Karin Wasmann

Dit proefschrift laat zien hoe uitdagend het kan zijn om de chirurgische behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD) te verbeteren op nationaal en internationaal niveau.

Zoals beschreven in hoofdstuk 1 was de PISA-studie is de eerste studie die de huidige drie behandelingen voor perianale Crohnse fistels met elkaar heeft vergeleken. In een multicenter, gerandomiseerde setting werden langdurige seton drainage, anti-TNF medicatie en chirurgisch sluiten van de fistel in combinatie met anti-TNF medicatie met elkaar vergeleken. De hypothese van de studie was dat seton drainage zou lijden tot de minste reïnterventies. Bij de eerste tussenanalyse (na een derde van het beoogde aantal inclusies) bleek echter dat er significant meer reïnterventies voorkwamen in de seton groep (10/15 seton versus 6/15 anti-TNF and 3/14 chirurgisch sluiten, P = 0.02). Omdat op dat moment de hypothese van de studie al kon worden verworpen, werd de studie vroegtijdig gestopt. Het lijkt er dus op dat langdurige seton drainage niet langer moet worden geadviseerd als enige behandeling voor perianale Crohnse fistels. Patiënten die niet gerandomiseerd wilden worden vanwege een behandelingsvoorkeur werden geïncludeerd in het prospectieve PISA registratie cohort (n = 50). Interessant om te zien was dat de slechte resultaten van de langdurige seton drainage niet naar voren kwamen uit de analyses van de registratie studie.

Deze discrepantie tussen de uitkomsten van beide studies roept vragen op. Op welke resultaten moeten we varen voor de dagelijkse praktijk? Mag je überhaupt kiezen voor één studie of moeten alle resultaten meegenomen worden? De baselinekarakteristieken van beide studies waren niet verschillend. Het zou kunnen dat het randomiserende karakter van de PISA-studie invloed heeft gehad op het aantal deelnemende patiënten en op de studie-uitkomsten. Om die eventuele invloed te onderzoeken is gepoogd het effect van patiëntenvoorkeur in gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) te meten (hoofdstuk 2). Dit is gedaan door studies te analyseren waarin patiënten konden worden geïncludeerd op basis van randomisatie, maar ook op basis van hun eigen behandelvoorkeur (partially randomised patient preference trial: RPPT). Alle RPPT’s gepubliceerd tussen 2005 en 2018 zijn bekeken, waarna 44 van de 3724 artikelen geïncludeerd konden worden (24.873 patiënten). Vervolgens werd binnen elke studie de RCT met het voorkeurscohort vergeleken. Die analyses lieten zien dat het bieden van een keuze voor een behandeling er in resulteert dat de meeste patiënten randomisatie weigeren (> 50% in 26 studies). Dat heeft negatieve gevolgen voor de externe validiteit van een RCT. Voor alle onderzochte RPPT’s gold dat de primaire uitkomsten van de RCT-patiënten niet verschilden van die van de patiënten in het voorkeurscohort (interne validiteit). Concluderend kan het gecombineerde karakter van de RPPT de externe validiteit vergroten zonder afbreuk te doen aan de interne validiteit.