Marleen Lovink

Zowel wereldwijd als in Nederland veroudert de bevolking. Door deze vergrijzing en het feit dat de kans op het ontwikkelen van een chronische ziekte groter wordt met het toenemen van de leeftijd, is het de verwachting dat het aantal ouderen met een chronische ziekte en multimorbiditeit zal toenemen. Tegelijkertijd willen veel ouderen graag thuis blijven wonen. In Nederland en in andere ontwikkelde landen vinden hervormingen van de overheid plaats, waardoor zorg wordt verplaatst van ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen naar de wijk. Door deze hervormingen en het groeiend aantal ouderen, neemt de druk op de eerstelijnszorg en de verpleeghuiszorg om passende zorg te leveren toe. Echter, weinig geneeskunde studenten zijn geïnteresseerd in de ouderenzorg. Als antwoord op deze uitdagingen is destijds voorgesteld om taken van huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (SO’s) te herschikken naar verpleegkundig specialisten (VS’en), physician assistants (PA’s) en verpleegkundigen (in dit proefschrift: verpleegkundige met een specialisatie in de ouderenzorg, zoals: praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner, geriatrie verpleegkundige, hbo-verpleegkundige gerontologie en geriatrie en wijkverpleegkundige). Taakherschikking betekent het structureel herverdelen van taken tussen beroepen waarbij ook verantwoordelijkheden worden overgedragen. De zorgverlener die hierbij taken overneemt is gekwalificeerd om zelfstandig te werken. Taakherschikking moet overigens niet verward worden met taakdelegatie waarbij taken in opdracht en onder supervisie worden uitgevoerd. Er is behoefte aan kennis over de impact en organisatie van taakherschikking in de ouderenzorg om zorgverleners, managers en beleidsmakers in staat te stellen om onderbouwde beslissingen te nemen over taakherschikking.

Het centrale doel van dit proefschrift is inzicht geven in de impact van taakherschikking van artsen naar VS’en, PA’s of verpleegkundigen in de ouderenzorg en hoe deze taakherschikking kan worden georganiseerd.

Hoofdstuk 2 presenteert het studieprotocol van een systematische literatuurstudie. In deze literatuurstudie is het effect geëvalueerd van taakherschikking in de eerstelijns ouderenzorg en de verpleeghuiszorg en zijn bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van taakherschikking beschreven. In de literatuurstudie werden Cochrane-methodes toegepast. De volgende databanken werden doorzocht van januari 1995 tot augustus 2015 naar originele onderzoeksstudies waarin kwantitatief een vergelijking werd gemaakt tussen de zorg zoals verleend door een arts en dezelfde zorg verleend door een VS, PA of verpleegkundige: PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL en Web of Science. Studieselectie, data-extractie en kwaliteitsbeoordeling werden door twee onderzoekers onafhankelijk uitgevoerd. De verzamelde uitkomsten waren: patiëntenuitkomsten, zorgprocesuitkomsten, zorgverlenersuitkomsten, zorggebruik, kosten en beschrijvingen van de implementatie. De synthese van de gegevens bestond uit een narratieve synthese.

Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van de systematische literatuurstudie. In totaal werden er 11.340 artikelen gevonden waarvan er 12 studies werden geïncludeerd. Twee studies hadden een randomized controlled design (RCT) en tien studies pasten andere vergelijkende designs toe. Het jaar van publiceren varieerde van 1997 tot 2015. De meeste studies waren uitgevoerd in de Verenigde Staten, gevolgd door een studie in Canada, Zweden en Japan. Zeven studies vonden plaats in een verpleeghuis. In vijf van deze studies was de zorgverlener een VS, in één een PA en in één studie waren zowel een VS als PA ingezet. De andere vijf studies werden uitgevoerd in de eerste lijn; in drie van deze studies was de zorgverlener een VS, in één een verpleegkundige en in één studie waren zowel een VS als PA ingezet. Twee van de tien studies met een ander vergelijkend design waren van lage methodologische kwaliteit en werden geëxcludeerd voor de effectanalyse. De volgende uitkomsten werden meegenomen in dit onderzoek: 1) patiëntenuitkomsten zoals kwaliteit van leven en mortaliteit; 2) zorgprocesuitkomsten zoals score op kwaliteitsindicatoren en percentage uitgevoerde preventieactiviteiten; en 3) zorggebruik zoals medicatiegebruik en aantal ziekenhuisopnames. In geen van de geïncludeerde studies werden zorgverlenersuitkomsten zoals werkdruk en tevredenheid meegenomen. De RCTs lieten zien dat taakherschikking naar een verpleegkundige, VS of PA een vergelijkbaar effect had als zorg van een arts op ongeveer de helft van de uitkomsten en een positief effect op de andere helft van de uitkomsten. Deze bevindingen werden ondersteund door de overige studies met uitzondering dat twee studies een toename in het aantal acute ongeplande visites liet zien wanneer taakherschikking werd ingezet. Kosten werden slechts in twee studies meegenomen: één RCT liet lagere kosten zien bij taakherschikking en in de andere studie had taakherschikking geen effect op de kosten. De implementatie werd beïnvloed door maatschappelijke, organisatie en individuele factoren.

