Elizabeth Van Veen

De centrale vraag van dit proefschrift luidt als volgt: leidt een nationaal, lange termijn, samenwerkingsverband van de operatiekamerafdelingen (OK-afdelingen) van alle acht de universitair medische centra (UMCs) in Nederland tot verbeteringen in de overall bedrijfsvoering van operatiekamers (OKs)? Om deze vraag te beantwoorden, zijn meerdere, bijna allemaal multicenter, studies uitgevoerd:

één exploratief, multicenter onderzoek waarin kwalitatieve en kwantitatieve methoden zijn gecombineerd;
drie descriptieve, kwantitatieve, multicenter studies gebaseerd op een substantiële hoeveelheid OK-data;
en zes quasi-experimentele, kwantitatieve, meestal multicenter studies die het effect van specifieke interventies in diverse OK-processen onderzoeken.

Hoofdstuk 1: Het Benchmarken van OK-afdelingen in Nederland
Het doel van deze studie was om te onderzoeken of het lange termijn samenwerkingsverband Benchmarking OK heeft geleid tot voordelen voor het OK-management en voor de overall bedrijfsvoering van OKs. Hiertoe is het samenwerkingsverband geëvalueerd aan de hand van een reeds ontwikkeld evaluatiekader voor benchmarkactiviteiten en met behulp van ‘mixed methods research’ waarbij kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn gecombineerd.
Benchmarking op een collaboratieve manier, zoals de acht Nederlandse UMCs doen met Benchmarking OK, is een vruchtbare methode als het gaat om het identificeren van verbeterpotentieel. Ook wordt het bij de UMCs ingezet als een continu proces ter verbetering van de eigen OK-organisatie. Dit onderzoek toonde aan dat benchmarking hiernaast nog meer voordelen heeft. Het is noemenswaardig dat Benchmarking OK, gestart in 2004, nog steeds aanhoudt terwijl het al meer dan tien jaar bestaat. “Het doel van het netwerken” werd door alle respondenten genoemd als het belangrijkste voordeel. De netwerkbijeenkomsten (kerngroepvergaderingen, studiemiddagen en congressen) die werden georganiseerd door Benchmarking OK maakten het eenvoudiger voor deelnemers om ook nog eens één-op-één contact op te nemen met een collega werkzaam in een ander UMC of om bij elkaar op bezoek te gaan. Dergelijke informele, onderlinge contacten hebben bijgedragen aan het delen en verspreiden van kennis en beleidsdocumenten (‘mooie voorbeelden’), en het initieerde verbeteractiviteiten op de OK. Juist het fysiek bij elkaar brengen van collega’s uit de verschillende UMCs was van belang om de niet-vastgelegde en niet-tastbare componenten van mooie voorbeelden en elders behaalde verbeteringen met elkaar te delen en te bediscussiëren. Dergelijke informatie is moeilijk te delen in meer formeel vastgelegde communicatiemiddelen zoals beleidsdocumenten of mailverkeer. In de bijeenkomsten werd ook niet alleen gesproken over de successen maar juist ook de knelpunten en ervaringen met methoden die niet werken op een OK. Juist het bespreken van ook de faalfactoren draagt bij aan het leren van elkaar.
Benchmarking is een continu proces dat door de UMCs wordt gebruikt om van elkaar te leren en ter verbetering van bedrijfsvoering van de eigen OK-organisatie. Ook al heeft Benchmarking OK, zoals benchmarkactiviteiten over het algemeen hebben, het doel om prestaties te verbeteren, daadwerkelijke, aantoonbare en meetbare verbeteringen zijn niet noodzakelijk om het samenwerkingsverband te continueren. De relatief beperkte focus op OK-benutting in deze benchmark blijkt een startpunt te zijn voor het uitwisselen van een hoeveelheid aan informatie en ervaringen betreffende de structuur, processen en prestaties van operatiekamerafdelingen, zowel op het gebied van bedrijfsvoering, kwaliteit en veiligheid. Nader onderzoek zou zich moeten richten op de relatie tussen benchmarking als instrument en de daadwerkelijke prestatieverbeteringen gerealiseerd in de lokale UMCs als gevolg van benchmarkactiviteiten.

