie. De laatste cijfers van de World Health Organization (WHO) rapporteren dat 13% van de wereldbevolking obees was in 2016, wat neerkomt op ongeveer 650 miljoen mensen wereldwijd. Een substantieel deel van deze groep mensen heeft zelfs morbide obesitas. Er wordt gesproken van morbide obesitas bij een BMI ≥40 of een BMI ≥35 met klachten van een of meerdere obesitas gerelateerde aandoeningen. Deze aandoeningen zijn onder andere: diabetes mellitus type 2 (suikerziekte), hypertensie (hoge bloeddruk), hypercholesterolemie (hoog cholesterol), obstructief slaap apnoe syndroom (OSAS, adempauzes tijdens de slaap) en gewrichtsklachten.

Er bestaan veel behandelmogelijkheden voor morbide obesitas, maar momenteel is bariatrische chirurgie (chirurgie met gewichtsverlies als doel) de enige effectieve behandeling op de lange termijn. Op de lange termijn zorgt het voor een totale gewichtsafname van 16-23% en in een groot deel van de gevallen voor de genezing van obesitas gerelateerde aandoeningen. Om uiteenlopende redenen kan een operatie niet het gewenste effect hebben. Er wordt dan gesproken van een complicatie op de lange termijn. Deze complicaties zijn divers; zo kan een patiënt te veel zijn afgevallen, te weinig zijn afgevallen (ook wel een primaire non-responder genoemd) of na goed af te zijn gevallen weer aankomen in gewicht (secundaire non-responder). Daarnaast kan er sprake zijn van blijvende functionele problemen, zoals slikproblemen, maagzuurklachten of voedselintolerantie. In een deel van deze gevallen dient de eerdere procedure te worden omgezet door middel van een nieuwe operatie. Dit wordt ook wel revisiechirurgie of redo-chirurgie genoemd. Als een oude operatie wordt omgezet, wordt er tegenwoordig ook wel gesproken van een conversie. Bijvoorbeeld: Er is een maagband geplaatst met aanvankelijk een goed resultaat. Na een aantal jaar komt de patiënt toch terug omdat er complicaties zijn van de maagband. Er kan dan voor gekozen worden om de band te verwijderen en een gastric bypass uit te voeren. In andere gevallen kan ervoor gekozen worden de bestaande ingreep te reviseren (herzien).

Naast de zojuist genoemde nadelen op de lange termijn (waarbij in een deel van de gevallen revisiechirurgie noodzakelijk is), kunnen er ook complicaties optreden vlak na de operatie. Vaak zijn dit complicaties binnen 30 dagen na de operatie. Zo kan er bijvoorbeeld een nabloeding, een wondinfectie of een naadlekkage optreden.

Dit proefschrift richt zich op deze verschillende complicaties. Het proefschrift is opgesplitst in twee delen. Het eerste deel richt zich op de revisiechirurgie als behandeling van de lange termijncomplicaties na eerdere bariatrische chirurgie. Er wordt meer inzicht verkregen in zowel de gefaalde oude operaties met hun lange termijn complicaties, als in de uitkomsten en veiligheid van de hierop volgende revisieoperaties. Het tweede deel richt zich op de korte termijncomplicaties na een gastric bypass (maagomleiding), waarbij gepoogd is om met diverse methoden de complicaties te verminderen en te behandelen.

