Kimberly Milukia Greaux

Probleemstelling
Wereldwijd worden landen geconfronteerd met grote volksgezondheidsproblemen als gevolg van niet-overdraagbare ziekten. Deze ziekten worden voornamelijk veroorzaakt door ongezond gedrag zoals slechte voeding, veel zitten en overmatig alcohol- en drugsgebruik. Intersectorale beleidsvorming op gezondheidsgebied, waarbij verschillende op elkaar inwerkende persoonlijke- en omgevingsdeterminanten van gedrag tegelijkertijd worden aangepakt, wordt essentieel geacht om de volksgezondheid te verbeteren. Intersectorale beleidsvorming vereist de betrokkenheid van diverse partners uit meerdere sectoren in beleidsnetwerken die beslissen over integrale gezondheidsbevorderende interventiepakketten, en in partnerschappen die zorgen voor de implementatie van deze interventiepakketten. Dergelijke pakketten omvatten complementaire methoden van verandering (bv. educatie en regelgeving), gesitueerd in verschillende lokale settingen (bv. scholen en openbare ruimten) en gericht op zowel persoonlijke- als omgevingsdeterminanten. In de praktijk leidt intersectorale beleidsvorming echter eerder tot kleinschalige interventies die vooral gericht zijn op persoonlijke determinanten dan tot bredere initiatieven die structurele omgevingsdeterminanten aanpakken. De complexiteit van het betrekken van verschillende partners brengt diverse uitdagingen met zich mee, zoals het selecteren van de juiste partners, het integreren van leiderschap, het ontwikkelen van een gezamenlijke missie en het opbouwen van vertrouwen tussen partners. Daarnaast zijn problemen met de implementatie, ofwel het daadwerkelijke gebruik van gezondheidsbevorderende interventies, naar voren gekomen als reden waarom interventies in integrale pakketten hun potentiële effect op de volksgezondheid niet realiseren. Intermediaire gebruikers adopteren of implementeren beschikbare interventies niet, gebruiken ze slechts op kleine schaal, of implementeren ze niet zoals bedoeld door de ontwikkelaars ervan. Dit is specifiek het geval voor evidence-based interventies. In Nederland wordt evidence-based werken in gezondheidsbevordering ondersteund door het erkenningstraject voor interventies en de database met gezondheidsbevorderende interventies van het Centrum Gezond Leven (CGL) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Adoptie en implementatie van erkende interventies uit deze database kunnen echter worden belemmerden door contextuele mismatches, zoals het gepercipieerde gebrek aan informatie en ondersteuning bij de vraag of deze interventies kunnen worden aangepast aan de unieke implementatiecontext van de intermediaire gebruiker. De implementatie kan worden gezien als de introductie van een interventie in een bepaalde context waarmee deze moet interacteren om zijn ‘functie’ in termen van de beoogde gezondheidsresultaten te bereiken. Een dergelijke interactie tussen interventie en context kan aanpassing van de interventie of het opbouwen van capaciteiten in de context vereisen. Bovendien kan het bestaan van de interactie tussen interventie en context betekenen dat er, afhankelijk van de aard van de interventiekenmerken en de contextkenmerken, specifieke knelpunten in deze interactie ontstaan. Het opsporen van dergelijke ‘knelpunten voor de implementatie’ kan mogelijkheden bieden om implementatieproblemen te voorspellen en implementatiestrategieën te ontwikkelen die specifiek op een bepaald type interventie in een bepaalde context zijn afgestemd.

Doelstelling, onderzoeksetting en conceptueel kader
Het doel van dit proefschrift was om bij te dragen aan het optimaliseren van de implementatie van integrale gezondheidsbevorderingspakketten in lokale intersectorale beleidsvorming op gezondheidsgebied.

