Margriet Van Dijk

Hoofdstuk 1: Algemene inleiding

Dagelijkse voeren mensen veel verschillende activiteiten uit. De uitvoering van activiteiten omvat een verscheidenheid aan bewegingen en hun interactie met de taak, de omgeving en de individuele capaciteiten van een persoon. Patiënten met lage rugpijn passen hun bewegingen aan als gevolg van hun pijn en om zichzelf te beschermen tegen verdere pijn of letsel. Als activiteiten zoals tillen, lopen of fietsen (te) pijnlijk of problematisch zijn om uit te voeren of vol te houden, kan dat iemands participatie beperken. “Ik wil graag weer kunnen tillen, lopen en fietsen zonder pijn in mijn onderrug”, is dan ook een veelgehoorde hulpvraag van patiënten aan fysio- en oefentherapeuten in de eerstelijnszorg. Om de hulpvraag van patiënten te analyseren en op te lossen, observeren fysio- en oefentherapeuten de kwaliteit van bewegen, de manier HOE activiteiten worden uitgevoerd. Deze observatie kan een indruk geven van de beweging van het hele lichaam, zoals vloeiendheid en paslengte, of meer lokaal op bepaalde lichaamssegmenten focussen, zoals de positie en rotatie van de lumbale wervelkolom en heupverlenging tijdens het lopen.

Ondanks de centrale rol van het observeren en analyseren van kwaliteit van bewegen in het proces van klinisch redeneren, bestaat er geen eenduidige beschrijving van waarneembare kwalitatieve beweegaspecten. Dit belemmert zowel een objectieve perceptie en evaluatie als een heldere communicatie van kwaliteit van bewegen. Een valide en betrouwbare beoordeling en responsieve evaluatie van kwaliteit van bewegen zijn noodzakelijk om een therapeutische diagnose en om behandeldoelen op te stellen, interventievormen te kiezen en aan te passen en om inzicht te krijgen in de effectiviteit van de behandeling. Dit proefschrift heeft als doel fysio- en oefentherapeuten te voorzien van een gestandaardiseerde observatie om kwaliteit van bewegen bij patiënten met lage rugpijn te beschrijven en te evalueren. Om dit doel te bereiken onderzoekt deze thesis of het nodig en mogelijk is om een valide en betrouwbaar instrument te selecteren of te ontwikkelen voor het observeren en meten van kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn voor gebruik door eerstelijns fysio- en oefentherapeuten?

Deel I
Inventarisatie in klinische praktijk en literatuur

Hoofdstuk 2 presenteert de resultaten van het eerste cross-sectionele digitale survey onderzoek. Dit onderzoek had als doel om kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn te definiëren. Voor dit onderzoek hebben we aan eerstelijns fysio- en oefentherapeuten gevraagd om te beschrijven wat ze onder kwaliteit van bewegen verstaan. Daarnaast werd aan de therapeuten gevraagd om drie kernwoorden over kwaliteit van bewegen uit hun tekst te selecteren. Vanwege de onduidelijke en multi-interpreteerbare beschrijving en trefwoorden van de 91 deelnemende therapeuten, hebben we de beoogde verkennende kwalitatieve inhoudsanalyse uitgebreid met de toepassing van de ICF linking rules (International Classification of Functioning, Disability and Health). De ICF regels helpen om de inhoud van de beschrijvingen en kernwoorden op een betrouwbare wijze te koppelen aan ICF-codes. Vervolgens werden de geïdentificeerde betekenisvolle concepten (BC’s) van de beschrijvingen (274) en kernwoorden (239) gekoppeld aan ICF-codes binnen de ICF domeinen: lichaamsfuncties en anatomische kenmerken, activiteiten en participatie en aan omgevings- (respectievelijk 87,5% en 80,3%) en persoonlijke factoren (respectievelijk 5,8% en 5,9%) en aan additionele codes (respectievelijk 6,6% en 13,8%). De BC’s werden gekoppeld aan totaal 31 ICF-codes, met name aan code b760 ‘controle van willekeurige bewegingen’, b7602 ‘coördinatie van willekeurige bewegingen’, d4 ‘mobiliteit’ en d230 ‘uitvoeren dagelijkse routine handelingen’. Bovendien brachten negatief en positief geformuleerde beschrijvingen verschillende interpretaties van kwaliteit van bewegen tot uitdrukking, bijvoorbeeld “goede opbouw van de houding” of “bewegingen uitvoeren zonder belemmeringen”. We concludeerden dat fysio- en oefentherapeuten kwaliteit van bewegen zien als een multidimensionaal fenomeen dat alle ICF domeinen omvat, inclusief contextuele factoren, waarbij coördinatie en functioneel bewegen worden gezien als de meest relevante concepten van kwaliteit van bewegen. Vanwege de grote diversiteit in zowel beschrijvingen als de interpretatie van kwaliteit van bewegen door therapeuten, bleek het voor deze inventarisatie nog te vroeg om het construct te definiëren.