Deel een

Revisiechirurgie wordt vooral uitgevoerd als behandeling van een lange termijncomplicatie van een eerdere maagverkleinende ingreep. Om de redenen voor revisiechirurgie beter te kunnen begrijpen, is het essentieel om te begrijpen wat de effecten van de originele bariatrische ingreep zijn. In Hoofdstuk 2 worden de lange termijnresultaten besproken van de vertical banded gastroplasty (VBG), ook wel bekend als Mason-gastroplastiek, een oudere vorm van obesitaschirurgie welke in de jaren ’80 is geïntroduceerd. Met gemiddeld 53% verlies van het overtollige gewicht (ook wel bekend als excess weight loss; EWL) en een verbetering bij 55% van obesitas gerelateerde aandoeningen (diabetes mellitus type 2, hypertensie, hypercholesterolemie, obstructief slaap apnoe syndroom en gewrichtsklachten) zijn de resultaten na een VBG acceptabel te noemen. Het grote nadeel van de VBG wordt echter ook aangetoond in dit hoofdstuk. Maar liefst 58% van de patiënten heeft klachten ontwikkeld na de operatie. Bijna 40% van de onderzochte populatie heeft uiteindelijk een revisieoperatie ondergaan. Dit hoge percentage aan lange termijncomplicaties onderstreept waarom de VBG momenteel niet meer wordt uitgevoerd in Nederland.

De afgelopen decennia is het in toenemende mate duidelijk geworden dat het succes van bariatrische chirurgie ook afhankelijk is van verschillende psychologische factoren, zoals het eetgedrag van een patiënt. Hoofdstuk 3 is erop gericht om factoren te identificeren die een goede of juist een slechte uitkomst voorspellen. De uitkomst wordt bepaald door de hoeveelheid gewichtsverlies, waarbij minder dan 50% verlies van het overtollige gewicht als een slechte uitkomst wordt beschouwd. In deze populatie worden een aantal factoren geïdentificeerd als voorspeller van een slechte uitkomst na bariatrische chirurgie. Zo blijkt in de onderzochte populatie dat patiënten met esthetisch hogere verwachtingen minder goed afvielen op de lange termijn. Daarnaast was de hoeveelheid werkverzuim vóór de operatie hoger in deze groep en werd er een hogere afhankelijkheid gezien van de operatie. Dit houdt in andere woorden in dat deze patiënten meer vertrouwen op het effect van de operatie dan het effect van de leefstijlveranderingen die noodzakelijk zijn.

Zoals al eerder gemeld is het revisiepercentage hoog na een VBG. Omdat de literatuur verschillende opties beschrijft als revisieoperatie van een eerdere VBG, wordt in Hoofdstuk 4 gekeken welke optie het beste lijkt te zijn in een retrospectieve analyse. De 3 opties die werden onderzocht zijn het herzien van de originele operatie (revisie van de VBG), omzetting naar een sleeve gastrectomie (SG) of een Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). De resultaten in deze studie laten duidelijk zien dat de beste revisieoperatie de conversie naar een RYGB is. Deze optie laat namelijk het hoogste gewichtsverlies op de lange termijn, de meeste verbetering van obesitas gerelateerde aandoeningen en de laagste incidentie lange termijncomplicaties zien in vergelijking met de andere twee opties. Gebaseerd op de resultaten uit deze studie wordt dan ook geadviseerd om in het geval van een gefaalde VBG te kiezen voor een omzetting naar RYGB, tenzij dit technisch niet mogelijk blijkt te zijn.

In Hoofdstuk 5 wordt de hypothese onderzocht of omzetting van een gefaalde maagband, ofwel adjustable gastric band (AGB), naar een RYGB gepaard gaat met een hoger percentage postoperatieve complicaties in vergelijking de omzetting van een gefaalde SG naar een RYGB. Dit zou een extra argument kunnen zijn om de AGB als primaire bariatrische ingreep te verlaten, naast de bekende hoge percentages lange termijncomplicaties. De resultaten laten echter vergelijkbare resultaten zien tussen de twee groepen (omzetting AGB naar RYGB versus omzetting SG naar RYGB). Zo is er een vergelijkbaar percentage postoperatieve complicaties (8.8% versus 11.8%; p=0.530), gewichtsverlies en verbetering van obesitas-gerelateerde aandoeningen. Wordt er extra zorgvuldig naar deze resultaten gekeken, dan valt op dat het totale gewichtsverlies in de SG-groep op de lange termijn iets afneemt, in tegenstelling tot de AGB-groep, waar dit juist licht toeneemt. De conclusie uit Hoofdstuk 5 is dat conversie naar een RYGB een goede revisieprocedure is voor een gefaalde AGB. Dit statement kan niet zo hard gemaakt worden voor de omzetting van een gefaalde SG naar RYGB op basis van deze resultaten. Op basis van (extra) gewichtsverlies lijken er andere opties de voorkeur te krijgen, zoals de biliopancreatic diversion met duodenal switch (BPD-DS) of een single anastomosis duodenoileal bypass (SADI, omleiding door middel van één aansluiting van de dunne darm op de twaalfvingerige darm), twee nieuwe types van bariatrische operaties.

