Hannah McGowan

De toenemende ziektelast van cardiovasculaire aandoeningen vraagt om sterkere preventie- en managementstrategieën om de negatieve gezondheidseffecten te verminderen. Een groeiend inzicht in beïnvloedbare risicofactoren heeft de aandacht gevestigd op de positieve effecten die gezonde leefstijlgedragingen, zoals regelmatige hartgezonde lichaamsbeweging, kunnen hebben op cardiovasculaire gezondheidsuitkomsten. Voor personen met een cardiovasculaire aandoening is lichamelijke activiteit cruciaal voor het voorkomen van recidiverende ‘events’ en het bevorderen van positieve gezondheidsuitkomsten. Ondanks deze inzichten is slechts een klein deel van de bevolking regelmatig fysieke actief. Zelfs personen die een gestructureerd hartrevalidatieprogramma hebben afgerond, hebben vaak moeite om op de lange termijn een actieve leefstijl te behouden. Dit benadrukt de noodzaak om mensen met cardiovasculaire aandoeningen beter te ondersteunen bij het volhouden van een fysiek actieve leefstijl door inzicht te verkrijgen in de beïnvloedende factoren (d.w.z. determinanten) van lichamelijke activiteit binnen deze populatie en in hoe interventies het best ontworpen en geïmplementeerd kunnen worden om fysieke activiteit te bevorderen.

In dit proefschrift wordt deze problematiek onderzocht vanuit zowel een systematisch gesynthetiseerde benadering als vanuit patiënt-gerapporteerde perspectieven, met als doel te identificeren welke factoren (determinanten) relevant zijn en optimaal geïntegreerd dienen te worden in interventies die lichamelijke activiteit stimuleren. Daarnaast wordt, gezien de opkomst van digitale gezondheidsinterventies, ook het potentieel van dergelijke interventies onderzocht en hoe zij het best ontwikkeld en geïmplementeerd kunnen worden binnen de gezondheidszorg, op basis van patiënt-gerapporteerd gebruik en percepties, evenals samengevoegde bevindingen vanuit het perspectief van zorgprofessionals.

Om dit te onderzoeken richt dit proefschrift zich op twee centrale doelstellingen:
(1) Het onderzoeken en synthetiseren van belangrijke determinanten (d.w.z. bevorderende en belemmerende factoren) van deelname aan lichamelijke activiteit bij personen met cardiovasculaire aandoeningen door middel van:
a.) samengevoegde kwantitatieve associatiematen afkomstig uit primaire studies;
b.) patiënt-gerapporteerde perspectieven op facilitatoren, barrières en motiverende redenen voor lichamelijke activiteit.
(2) Het verkennen van het potentieel van digitale gezondheidsinterventies voor het bevorderen van lichamelijke activiteit in de secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen door middel van:
a.) patiënt-gerapporteerde perspectieven op redenen vóór en tegen het gebruik van digitale technologie, evenals inzichten in gewenste functies en vormen van digitale interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit;
b.) gesynthetiseerde (kwantitatieve en kwalitatieve) bevindingen over bevorderende en belemmerende factoren voor de adoptie van digitale gezondheidsinterventies vanuit het perspectief van zorgprofessionals, met als doel strategieën te formuleren voor een grotere implementatie van op evidentie gebaseerde digitale gezondheidsinterventies in de zorg.

Hieronder wordt per hoofdstuk een samenvatting gepresenteerd in lijn met de bovengenoemde onderzoek doelstellingen.

