Joost Ter Woorst

De belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen is tegenwoordig hart- en vaatziekten, zij vertegenwoordigen een groeiende groep patiënten die een hartoperatie moeten ondergaan. Omdat vrouwen na een hartoperatie een hogere morbiditeit en mortaliteit hebben, is het belangrijk proberen te begrijpen welke factoren daartoe bijdragen. De laatste 10 jaar is er een betere bewustwording van deze toename van hart- en vaatziekten bij vrouwen, hierdoor wordt er veel onderzoek gedaan naar de pathofysiologie hiervan bij vrouwen.

Hoofdstuk 1

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de literatuur van de hartchirurgie en de verschillen in uitkomsten tussen mannen en vrouwen. De verschillende preoperatieve risicoprofielen voor vrouwen worden weergegeven in de EuroSCORE of de STS-score, deze wordt onderzocht in relatie tot coronary artery bypass grafting en aortaklep vervanging. Het toedienen van bloedproducten perioperatief gaat gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, wat dit voor de beide geslachten betekent is nog niet duidelijk en dient verder onderzocht te worden. De onderzoeksvragen van deze thesis worden beschreven.

Hoofdstuk 2

Een grote retrospectieve studie naar perioperatieve risicofactoren van mannen en vrouwen bij coronary artery bypass grafting (CABG) wordt in dit hoofdstuk beschreven. Hierin wordt aangetoond dat dat vrouwen ouder zijn, een lager hemoglobine, een lager creatinine gehalte, vaker hypertensie, diabetes, ondergewicht en overgewicht hebben in vergelijking tot mannen. Bij vrouwen is het gemiddeld aantal grafts minder maar de x-klem tijd langer, dit zou mogelijk het gevolg kunnen zijn van het feit dat de kransslagaders bij vrouwen kleiner zijn en meer atherosclerose hebben in vergelijking tot mannen. Logistische regressieanalyse laat zien dat chronische obstructive pulmonary disease, perifeer arterieel vaatlijden, x-klemtijd and ondergewicht onafhankelijke risico factoren zijn voor vroege mortaliteit bij mannen. Wij concluderen dan ook dat de voorspellende waarde van de bekende risico factoren voor vroege mortaliteit na een CABG verschillend is voor beide geslachten.

Hoofdstuk 3

In dit hoofdstuk wordt een onderzoek beschreven waarbij de lange termijn resultaten van CABG worden bekeken en de patiënten profielen van mannen versus vrouwen vergeleken. Daarvoor werd een multivariate logistische regressieanalyse en een grote propensity matched analyse (3.926 mannen versus 3.926 vrouwen) verricht, de gemiddelde follow up was 9 ± 4,9 jaar. Preoperatief waren vrouwen ouder en hadden een lager hemoglobine gehalte, de vroege mortaliteit (30 dagen) en 1 jaar mortaliteit was significant hoger bij vrouwen vergeleken met mannen (1.8% versus 2.8%; p<0.001 en 3.8% versus 5.2%; p<0.001) en was er ook een slechtere overall lange termijn overleving (5, 10, 15 jaar mannen versus vrouwen 10.6% vs. 12.3% p=0.003, 19.9% vs. 24.2% p<0.001, 25.7% vs. 32% p<0.001). Bij de propensity matched analyse was het vrouwelijke geslacht geen onafhankelijke risico factor voor lange termijn mortaliteit. Hoofdstuk 4 Er bestaat geen consensus in de diverse studies die gekeken hebben naar het voordeel van off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) in vergelijking met on-pump coronary artery bypass grafting (ONCAB), vooral als gekeken wordt naar vrouwen. De data van beide groepen patiënten (OPCAB en ONCAB) werden geanalyseerd en laat zien dat het aantal grafts per patiënt in de OPCAB-groep lager is voor beide geslachten. Patiënten die een OPCAB-operatie ondergaan kregen minder rode bloedcel transfusies en hadden een hoger hemoglobine postoperatief. De vroege mortaliteit was lager in de OPCAB-groep bij zowel mannen als vrouwen ofschoon dit niet statistisch significant was. De 120-mortaliteit was significant lager bij vrouwen in de OPCAB-groep (mortaliteit OPCAB versus ONCAB 1,2% vs. 3,6%), zelfs na correctie voor de preoperatieve risico factoren (odds ratio=0.356, 95% confidence interval 0.144-0.882, p=0.026), dit was bij mannen niet het geval. Hoofdstuk 5 Dit hoofdstuk gaat over mannen en vrouwen die een aortaklep vervanging hebben ondergaan waarbij de patiënten profielen en resultaten worden vergeleken tussen beide groepen. Deze studie toont aan dat vrouwen ouder zijn dan mannen ten tijde van de operatie (69,9 jaar versus 64,6 jaar p<0,001). Ze hadden ook meer risico factoren zoals ondergewicht, obesitas, diabetes, lager hemoglobinegehalte en een slechtere nierfunctie in vergelijking met mannen. Minder vrouwen hadden chronic obstructive pulmonary disease, aortaklep insufficiëntie, verminderde linker kamer functie en endocarditis in vergelijking met mannen. De vroege mortaliteit verschilde niet tussen mannen en vrouwen (p=0,238) maar de overall overleving was slechter bij vrouwen (p<0.001). Na correctie voor potentiele risico factoren was het vrouwelijke geslacht niet geassocieerd met een slechere overleving. Tijdens de studieperiode nam de leeftijd van alle patiënten die een aortaklep vervanging ondergingen toe, dit is dezelfde trend die terug te vinden is bij de Nederlandse bevolking. Hoofdstuk 6 In dit hoofdstuk wordt de evaluatie van het gebruik van bloedproducten van patiënten die een coronary artery bypass grafting (CABG) in het Catharina ziekenhuis hebben ondergaan gedurende de laatste decennia beschreven. Het transfunderen van bloed nach een CABG wordt geassocieerd met een verhoogde kans op morbiditeit en mortaliteit. Tussen 1998 en 2017 ondergingen 18.992 patiënten een geïsoleerde CABG-operatie in het Catharina ziekenhuis, het aantal rode bloedcel (RBC) transfusies daalde in de loop van de jaren; 52,1% in 1998 versus 18,6% in 2017. Het gemiddelde aantal getransfundeerde RBC eenheden was significant hoger bij vrouwen dan bij mannen (1.57±2.2 versus 0.68±1.84; p<0.005), dit verschil bleef significant constant gedurende 20 jaar. Het vrouwelijke geslacht was een significant onafhankelijke factor voor het krijgen van RBC-transfusie ook na aanpassing van de resultaten voor andere risicofactoren. De transfusie van bloedplaatjes is toegenomen in de loop der jaren (1,4% in 1998 versus 9,7% in 2017), dit is waarschijnlijk het gevolg van het toegenomen gebruik van nieuwe generaties bloedverdunners (zogenaamde P2Y12 inhibitoren). Hoofdstuk 7 De belangrijkste bevindingen van het proefschrift worden besproken en vergeleken met de resultaten van recente studies in de literatuur.