Alle vier de studies in dit proefschrift zijn uitgevoerd in het kader van het overheidsprogramma Gezonde Slagkracht voor intersectorale beleidsvorming in Nederlandse gemeenten. Het programma bood 34 gemeenten of samenwerkingsverbanden van gemeenten (hierna projecten genoemd) de mogelijkheid om met financiële en professionele ondersteuning te experimenteren met de ontwikkeling en uitvoering van intersectoraal gezondheidsbeleid op verschillende gezondheidsthema's. Het programma vereiste de aanstelling van een projectleider die een coördinerende rol had bij het opzetten van lokale beleids- en implementatienetwerken bestaande uit partners uit de gezondheidssector en andere sectoren, particuliere partners en burgers. De gezondheidsbevorderingspakketten moesten verschillende soorten interventies omvatten die in verschillende lokale settingen werden uitgevoerd, gericht waren op zowel persoonlijke- als omgevingsdeterminanten, en bij voorkeur afkomstig waren uit de interventiedatabase van het CGL.

De studies in dit proefschrift vertrekken vanuit het Determinanten van Implementatiemodel (DIM-model), dat de fases van adoptie, implementatie en voortzetting van interventies omvat, vier categorieën van condities die het implementatieproces beïnvloeden (namelijk kenmerken van (mede)implementeerders, de interventie, de organisatie van de (mede)implementeerders, en de sociaal-politieke context), de modererende rol van de implementatiestrategie (d.w.z. de acties die worden ondernomen om de adoptie, implementatie en continuering van interventies te bevorderen), en het begrip ‘contextuele fit’.

De studies in dit proefschrift

In de observationele longitudinale multiple-case studie in hoofdstuk 2 werd onderzocht of het betrekken van meer en meer diverse partners bij de implementatie zou leiden tot meer integrale interventiepakketten. Er werden vragenlijstgegevens verzameld bij 31 projectleiders en 152 uitvoerders van interventies in 31 projecten. Uit de resultaten bleek dat een verscheidenheid aan partners uit verschillende sectoren betrokken was, zowel bij de adoptie als bij de implementatie van de pakketten. Dit waren echter vooral partners uit de gezondheids-, welzijns- en onderwijssector. Bijna alle pakketten omvatten meerdere veranderingsmethoden, maar meestal educatie, facilitering en case finding, in meerdere, maar meestal gezondheids- en publieke settingen. Ze waren gericht op verschillende gedragsdeterminanten, maar meestal op persoonlijke en sociale omgevingsdeterminanten. Meer diversiteit in de partnerschappen, vooral tijdens de implementatie, was geassocieerd met meer integrale pakketten. Geconcludeerd werd dat investeringen in divers samengestelde partnerschappen de moeite waard lijken voor de implementatie van integrale pakketten voor gezondheidsbevordering. Er moet echter ook worden geïnvesteerd in voorwaarden zoals het framen van gezondheidsvraagstukken en netwerkmanagement.

In de observationele cross-sectionele multiple-case studie in hoofdstuk 3 werd onderzocht onder welke voorwaarden (niveaus van actief netwerken, actieve deelname en vertrouwen) de betrokkenheid van meer sectoren bij beleidsnetwerken zou samengaan met de implementatie van meer integrale interventiepakketten. Data voor een fuzzy-set Qualitative Comparative Analyses (QCA) werden met behulp van vragenlijsten verzameld bij beleidsnetwerken in 29 projecten. Een multisectoraal beleidsnetwerk was noch een noodzakelijke, noch een voldoende voorwaarde. In multisectorale netwerken was bovendien ofwel de actieve deelname van netwerkactoren, ofwel actief netwerken door de projectleider vereist. In beleidsnetwerken die weinig sectoren omvatten, was een hoge mate van vertrouwen nodig - ook al ontbrak een van de andere voorwaarden. Als de netwerkactoren ook actief betrokken waren, was actief netwerken door de projectleider een extra vereiste. Geconcludeerd werd dat de multisectorale samenstelling van beleidsnetwerken kan bijdragen aan de implementatie van integrale interventiepakketten, maar niet zonder extra inspanningen. Beleidsnetwerken die slechts enkele sectoren omvatten zijn ook in staat integrale pakketten te implementeren, echter op voorwaarde dat er sprake is van vertrouwen tussen partners.