Hoofdstuk 3 toont de resultaten van de tweede cross-sectionele digitale surveystudie. In dit onderzoek beschreven 114 fysio- en oefentherapeuten hoe zij kwaliteit van bewegen observeren tijdens het gaan zitten en opstaan uit een stoel, tillen, aankleden en lopen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Bovendien gaven de therapeuten aan of en hoe ze kwaliteit van bewegen meten. Daarnaast beantwoordden de therapeuten drie gesloten vragen over de klinische relevantie van kwaliteit van bewegen. Kwalitatieve analyses van de antwoorden op de open vragen lieten vier hoofdthema’s zien die fysio- en oefentherapeuten observeren om een indruk te krijgen van kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn, namelijk 1) kenmerken van het bewegingspatroon, 2) kenmerken van motorische controle, 3) omgevingsinvloeden en 4) non-verbale uitingen van pijn en fysieke inspanning. Uit de kwantitatieve analyses kwam naar voren dat fysio- en oefentherapeuten kwaliteit van bewegen impliciet observeren in de diagnostische, therapeutische en evaluatiefase. Bovendien blijkt uit de resultaten dat 63% van de therapeuten het belangrijk vindt om een specifiek meetinstrument te hebben om de kwaliteit van bewegen bij deze populatie te observeren. Therapeuten merkten kritisch op dat een dergelijke beoordeling zowel voor- als nadelen heeft voor het klinisch redeneren en de kwaliteit van de zorg. We concludeerden dat fysiotherapeuten en oefentherapeuten het belang onderschrijven van het standaardiseren van de observatie van kwaliteit van bewegen tijdens dagelijkse activiteiten bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Er is echter geen consensus tussen therapeuten over het standaardiseren van de observatie. Voorafgaand aan standaardisatie is het belangrijk om te bepalen welke observeerbare en meetbare aspecten van kwaliteit van bewegen het meest valide en relevant zijn om te beschrijven en te evalueren en bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn.

In Hoofdstuk 4 hebben we een systematische review uitgevoerd in drie fasen: 1) welke bewegingsdomeinen worden gemeten?; 2) welke instrumenten worden gebruikt?; en 3) welke activiteiten zijn relevant, geschikt en methodologisch verantwoord voor het beoordelen van kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn? Fase 1 en 2 van deze systematische review toonden aan dat de geïncludeerde 33 studies complexe (n=19) en eenvoudige (n=7) geïnstrumenteerde bewegingsanalysesystemen en gestandaardiseerde observatie testen (n=7) toepasten om de kwaliteit van bewegen te beoordelen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Drie geïdentificeerde domeinen die representatief zijn voor kwaliteit van bewegen, namelijk range of motion (ROM), inter-segmentale coördinatie en bewegingen van het hele lichaam, verschilden significant tussen kwaliteit van bewegen van gezonde controles en patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Bovendien verbeterden ROM en bewegingen van het hele lichaam significant in de loop van de tijd bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. In fase 3 bleek dat geen van de geïdentificeerde instrumenten geschikt was om kwaliteit van bewegen te beoordelen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn in een eerstelijns setting van fysio- en oefentherapie. We concludeerden dat ROM, inter-segmentale coördinatie en bewegingen van het hele lichaam relevante uitkomsten zijn om kwaliteit van bewegen tijdens vooroverbuigen, tillen en lopen te evalueren. Aangezien zowel deze review als beide inventarisaties in de praktijk (Hoofdstukken 2 en 3) lieten zien dat er geen geschikte instrumenten beschikbaar zijn om kwaliteit van bewegen te meten bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn, hebben we aanbevolen om zo’n instrument te ontwikkelen.