Het aantal bariatrische ingrepen neemt wereldwijd nog steeds toe, waarbij de behoefte aan een fast track protocol (programma gericht op een versneld herstel na een operatie) ook steeds verder toeneemt. Onderzoek heeft aangetoond dat dit veilig is in primaire bariatrische chirurgie. Met in bijna 51.000 verrichte revisieprocedures wereldwijd, een aantal dat nog steeds toeneemt, kan dit echter ook voordelen bieden bij revisiechirurgie. Daarom wordt in Hoofdstuk 6 de veiligheid onderzocht van een fast track protocol bij patiënten die een technisch veel lastigere bariatrische revisieprocedure ondergaan. Dit retrospectieve onderzoek rapporteert een significant lager complicatiepercentage sinds de invoer van het fast track protocol bij bariatrische revisiechirurgie. Hierbij moet de kanttekening gemaakt wordt dat deze percentages niet alleen beïnvloed zullen zijn door het fast track protocol, maar mogelijk ook door een toegenomen ervaring van het operatieteam, de leercurve van de chirurg en verbeterde chirurgische apparatuur. Desalniettemin mag geconcludeerd worden dat de implementatie van een fast track protocol bij bariatrische revisiechirurgie veilig is.

Zoals reeds vernoemd in Hoofdstuk 5, is het extra gewichtsverlies na een omzetting van een gefaalde SG naar RYGB beperkt. Er lijken betere alternatieven beschikbaar waaronder de BPD-DS en de SADI, maar het bewijs in de literatuur is beperkt. In Hoofdstuk 7 worden in een matched cohort studie de uitkomsten van de SADI als alternatieve revisieprocedure na een gefaalde SG vergeleken met die van de RYGB. Getalsmatig toont dit een iets hoger gewichtsverlies en minder postoperatieve complicaties in de SADI groep wanneer deze vergeleken wordt met de RYGB groep, maar deze verschillen zijn niet statistisch significant. Op basis van deze resultaten kan wel voorzichtig gesteld worden dat de SADI als revisieprocedure minder complicaties lijkt te geven in vergelijking met de beschikbare percentages na BPD-DS. Andere studies suggereren ook een gunstig effect van de SADI als revisieprocedure na een gefaalde SG. Het grootste nadeel van deze resultaten is het retrospectieve karakter van de studies. Goed prospectief, gerandomiseerd onderzoek is nodig om de kennis van de SADI als revisieprocedure na een gefaalde SG uit te breiden. Mede daarom wordt in Hoofdstuk 8 een protocolvoorstel voor een prospectieve randomized controlled trial die de effecten vergelijkt tussen de SADI en de RYGB als revisieprocedure na een eerdere SG.

Deel twee

De focus van deel twee van dit proefschrift lag op de vroege complicaties na bariatrische chirurgie. Er wordt over het algemeen gesproken van een vroege complicatie indien deze binnen 30 dagen na de operatie optreedt. Veel onderzoek is al uitgevoerd om het percentage vroege complicaties tot een minimum te beperken, maar er is nog steeds ruimte voor verbetering. Preventie is van belang, omdat bij (morbide) obesitaspatiënten het beloop van een complicatie veel ernstiger kan zijn.

Deze vroege complicaties worden vaak gegradeerd naar ernst van de complicatie met behulp van de Clavien-Dindo classificatie. Deze classificatie beschrijft de ernst van de complicatie van graad I (simpele wondinfectie) tot aan graad V (dood van een patiënt). Hoofdstukken 9 en 10 zullen zich focussen op de complicaties van graad IIIa (complicatie waarvoor een radiologische, endoscopische of chirurgische interventie zonder algehele narcose noodzakelijk is) en hoger; ook wel serieuze complicaties of ‘serious adverse events’ genoemd.