Hoofdstuk één start met een algemene inleiding over cardiovasculaire aandoeningen en vestigt de aandacht op de toenemende prevalentie en wereldwijde ziektelast. Het beschrijft mondiale en Europese inspanningen om mortaliteit en morbiditeit als gevolg van cardiovasculaire aandoeningen te reduceren en benadrukt het belang van gezonde leefstijlgedragingen bij het verminderen van negatieve gevolgen. Daarbij wordt de cruciale rol van lichamelijke activiteit als beïnvloedbare gedragsfactor benadrukt, evenals de zorgwekkend hoge mate van fysieke inactiviteit onder patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, terwijl fysieke activiteit essentieel is voor het voorkomen van negatieve uitkomsten. Het hoofdstuk benadrukt de noodzaak om beter inzicht te krijgen in de factoren die bijdragen aan fysieke inactiviteit binnen deze populatie, gezien het gebrek aan gesynthetiseerde bevindingen over relevante determinanten. Er wordt voortgebouwd op bestaande bevindingen met betrekking tot de algemene bevolking, maar benadrukt ook dat patiënten met cardiovasculaire aandoeningen unieke uitdagingen kunnen ervaren die samenhangen met hun cardiale conditie. Motivatie voor lichamelijke activiteit wordt geïdentificeerd als een kernfactor, aangezien patiënten mogelijk specifieke, aandoening-gerelateerde motieven hebben die weerspiegeld moeten worden in interventies. De zelfdeterminatietheorie wordt geïntroduceerd als theoretisch kader voor het onderzoeken en categoriseren van motivatie. Tot slot wordt de opkomst van digitale gezondheidsinterventies besproken, evenals hun potentieel om klinische uitkomsten en gedragsverandering te verbeteren, en worden lacunes in acceptatie door zowel patiënten als zorgverleners belicht.

Hoofdstuk twee behandelt de eerste doelstelling van het proefschrift: het identificeren van de meest voorkomende determinanten van lichamelijke activiteit bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Hiervoor werd een systematische review uitgevoerd, waarmee associatiestatistieken tussen determinanten en lichamelijke activiteit uit primaire studies werden samengevoegd. Determinanten werden geclassificeerd met behulp van het OPTimAL-ontologiekader om een gestructureerde vergelijking mogelijk te maken. In totaal werden 70 primaire studies uit 29 landen (2005–2025) geïncludeerd, resulterend in 56 determinanten. De belangrijkste bevorderende factoren voor lichamelijke activiteit waren eigen-effectiviteit en eerder beweeggedrag, gevolgd door opleidingsniveau, sociale steun, intentie, beweegovertuigingen, ziekteperceptie en psychologisch welbevinden. Negatieve emoties (voornamelijk kinesiofobie) en hogere leeftijd bleken de sterkste indicatoren voor lage fysieke activiteit.

Hoofdstuk drie verschuift van een globale benadering naar een populatie-specifieke analyse van determinanten en motivatie voor lichamelijke activiteit in een Oostenrijkse steekproef van voormalige cardiale revalidatiepatiënten. In een cross-sectionele studie werden personen onderzocht die ongeveer drie jaar eerder een cardiaal revalidatieprogramma hadden afgerond, om determinanten in de context van langdurige secundaire preventie te analyseren. Gezondheid, pijn en motivatie kwamen naar voren als belangrijkste determinanten, waarbij autonome motivatie gerelateerd aan gezondheidsdoelen en kwaliteit van leven het meest voorkwam. Daarnaast bleek dat deze overwegend oudere populatie een sterke voorkeur had voor buitenactiviteiten, aerobe en individuele vormen van lichamelijke activiteit. Deze bevindingen bieden belangrijke aanknopingspunten voor interventieontwikkeling.

Hoofdstuk vier richt zich op de tweede hoofddoelstelling: de rol van digitale gezondheidstechnologieën in cardiovasculaire preventie. In een vergelijkbare cross-sectionele studie werd het gebruik van digitale technologieën in het dagelijks leven en voor lichamelijke activiteit onderzocht. Het gebruik van digitale technologie, met name smartphones, bleek wijdverbreid, ook voor beweegdoeleinden. Technologie werd voornamelijk gebruikt voor informatie, communicatie (zoals e-mail en bellen) en het meten en monitoren van hartslag. Belangrijke redenen tegen gebruik waren een ervaren gebrek aan noodzaak, gebrek aan interesse en beperkte gebruiksvriendelijkheid. De bevindingen leveren waardevolle inzichten in de behoeften en percepties van patiënten. Samen bieden hoofdstuk drie en vier unieke primaire data voor de Oostenrijkse context.