Conclusie Deel I
Samen tonen de Hoofdstukken 2-4 de klinische relevantie, noodzaak en afwezigheid aan van een valide en betrouwbare observationele beoordeling van kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn, beschikbaar voor eerstelijns fysiotherapeuten en oefentherapeuten. Bovendien leverden de resultaten van de Hoofdstukken 2-4 inhoud op voor het ontwikkelen van een gestandaardiseerde observatie van de kwaliteit van bewegen van activiteiten die door patiënten als problematisch worden ervaren. Om fysio- en oefentherapeuten in de eerstelijnsgezondheidszorg te voorzien van een gestandaardiseerde observationele beoordeling werd besloten om een dergelijk meetinstrument binnen dit proefschrift te ontwikkelen en te valideren.

Deel II
Ontwikkeling en testen van een gestandaardiseerde observatie van kwaliteit van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn.

Om eerstelijns fysio- en oefentherapeuten te voorzien van een gestandaardiseerde observatie voor kwaliteit van bewegen werd de Observable Movement Quality for patients with Low Back Pain (OMQ-LBP) binnen dit proefschrift ontwikkeld (Hoofdstuk 5) en gevalideerd (Hoofdstuk 6).

Hoofdstuk 5 laat zien hoe de resultaten van de Hoofdstukken 2-4 hebben bijgedragen aan de het ontwikkelen van de OMQ-LBP. De OMQ-LBP heeft als doel het beschrijven en evalueren van de kwaliteit van bewegen van de dagelijkse activiteiten die door patiënten als problematisch worden gerapporteerd. De OMQ-LBP bestaat uit een bewegingscircuit met vijf activiteiten en een observatielijst met 11 items. Elk item wordt gedefinieerd en gescoord met een 5-punts likert-schaal. Bovendien is de duur van het bewegingscircuit een extra uitkomstmaat van de OMQ-LBP.

Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van de uitgebreide cross-sectionele validatie van de OMQ-LBP. Dit onderzoek richtte zich op constructvaliditeit, interne consistentie, inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, inhoudsvaliditeit en de haalbaarheid van de OMQ-LBP. Bij gebrek aan een gouden standaard werd de constructvaliditeit bepaald door 11 a priori geformuleerde hypothesen te testen: twee van de zeven hypothesen bevestigden correlaties tussen waargenomen kwaliteit van bewegen en gerelateerde maar ongelijksoortige constructen, en twee van de vier hypothesen bevestigden te verwachten groepsverschillen. De bevestigde hypothesen hielden in dat: 1) kwaliteit van bewegen bij patiënten met lage rugpijn geassocieerd is met bewegingssnelheid en met waargenomen inspanning tijdens/na beide circuits (n=85 patiënten), en 2) dat patiënten significant lagere OMQ-LBP scores hebben vergeleken met gezonde controles (n=85 patiënten en n=63 gezonde controles), en 3) dat patiënten met meer pijn tijdens/na het circuit meer tijd nodig hebben om het circuit uit te voeren (n=50 patiënten met VAS-pijn < 20/100mm tijdens/na het bewegingscircuit en n=35 patiënten met meer pijn (VAS-pijn >= 20/100mm tijdens/na beide circuits) ten opzichte van 35 gematchte gezonde controles (geslacht, leeftijd, BMI). Aanvaardbare interne consistentie (Cronbach’s alpha 0,79) werd vastgesteld bij 85 patiënten. Om de beoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen namen 14 eerstelijnstherapeuten (zeven fysio- en zeven oefentherapeuten) deel als observator. De therapeuten hadden geen eerdere ervaring met de OMQ-LBP en werden getraind om de 11 items van het video-opgenomen bewegingscircuit te leren observeren en scoren. De therapeuten waren blind voor de status van de geselecteerde patiënten (n=10) en gezonde controles (n=2). De therapeuten bereikten een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de OMQ-LBP-scores en een uitstekende intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de duurscores. Inhoudsvaliditeit werd bereikt door kwalitatieve thematische analyse van een kort, gestructureerd interview met deelnemende patiënten (n=38) en alle deelnemende therapeuten. Zowel patiënten als therapeuten ervaren de inhoud van de OMQ-LBP als valide en de therapeuten geven aan dat het instrument een goede praktische toepasbaarheid heeft en waarde toevoegt aan het proces van klinisch redeneren. Daarnaast stellen de therapeuten dat de OMQ-LBP een duidelijke en eenduidige taal biedt voor kwaliteit van bewegen bij patiënten met lage rugpijn. We concludeerden dat de OMQ-LBP veelbelovend is for gebruik in de klinische praktijk en uniforme communicatie met patiënten en collega’s vergemakkelijkt. Aangezien een enkel onderzoek een nieuw ontwikkeld meetinstrument niet volledig kan valideren, kan het validatieonderzoek worden uitgebreid door associaties met motorische controletests, andere blinde waarnemers en subgroepen van mensen met lage rugpijn te onderzoeken. Bovendien moet de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid worden verbeterd en moeten de responsiviteit en klinische relevantie worden onderzocht.