Om de hoeveelheid serieuze complicaties te verlagen lijkt preventie het beste middel. Voor een adequate preventie is het identificeren van risicofactoren noodzakelijk. Hoofdstuk 9 beschrijft een aantal van deze risicofactoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van serieuze postoperatieve complicaties waarvoor minstens een re-interventie (radiologisch, endoscopisch of chirurgisch) noodzakelijk is (classificatie volgens Clavien-Dindo ≥3a). In een populatie van 773 patiënten waarbij een primaire RYGB werd uitgevoerd zijn 2 onafhankelijke risicofactoren geïdentificeerd: het mannelijk geslacht (Gemiddeld een 2,4 keer hogere kans op een complicatie ten opzichte van het vrouwelijk geslacht) en COPD (chronic obstructive pulmonary disease; gemiddeld een 3,7 keer hogere kans op een complicatie ten opzichte van patiënten zonder COPD).

Een van de hypotheses waardoor deze complicaties ontstaan, in dit geval specifiek een naadlekkage, is het doornemen van de neurovasculaire bundel bij de maag, bestaande uit de bloedvoorziening en aftakkingen van de nervus vagus (een van de 12 zogenaamde hersenzenuwen). Dit doornemen is noodzakelijk om de gastrojejunostomie te creëren; de aansluiting tussen de nieuwe (kleinere) maag en de darm. Hierdoor zou een verhoogd bloedingsrisico kunnen ontstaan. Ook zou dit kunnen leiden tot een verhoogd risico op ischemie van de nieuw aangelegde gastrojejunostomie, wat vervolgens weer kans geeft op een naadlekkage. In Hoofdstuk 10 wordt in een retrospectieve analyse het effect vergeleken van twee technieken: het sparen van deze neurovasculaire bundel versus het doornemen van deze neurovasculaire bundel. De resultaten laten een statistisch significant lager percentage serieuze complicaties zien (Clavien-Dindo ≥3a) in de groep patiënten waarbij de neurovasculaire bundel wordt gespaard. In deze studie lijkt dit resultaat niet af te hangen van de opererend chirurg. In deze studie is niet onderzocht wat het effect van deze twee technieken heeft op de lange termijn in het kader van mogelijke passageklachten, dumpingklachten en het gewichtsverlies.

Een van de lastigst te behandelen korte termijncomplicaties is een naadlekkage. Het is een complicatie die maakt dat patiënten ernstig ziek kunnen worden (sepsis), gaat regelmatig gepaard met het ontstaan van abcessen in de buikholte en vraagt eigenlijk altijd om een re-interventie (chirurgisch, endoscopisch of radiologisch). De aanpak van dit probleem wordt bemoeilijkt door de grote variatie aan behandelopties. Een modernere en minder invasieve methode voor de behandeling van een naadlekkage is het gebruik van endoluminale stents (stents die geplaatst worden aan de binnenzijde van maag of darmen). Een belangrijk nadeel van deze stents is migratie. Hoofdstuk 11 beschrijft de resultaten van een specifiek ontworpen stent om dit probleem te voorkomen. De resultaten tonen echter dat ook dit specifieke ontwerp het probleem van stentmigratie (66.7%) niet kan voorkomen en dat het succesvol behandelpercentage van 75% vergelijkbaar is met eerdere literatuur.

In dit proefschrift zijn zowel korte als lange termijncomplicaties onderzocht en daarbij behorende behandelopties. De gevonden resultaten en conclusies leiden tot meer inzicht in welke factoren invloed hebben op de uitkomsten na bariatrische chirurgie. Zij dragen daarmee hopelijk bij aan een betere behandelstrategie welke zal moeten zorgen voor betere uitkomsten na bariatrische (revisie)chirurgie met een verlaging van het aantal korte en lange termijncomplicaties.