Hoofdstuk 4 onderzocht de rol van het interventie-erkenningstraject bij het ondersteunen en realiseren van evidence-based werken. In een observationeel cross-sectioneel mixed-method onderzoek werden interview- en vragenlijstgegevens verzameld bij 34 projectleiders en 158 uitvoerders van interventies. Uit de resultaten bleek dat de database van het erkenningstraject door de meeste projecten niet vaak werd bezocht. Maar de meeste projecten voerden wel minstens één interventie uit die afkomstig waren uit de database, en ongeveer de helft van de projecten diende ten minste één interventie in voor opname in de database. Het aantal geadopteerde, geïmplementeerde en gecontinueerde erkende interventies en de ingediende interventies vormde echter maar een klein deel van alle interventies. Bij verschillende projecten werd het gebruik van het erkenningstraject gestimuleerd door de verplichtstelling en de ondersteuning vanuit het programma Gezonde Slagkracht. Factoren die het gebruik van de database belemmerden hadden betrekking op de geringe ervaren gebruiksvriendelijkheid van de database, de beperkte beschikbaarheid van interventies voor bepaalde thema's, doelgroepen en gedragsdeterminanten, de beperkte beschikbaarheid van aanpasbare interventies en lokale capaciteit voor aanpassingen van erkende interventies aan de eigen implementatiecontext, het tijdrovende ontwikkelings- en indieningsproces, en een algemeen gebrek aan bewustzijn van het belang van evidence-based werken bij projectleiders en implementeerders. Geconcludeerd werd dat de rol van het erkenningstraject beperkt maar zeker niet verwaarloosbaar is bij het ondersteunen en realiseren van evidence-based werken.

Hoofdstuk 5 onderzocht de aanwezigheid van - en regelmatigheden in - interventie-context interacties of ‘knelpunten voor implementatie’ in een observationele cross-sectionele multiple-case studie. Het onderzoek ging na of vergelijkbare interventiesystemen, d.w.z. die hetzelfde gezondheidsthema aanpakken met een identieke veranderingsmethode in een vergelijkbare setting, een vergelijkbare reeks knelpunten voor implementatie zouden tegenkomen. De knelpunten werden door de uitvoerders geïdentificeerd door de aanwezigheid en het belang te beoordelen van voorwaarden voor de implementatie in een reeks interventiesystemen. Er werden vragenlijstgegevens over 243 interventies verzameld bij 120 uitvoerders in 30 projecten. Knelpunten kwamen voor in alle categorieën van voorwaarden, bv. met betrekking tot de uitvoerder, de interventie en politieke en administratieve ondersteuning, en hielden vaak verband met intersectorale beleidsvorming, bv. met betrekking tot de mede-uitvoerder en de organisatie van de mede-uitvoerder. Beide hypothesen werden ondersteund: (1) Elk interventiesysteem had te maken met een unieke set van - een beperkt aantal - condities die de implementatie belemmerden; (2) De meeste knelpunten hingen samen met de kenmerken van het systeem waarin ze optraden, d.w.z. met het gezondheidsthema, de veranderingsmethode en/of de implementatiesetting, maar knelpunten kwamen ook voor als een dergelijke associatie ontbrak, of kwamen niet voor als er wel een associatie was. Geconcludeerd werd dat interactie tussen interventie en context bij intersectorale beleidsvorming op gezondheidsgebied kan leiden tot zowel regelmatigheden als variaties in knelpunten voor implementatie.

Algemene discussie
Hoofdstuk 6 bevat de algemene discussie van dit proefschrift en begint met een samenvatting van de belangrijkste bevindingen, gevolgd door methodologische overwegingen met betrekking tot onder andere de real-life context en het observationele karakter van het onderzoek. Het hoofdstuk sluit af met de conclusies en implicaties van het onderzoek, leidend tot de slotverklaring dat het onderzoek heeft bijgedragen aan de onderbouwing van verschillende richtingen voor de verbetering van de implementatie van gezondheidsbevorderende pakketten, en enkele nieuwe richtingen heeft gegenereerd die uiteindelijk de impact van gezondheidsbevordering kunnen vergroten.