Conclusie Deel II
Met de nieuw ontwikkelde OMQ-LBP kunnen eerstelijns fysiotherapeuten en oefentherapeuten de waargenomen bewegingskwaliteit bij patiënten met lage rugpijn op uniforme wijze beschrijven en evalueren. De objectieve beschrijving van kwaliteit van bewegen voegt waarde toe aan klinisch redeneren, vergemakkelijkt eenduidige communicatie met patiënten en collega’s en maakt vergelijking tussen patiënt gerapporteerde en geobserveerde uitkomsten in de klinische praktijk mogelijk. Na deze exploratieve ontwikkeling en validatie van de OMQ-LBP wordt verdere validatie en onderzoek naar responsiviteit aanbevolen.

Hoofdstuk 7: Algemene discussie
Hoofdstuk 7 vat de belangrijkste bevindingen van de onderzoeken uit de Hoofdstukken 2-6 samen, reflecteert op de resultaten en hun impact op de klinische praktijk, onderwijs en onderzoek, en doet aanbevelingen voor deze gebieden. Naast het bevestigen van de centrale rol van het observeren van kwaliteit van bewegen binnen het klinisch redeneren van eerstelijns fysio- en oefentherapeuten, is er met de OMQ-LBP die in dit onderzoek is ontwikkeld, nu een geobjectiveerde observatie beschikbaar die de verschillende interpretaties van therapeuten over waargenomen kwaliteit van bewegen bij patiënten met lage-rugpijn overstijgt. In onze ogen is deze gestandaardiseerde observatie een aanvullende beoordeling die klinisch gezien waarde toevoegt aan de biopsychosociale benadering van therapeuten bij de behandeling van patiënten met zowel aspecifieke als specifieke lage-rugpijn. Dit, niet in de laatste plaats omdat de uniforme beschrijving van de geobserveerde kwaliteit van bewegen duidelijke en positieve communicatie met de patiënt en met collega’s mogelijk maakt. Op basis van de gevonden behoefte en mogelijkheid om kwaliteit van bewegen op een gestandaardiseerde manier te observeren, en de huidige vastgestelde meeteigenschappen, achten we de OMQ-LBP geschikt voor gebruik in de praktijk. Gezien het vroege stadium waarin de ontwikkeling van de OMQ-LBP zich bevindt is verdere validatie en onderzoek naar responsiviteit vereist. Ten slotte, om volgende stappen te realiseren die bijdragen aan verdere ontwikkeling in de praktijk, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, eindigt dit proefschrift met aanbevelingen voor elk van deze gebieden.