Hoofdstuk 4 presenteert een kwalitatieve studie die beschrijft hoe veranderingen in de teamsamenstelling door de introductie van VS’en, PA’s en verpleegkundigen in de eerstelijns ouderenzorg wordt georganiseerd, door welke factoren dit beïnvloed wordt en wat de ervaren effecten zijn. Vijf focusgroepen en 14 individuele interviews vonden plaats. In totaal werden 34 zorgverleners werkzaam in de eerstelijns ouderenzorg geïnterviewd: huisartsen (n=9), VS’en (n=10), PA’s (n=5) en verpleegkundigen (n=10). De analyse bestond uit open coderen, categorieën creëren en abstractie. VS’en, PA’s en verpleegkundigen zorgden voor een reeks van verschillende patiëntenpopulaties, waarbij slechts een klein deel van hun werk zich focuste op thuiswonende ouderen. PA’s waren in dienst van de huisartsenpraktijk, terwijl VS’en en verpleegkundigen ook in dienst waren van thuiszorgorganisaties. De taken die deze professionals uitvoerden en hun verantwoordelijkheden in de ouderenzorg verschilden zowel tussen als binnen de verschillende beroepen. Een duidelijke visie op de eerstelijns ouderenzorg, inclusief de organisatie van proactieve zorg en de rol van elke professionals bleek te ontbreken. Veranderingen in de teamsamenstelling werden ook beïnvloed door een gebrek aan gezamenlijk optreden, samenwerking, vertrouwen en acceptatie van elkaars expertise onder VS’en, PA’s, verpleegkundigen en huisartsen, en onbekendheid van de ouderen en hun familie met de functie van VS’en, PA’s en verpleegkundigen. Desalniettemin gaven de geïnterviewden aan dat VS’en, PA’s en verpleegkundigen een toegevoegde waarde hadden op kwaliteit van zorg, patiëntgerichtheid, en ondersteuning van de zorgteams/wijkteams. Ook bleek dat de rol van de huisarts veranderde door de introductie van de VS’en, PA’s en verpleegkundigen.

Hoofdstuk 5 presenteert een kwalitatieve studie die beschrijft hoe veranderingen in de teamsamenstelling door de introductie van VS’en, PA’s en verpleegkundigen in verpleeghuizen wordt georganiseerd, door welke factoren dit beïnvloed wordt en de ervaren effecten. Vier monodisciplinaire en één multidisciplinaire focusgroep werden uitgevoerd met in totaal 32 zorgverleners: SO’s (n=9), VS’en (n=10), PA’s (n=6) en verpleegkundigen (n=7). De analyse bestond uit open coderen, categorieën creëren, en abstractie. Er werd een variatie in taken en verantwoordelijkheden gezien. Alle VS’en, PA’s en verpleegkundigen werkten op afdelingsniveau, terwijl sommigen ook op een specifiek aandachtsgebied werkten op organisatieniveau. PA’s namen een brede reeks (complexe) taken over van SO’s. Onder VS’en was er variatie in verantwoordelijkheden, van alleen taken uitvoeren volgens protocol tot het zelfstandig uitvoeren van meer complexe taken. De verpleegkundigen bereidden met name het werk van de SO’s voor en ondersteunden de SO’s. Er was ook variatie in de manier waarop VS’en, PA’s en verpleegkundigen samenwerkten met SO’s. Ondanks deze variatie beschreven de geïnterviewden toegenomen kwaliteit van zorg, patiëntgerichtheid en ondersteuning van de zorgteams, als ook kansen voor SO’s om meer een regierol te vervullen. De organisatie van de veranderingen in de teamsamenstelling in verpleeghuizen bleek te worden beïnvloed door het gebrek aan een visie op deze verandering, gebrek aan acceptatie van VS’en, PA’s en verpleegkundigen door andere zorgverleners, ouderen en familie, persoonlijke factoren van de betrokken zorgverleners en verwarring over de wettelijke consequenties van taakherschikking.