Hoofdstuk 2: Verbetermogelijkheden in OK-benutting
Het doel van deze studie was het bepalen van mogelijkheden om het benutten van OK-tijd te verbeteren. Daartoe zijn de directe en indirecte relaties tussen late start, wisseltijd, vroeg-einde-leegstand en netto benutting onderzocht, en is bepaald welke prestatieindicator de meest negatieve impact heeft op de OK-benutting. Hiernaast zijn de indirecte relaties tussen de drie indicatoren die de leegstand van een OK meten (late start, wisseltijd en vroeg-einde-leegstand) onderzocht, om een zogenaamd ‘trickle down’-effect te identificeren naarmate de OK-dag vordert.
Meervoudige lineaire regressie en mediatie-effect-analyse zijn toegepast op een dataset van alle acht de UMCs in Nederland. Deze dataset bestond uit 190.071 OK-dagen. Op die dagen zijn 623.871 operaties uitgevoerd.
Vroeg-einde-leegstand aan het einde van de dag had de grootste negatieve invloed op OK-benutting, gevolgd door late start en daarna wisseltijd. De relaties tussen de drie indicatoren die de leegstand meten waren verwaarloosbaar. De impact van de partiële, indirecte effecten van die specifieke indicatoren op netto benutting waren statistisch significant, echter relatief klein. Het trickle-down-effect dat te laat starten aan het begin van de OK-dag meer vertraging kan veroorzaken gedurende het verloop van die OK-dag, wordt niet bevestigd door deze onderzoeksresultaten. Dit suggereert dat een vertraging opgelopen aan het begin van de dag wordt ingehaald.
Het verminderen van vroeg-einde-leegstand aan het einde van de dag kan de OK-benutting verbeteren. Het verbeteren van OK-planning, specifiek de voorspelbaarheid van de totale operatieduur, door het wijzigen van de volgorde van operaties, het aanpassen van het beleid rondom het afzeggen van operaties, alsmede het flexibeler inroosteren van OK-medewerkers in overeenstemming met vraag en aanbod van patiënten, zijn manieren om vroeg-einde-leegstand te verminderen.

Hoofdstuk 3: De invloed van anesthesietijd op OK-planning in Nederlandse UMCs
Het voorspellen van de totale operatieduur omvat meerdere onderdelen die onderhevig zijn aan variabiliteit, inclusief de twee hoofdcomponenten: chirurgische tijd en anesthesietijd (inleidingstijd en uitleidingstijd). In deze studie wordt onderzocht wat het effect op de OK-planning is als anesthesietijd wordt gezien als een proportioneel toenemend onderdeel van de totale operatieduur in plaats van een standaard aantal minuten per ingreep. Doelstelling is het verbeteren van de voorspelbaarheid van de totale operatieduur en daarmee het verbeteren van de overall OK-planning.
Data van zes UMCs en zeven opeenvolgende jaren (2005-2011) zijn geïncludeerd: in totaal 330.258 klinische, electieve patiënten. Het plannen ofwel “voorspellen” van de totale operatieduur, inclusief anesthesietijd, is herzien en in theorie opnieuw bepaald als de gerealiseerde chirurgische tijd * 1.33. Verschillen tussen de gerealiseerde en geplande operatieduur zijn bepaald voor beide planningsmethoden.
De theoretische planningsmethode, waarbij anesthesietijd wordt bepaald als een proportie van de chirurgische tijd, liet een verbeterde voorspelbaarheid van de totale operatieduur zien. Efficiënt OK-management vraagt om een nauwkeurige voorspelling van de tijd die nodig is voor alle onderdelen van een operatie, inclusief chirurgische tijd en anesthesietijd. Op basis van een extensieve dataset van zes UMCs, is het advies om ten behoeve van de OK-planning 33% van de chirurgische tijd op te tellen bij de reeds geplande chirurgische tijd, om de planning van anesthesietijd te dekken. Dit in tegenstelling tot de huidige en meest gebruikte methode om voor anesthesietijd een standaard aantal minuten (meestal 20 minuten) in te plannen ongeacht de soort chirurgische ingreep en ongeacht de anesthesietechniek. Dit advies zal de OK-planning overall verbeteren en dit kan resulteren in een reductie van uitloop en afgezegde operaties aan het einde van de dag. Zodoende zal er efficiënter gebruik gemaakt kunnen worden van de beperkte en dure OK-capaciteit.

