Ivo Wagensveld

Obducties worden gedaan om bij overledenen de doodsoorzaak vast te stellen en eventuele andere diagnoses op te sporen die bij het leven niet ontdekt waren. Hierdoor is de obductie een vorm van kwaliteitscontrole, maar tegelijkertijd speelt de obductie een rol bij onderwijs van artsen en wordt de obductie gebruikt voor wetenschappelijke doeleinden. Ondanks dit nut van de obductie daalt het obductiepercentage over de hele wereld gestaag sinds halverwege de vorige eeuw. Tegenwoordig wordt bij slechts 5-10 procent van de patiënten die in het ziekenhuis overlijden een obductie gedaan. Een van de redenen voor deze teruggang is de weerstand die de obductie oproept bij nabestaanden en artsen vanwege het invasieve karakter van de procedure.

Om de frequentie van postmortaal onderzoek te stimuleren hebben we een minimaal invasieve autopsie (MIA) procedure ontwikkeld in het Erasmus Medisch Centrum. De MIA bestaat uit een MRI- en CT-scan en CT-geleide biopten. In dit proefschrift beschrijf ik de validatie en het onderzoek naar implementatie en acceptatie van deze MIA-procedure.

In hoofdstuk 2 vergeleken we 16 studies uit de literatuur over de prestaties van niet-invasieve of minimaal invasieve obducties in ziekenhuizen. Deze studies maken gebruik van verschillende niet-invasieve technieken zoals CT, MRI en echo. Naast deze niet-invasieve radiologie worden soms ook invasieve methodes gebruikt, zoals een kijkoperatie van de buik, een CT met intravasculair contrast, of weefselbiopten. Alle alternatieve obductiemethoden werden vergeleken met een conventionele obductie. Helaas waren de 16 studies te uiteenlopend om een overkoepelende meta-analyse uit te kunnen voeren. Opvallend was dat de niet-invasieve methoden in vergelijking met de conventionele obductie matig presteerden en dat de beste resultaten werden behaald door de combinatie van beeldvorming en biopten.

Na het overlijden treden in het lichaam veranderingen op als gevolg van normale postmortale processen. Het lichaam verstijft (rigor mortis) en koelt af (algor mortis). De afwezigheid van bloedsomloop zorgt ervoor dat het bloed in de bloedvaten bezinkt, en de zwaartekracht maakt dat lichaamsvloeistoffen naar de lagergelegen delen van het lichaam worden verplaatst. Daarnaast ontstaan er postmortale stolsels in het bloed. Door ontbinding en rottingsprocessen ontstaat gas in het lichaam en vergaat het weefsel. Al deze processen kunnen een effect hebben op postmortale radiologische beelden. In hoofdstuk 3 beschrijven we de frequentie van veelvoorkomende postmortale effecten op de CT en MRI-scans en onderzoeken we de invloed van het postmortale tijdsinterval (de tijd tussen het overlijden en de scans) en bepaalde klinische omstandigheden zoals intensive care opname en reanimatie voor het overlijden. Bij een langer postmortaal tijdsinterval nemen vooral de veranderingen toe die gerelateerd zijn aan ontbinding en rotting. Bij patiënten die gereanimeerd zijn wordt vaker lucht in de vaten, pleuravocht, uitgezette darmlissen en periportaal oedeem gezien, maar juist minder postmortale stolsels. Veel van deze postmortale effecten kunnen lijken op pathologische veranderingen. Daarom hebben radiologen specifieke kennis nodig over de postmortale processen en welk effect ze kunnen hebben op radiologische beelden.

In het volgende onderdeel van dit proefschrift richten we ons op de validatie van onze methode. In hoofdstuk 4 behandelen we de algemene validatie van de MIA zoals we die in het Erasmus Medisch Centrum hebben uitgevoerd. Ons validatiecohort bestond uit 99 overledenen voor wie de nabestaanden toestemming gaven voor het uitvoeren van zowel een MIA als een conventionele obductie. In gevallen waar de MIA en conventionele obductie een verschillende directe doodsoorzaak vonden besliste een ‘goudenstandaardcommissie’ wat de juiste directe doodsoorzaak was. Deze commissie, die bestond uit een clinicus, een radioloog en een patholoog, had de beschikking over de resultaten van zowel de MIA als de conventionele obductie. In 91 van de 99 gevallen werd bij de MIA en de conventionele obductie dezelfde directe doodsoorzaak vastgesteld. In de resterende acht gevallen oordeelde de goudenstandaardcommissie dat de MIA in vijf gevallen de juiste directe doodsoorzaak had vastgesteld en de conventionele obductie in drie gevallen.