Hoofdstuk 6 presenteert het studieprotocol van een multiple-case studie volgens de principes van ‘realist evaluation’, waarbij het gaat om wat werkt, in welke context en hoe het werkt. Deze studie had als doel inzicht te verkrijgen in de vormgeving van taakherschikking in verpleeghuizen en of het bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van zorg. Ten tweede had deze studie als doel inzicht te geven in die elementen van taakherschikking die bijdragen aan de kwaliteit van zorg. In het protocol wordt een initiële theorie gepresenteerd bestaande uit drie mechanismen: 1) gebaseerd op hun opleiding en voorgaande ervaring zijn VS’en, PA’s en verpleegkundigen in staat om zelfstandig taken van SO’s over te nemen; 2a) taakherschikking is altijd een samenwerking tussen de VS, PA of verpleegkundige en de SO; 2b) de rol van de SO verandert door de samenwerking met de VS, PA of verpleegkundige; 3) VS’en, PA’s en verpleegkundigen hebben een andere manier van werken en voeren aanvullende taken uit ten opzichte van de SO. Om deze theorie te verfijnen werden zeven cases geselecteerd op basis van maximum variatie sampling. De primaire participanten waren VS’en, PA’s en verpleegkundigen. SO’s, basisartsen, directeuren/managers/leidinggevenden, zorgteamleden en bewoners/familie waren de secundaire participanten. Dataverzameling bestond uit observaties, interviews, vragenlijsten en analyse van interne beleidsdocumenten. Bij voltooiing van elke case werd er een single-case analyse uitgevoerd, gevolgd door een cross-case analyse aan het eind van de studie.

Hoofdstuk 7 beschrijft de resultaten van de multiple-case studie. De zeven cases omvatten drie VS’en, twee PA’s en twee praktijkverpleegkundigen. Een optimaal model van taakherschikking lijkt een model waarin de professional zelfstandig taken van de SO overneemt, er een samenwerking tussen de SO en de professional is die goed in balans is, en waarbij kwaliteit van zorg gehandhaafd is. Dit model werd gezien in twee VS-cases en één PA-case. Elementen die VS’en en PA’s in staat stelden om volgens dit optimale model te werken waren onder andere: samenwerking met de SO die op vertrouwen gebaseerd is; proactief, besluitvaardig en communicatief zijn; en ondersteund zijn door de leiders in de zorgorganisatie om te werken als een zelfstandige professional. Een succesvolle samenwerking tussen de VS of PA en de SO verminderde de medische taken van de SO en droeg voor de SO bij aan meer tijd voor aanvullende taken zoals multidisciplinair overleg met eerstelijns professionals. De verpleegkundigen namen niet zelfstandig medische taken over van de SO/basisarts met behoud van kwaliteit van zorg. SO’s/basisartsen voerden in de cases met verpleegkundigen echter wel minder taken uit op het grensvlak van het medisch en verpleegkundig domein, bijvoorbeeld wondzorg. Bovendien lieten de resultaten zien dat VS’en, PA’s en verpleegkundigen allen, op hun eigen unieke manier, kunnen bijdragen aan de ervaren kwaliteit van zorg.

Ten slotte beschrijft hoofdstuk 8 een algemene discussie van de belangrijkste bevindingen uit dit proefschrift. Ook worden methodologische reflecties, implicaties voor praktijk en beleid en aanbevelingen voor onderwijs en toekomstig onderzoek beschreven. Dit proefschrift laat zien dat taakherschikking van huisartsen en SO’s naar VS’en en PA’s in de ouderenzorg mogelijk is met behoud van kwaliteit van zorg. Verpleegkundigen zijn in staat om het werk voor artsen voor te bereiden en hen te ondersteunen; hierbij is eerder sprake van taakdelegatie dan taakherschikking indien de verantwoordelijkheden niet overgedragen worden. De resultaten lieten echter ook zien dat overvraging van verpleegkundigen en ondervraging van VS’en en PA’s voorkomt door onbekendheid met de inhoud van de functies en bijbehorende wetgeving onder deze professionals zelf, als ook onder andere professionals, managers en beleidsmakers.

VS’en, PA’s en verpleegkundigen hebben allen hun eigen unieke toegevoegde waarde doordat ze bijdragen aan de kwaliteit van zorg, persoonsgerichte zorg leveren en het zorgteam versterken. Taakherschikking is een mogelijke oplossing voor de hoge werkdruk en het tekort aan artsen in de ouderenzorg en het biedt kansen voor artsen om meer een regierol te vervullen. SO’s kunnen ook een rol vervullen als klinisch expert voor ouderen met complexere zorgvragen en in de eerstelijns ouderenzorg. Echter, een beperkte focus op taakherschikking doet geen recht aan persoonsgerichte zorg en draagt niet bij aan de juiste zorg op de juiste plek door de juiste persoon. Een visie op de organisatie van persoonsgerichte zorg voor ouderen zou het startpunt moeten zijn van zorg en deze visie zou vertaald moeten worden in de meest optimale teamsamenstelling. Veranderingen in de teamsamenstelling door de introductie van VS’en, PA’s en verpleegkundigen kunnen alleen succesvol zijn als de betrokkenen bekend zijn met deze functies, de wetgeving, jurisprudentie en als de functies zijn ingebed in het nieuwe zorg model inclusief financiering.