Hoofdstuk 4: Het effect van de individuele chirurg en anesthesioloog op OK-tijd
Variatie in operatieduren veroorzaakt uitloop en leegstand van beschikbare OKs en OK-tijd. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat voor een bepaalde procedure de chirurg de voornaamste bron van variatie is. Op dit moment is er geen berekening beschikbaar over de variatie in operatieduur veroorzaakt door de chirurg en de exacte effecten van individuele chirurgen op het voorspellen van de operatieduur. Daarom is dat het doel van deze studie.
Omdat anesthesietijd een belangrijk onderdeel van de totale operatieduur vormt, wordt in deze studie ook de variatie tussen anesthesiologen gekwantificeerd. De analyse betreft 16,480 patiënten van de afdeling algemene heelkunde. De totale hoeveelheid aan variatie in de operatieduur veroorzaakt door type procedure, eerste operateur, tweede operateur en anesthesioloog was bepaald met behulp van linear mixed models. Het effect daarvan op het voorspellen (plannen) van de operatieduur werd geëvalueerd aan de hand van de duur van de uitloop en de duur van de leegstand aan het einde van de dag.
De verschillen tussen eerste operateurs verklaren slechts 2,9% en de verschillen tussen anesthesiologen slechts 0,1% van de variatie in OK-tijd. Rekening houden met individuele chirurgen en anesthesiologen in de OK-planning leidt tot een gemiddelde reductie van 1,8 minuten uitloop en 3,0 minuten leegstand. In vergelijking met type procedure (nog steeds de voornaamste oorzaak voor variatie) kunnen de verschillen tussen chirurgen maar een klein deel van de variatie in OK-tijd verklaren. De impact van de verschillen tussen anesthesiologen op OK-tijd is te verwaarlozen. Een voorspellingsmodel dat rekening houdt met de verschillen individuele chirurgen en anesthesiologen kan de precisie doen toenemen, echter verbeteringen zijn te marginaal om consequenties te hebben voor de OK-planning in de dagelijkse praktijk.