Hoofdstuk vijf bouwt hierop voort door de opvattingen van zorgprofessionals te onderzoeken over belemmerende en bevorderende factoren voor de adoptie van digitale gezondheidstechnologieën binnen de cardiovasculaire zorg. Daartoe werd een systematische review uitgevoerd van 125 primaire studies (2020–2024) met kwalitatieve, kwantitatieve en mixed-methods onderzoeksopzetten, waarin perspectieven van zorgverleners op digitale gezondheidstechnologieën werden gesynthetiseerd. Deze factoren werden gecodeerd en geclassificeerd volgens de domeinen van de World Heart Federation Roadmap: zorgprofessionals, patiënten, technologie en zorgsystemen. In het algemeen was de meest frequent gerapporteerde barrière voor zorgprofessionals een hoge werkdruk, voortkomend uit de bestaande werklast of uit een verwachte toename als gevolg van het gebruik van digitale gezondheidsinterventies. Andere barrières betroffen individuele factoren, zoals een laag vertrouwen en negatieve attitudes of zorgen. Daartegeover stonden waargenomen positieve klinische effecten, motivatie van zorgprofessionals en scholing als belangrijke facilitatoren. Daarnaast gaven zorgprofessionals aan belemmerd te worden in het gebruik van digitale gezondheidstechnologieën door de veronderstelde beperkte toegang van patiënten tot technologie en een lage digitale geletterdheid, terwijl ervaren verbeteringen in patiëntgerichte zorg het gebruik juist bevorderden. Op het niveau van zorgsystemen speelden werkstructuur, financiering en beleid een centrale rol. Ten slotte waren aan de technologische kant gebruiksvriendelijkheid, aanpasbaarheid, technische stabiliteit en integratie met bestaande systemen belangrijke factoren. In het geheel laat deze studie zien dat de implementatie van digitale gezondheidstechnologieën voor cardiovasculaire aandoeningen complex is en dat inspanningen gericht moeten zijn op een betere beoordeling van de lokale context, het opbouwen van vertrouwen, het betrekken van zorgprofessionals en transparantie rondom digitale gezondheidstechnologieën.

Tot slot biedt hoofdstuk zes een diepgaande bespreking van de belangrijkste bevindingen uit de voorgaande studies en hun implicaties binnen het kader van de bestaande literatuur. De discussie is gestructureerd rond de twee centrale doelstellingen van dit proefschrift. Het eerste deel bespreekt de belangrijkste determinanten van lichamelijke activiteit die zijn geïdentificeerd bij personen met cardiovasculaire aandoeningen en formuleert aanbevelingen voor factoren die in het ontwerp van interventies gericht op lichamelijke activiteit zouden moeten worden meegenomen. Daarbij wordt ook ingegaan op de motiverende factoren achter lichamelijke activiteit en op hoe interventies deze motieven kunnen integreren om patiëntautonomie te bevorderen en mogelijk sterkere gedragsuitkomsten te realiseren. Het tweede deel richt zich op de tweede doelstelling, namelijk digitale gezondheidsinterventies. Hier worden aanbevelingen gedaan voor het faciliteren van het ontwerp en de implementatie van digitale interventies op basis van patiënt-gerapporteerde behoeften, opvattingen en voorkeuren. Daarnaast worden aanbevelingen geformuleerd voor de implementatie van op evidentie gebaseerde digitale gezondheidsinterventies in de zorg, gebaseerd op de samengevoegde perspectieven van zorgprofessionals. Vervolgens wordt een synthese van alle voorgaande hoofdstukken gepresenteerd, met concrete suggesties voor het ontwerp en de implementatie van digitale interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit bij personen met cardiovasculaire aandoeningen. Afsluitend bespreekt dit hoofdstuk de positionering van het proefschrift binnen het concept van Intervention Mapping, evenals de beperkingen en richtingen voor toekomstig onderzoek.