Naast de directe doodsoorzaak hebben we ook onderzocht hoe goed de MIA en conventionele obductie presteerden wat betreft het stellen van andere diagnoses. De MIA vond meer diagnoses dan de conventionele obductie: van de 288 diagnoses die een belangrijke rol hebben gespeeld bij het overlijden vond de MIA er 259 (89.9%) en de conventionele obductie 224 (77.8%). Ook minder belangrijke diagnoses werden door de MIA vaker gevonden. Klinische vragen die op het moment van het overlijden nog onbeantwoord zijn, vormen vaak een belangrijke motivatie om postmortaal onderzoek aan te vragen. MIA en conventionele obductie waren even goed in het beantwoorden van klinische vragen, met het antwoord op respectievelijk 86% en 83% van de 219 gestelde vragen.

In hoofdstuk 5 hebben we een sub-analyse uitgevoerd op chronische en acute cardiale ischemie in het validatiecohort. Acute hartdood, vaak veroorzaakt door myocardiale ischemie, is een veelvoorkomende doodsoorzaak in Nederland. Daarom is het belangrijk dat een nieuwe obductiemethode een goede diagnostische zekerheid heeft op gebied van myocardiale ischemie. We hebben gekeken naar de diagnostische prestaties van CT en MRI en naar de combinatie van CT, MRI en biopten. CT (zonder contrast) kan gebruikt worden om de coronaire calcium-score te berekenen. Uit onze resultaten blijkt dat een hogere calcium-score bij een overleden patiënt een verhoogde kans op chronische (oude doorgemaakte) ischemie voorspelt. CT was echter niet geschikt om acute ischemie op te sporen. MRI had wel een redelijke diagnostische waarde voor zowel acute en chronische ischemie en zeker als MRI wordt gebruikt om gericht biopten van afwijkende gebieden te nemen, kan een hoge diagnostische zekerheid worden bereikt. De combinatie van MRI en biopten haalde een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 95% voor acute ischemie.

Hoofdstuk 6 richt zich op de kosten en resultaten in het acceptatiecohort, waarin de MIA in een routinematig geïmplementeerde setting werd uitgevoerd bij 46 overleden patiënten. Het belangrijkste verschil tussen deze setting en de wetenschappelijke setting van de validatiestudie uit hoofdstuk 4 was dat MIA nu beschikbaar was als zelfstandige procedure (niet gevolgd door een conventionele obductie). We onderzochten de kosten, diagnostische zekerheid en het percentage klinische vragen dat kon worden beantwoord door de MIA als geheel en door CT en MRI als losse onderdelen. In dit cohort vonden we 96 belangrijke diagnoses die direct hadden bijgedragen aan het overlijden. De CT vond 65/96 (67.7%) van de diagnoses, en de MRI 82/96 (85.4%). Voor zowel CT als MRI gold echter dat bij de meerberheid van de diagnoses een biopt nodig was voor de bevestiging of duiding van de radiologische bevindingen. In het acceptatiecohort kon de MIA (de combinatie van CT, MRI en biopten) 71/84 (84.5%) klinische vragen beantwoorden. CT kon zonder biopten 23/84 (27.4%) klinische vragen beantwoorden en in combinatie met biopten 34/84 (40.5%). MRI kon zonder biopten 27/84 (32.1%) klinische vragen beantwoorden en in combinatie met biopten 60/84 (71.4%). De gemiddelde prijs van een MIA was €1296 en van conventionele obductie €991, beide inclusief histologisch onderzoek van de hersenen.

In het laatste deel van dit proefschrift keren we terug naar de reden waarom de MIA werd geïntroduceerd in het Erasmus Medisch Centrum: om het obductiepercentage te vergroten. In hoofdstuk 7 onderzochten we het effect van de beschikbaarheid van de MIA op de totale frequentie van postmortale diagnostiek (MIA en conventionele obductie samen). Ook onderzochten we het effect van de introductie van de MIA op de acceptatie van postmortaal onderzoek bij mensen met een niet-Westerse achtergrond. Kenmerkend was dat gedurende de onderzochte periode nog steeds een duidelijke daling van het obductie-percentage te zien was. In 2010 stond nog 14.0% van de nabestaanden toe om een obductie uit te voeren. In 2019 werd dit nog maar bij 8.3% van de overleden patiënten toegestaan. Met een lineair regressiemodel hebben we het effect van de tijd en de beschikbaarheid van de MIA onderzocht. Sinds het begin van de studieperiode nam het obductiepercentage gemiddeld met 0.1% per maand af. De mogelijkheid voor nabestaanden om een MIA te laten uitvoeren als alternatief voor een obductie bleek een klein maar significant effect van 2.4% te hebben op de totale acceptatie. Mensen van een andere etniciteit dan Westers-Europees stonden in de periode dat MIA beschikbaar was vaker toe dat postmortaal onderzoek werd uitgevoerd. In de periode dat de MIA beschikbaar was, werd door nabestaanden met een Westerse en een niet-Westerse achtergrond nagenoeg even vaak postmortaal onderzoek toegestaan, namelijk in 12.6% (Westers) en 12.5% (Niet-westers).

De twee belangrijkste conclusies uit ons onderzoek zijn dat de MIA een valide alternatief is voor de conventionele obductie, en dat de beschikbaarheid van MIA lijkt te leiden tot een toename van postmortaal onderzoek onder mensen met een niet-Westerse achtergrond.