Hoofdstuk 5: Interventies om late start te verminderen in Nederlandse UMCs. Resultaten van een landelijke OK-benchmarkstudie
“Late start” ofwel het te laat starten van de eerste operatie die gepland staat op het OK-programma van een specifieke OK op een bepaalde OK-dag, is nog steeds een veel voorkomende frustratie. In deze studie is gebruik gemaakt van een landelijke OK-benchmark database van de acht UMCs in Nederland, om de effectiviteit van verschillende interventies te onderzoeken die geïmplementeerd zijn om late start te verminderen. Ook is de economische impact van deze interventies onderzocht.
OK-data van alle acht de Nederlandse UMCs en van zeven achtereenvolgende jaren is geïncludeerd: in totaal 190.295 klinische, electieve, eerste patiënten (per OK en per OK-dag). Data is geanalyseerd met SPSS Statistics en multidisciplinaire focusgroepen, waar operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, chirurgen, OK-managers en interne organisatieadviseurs werkzaam in het ziekenhuis specifiek voor de OK, aan hebben deelgenomen. Alle acht de UMCs waren tijdens deze focusgroepen vertegenwoordigd door verschillende beroepsgroepen. ANOVA met contrasten is gebruikt als analysetechniek om de invloed van de interventies te bepalen.
De tijd die jaarlijks “verdwijnt” binnen de UMCs door het te laat starten van de eerste patiënt op het OK-programma heeft een aanzienlijke economische impact. In die verloren tijd hadden anders ook 9.707 operaties van 60 minuten (gemiddeld 173 operaties per UMC per jaar) uitgevoerd kunnen worden. Vier centra hebben interventies geïmplementeerd en daarmee een significante reductie in de vertraging aan het begin van de dag weten te bewerkstelligen. Voorbeelden van succesvolle interventies zijn: het regelmatig informeren van de OK-teams over het te laat starten en directe feedback richting het OK-team wanneer te laat wordt gestart; afspraken met de Intensive Care over het creëren van een tijdelijk “overbed” indien er in de ochtend niet direct IC-capaciteit beschikbaar is, zodat de OK wel kan opstarten; niet de anesthesiemedewerker maar de operatieassistent wordt verantwoordelijk gemaakt voor het transport van de patiënt van de holding naar de OK, zodat de anesthesiemedewerker door kan gaan met het voorbereiden van de inleiding op de OK.
Deze studie toont aan dat het landelijk benchmarken van OK-data ingezet kan worden ten behoeve van het identificeren en meten van de effectiviteit van interventies om late start te verminderen in een academische ziekenhuissetting. De in vier centra geïmplementeerde interventies waren succesvol in het significant verminderen van vertraging aan het begin van de OK-dag.

Hoofdstuk 6: Reëel plannen van anesthesietijd vermindert afgezegde operaties en versoepelt de OK-workflow in een academische ziekenhuissetting
Op de klinische OK-afdeling van het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam is op 1 juli 2012 een nieuwe planningsmethode specifiek voor anesthesietijd (inleidingstijd en uitleidingstijd) geïmplementeerd. Deze studie onderzoekt de relatie tussen deze nieuwe planningsmethodiek en de OK-prestaties. De nieuwe methodiek omvatte het ontwikkelen van zogenoemde “anesthesiepakketten”. Aan ieder anesthesiepakket is een anesthesietechniek en de daarbij horende benodigde tijdsduur gekoppeld. Er bestaan zeven pakketten (0 tot en met 6), waaronder ook specifieke pakketten voor kinderen. Met behulp van deze pakketten kan de benodigde tijd voor anesthesie (inleidingstijd en uitleidingstijd) specifieker worden ingepland en afgestemd op de techniek die gebruikt gaat worden, de hoeveelheid monitoren en de complexiteit van de patiënt. Het anesthesiepakket dat gebruikt gaat worden tijdens de OK wordt bepaald en ingepland door de anesthesioloog tijdens het preoperatieve assessment op de poli, ruim voorafgaand aan de OK.
Een quasi-experimenteel tijdserie design is toegepast. De relevante data is verdeeld in vier gelijke tijdsperioden. Die perioden zijn onderling vergeleken door middel van een ANOVA met contrasten: een interventie-, pre-interventie- en post-interventie-contrast zijn geanalyseerd. Alle spoedpatiënten zijn geëxcludeerd. In totaal zijn 34.976 klinisch, electieve patiënten, uitgevoerd gedurende de periode van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2014, geïncludeerd voor analyse.
De interventie-contrast toonde een significante 4,5% afname van de planningsafwijking ofwel de fout in de voorspelling. Het totaal aantal afgezegde operaties nam af met 19,9%. De ANOVA met contrasten toonde geen significante verschillen in het aantal minuten (en de frequentie) vroeg-einde-leegstand en uitloop aan het einde van de dag en ook geen verschillen in het netto benuttingspercentage. Tijdens deze studie kwamen meerdere positieve neveneffecten aan het licht die bijdragen aan een soepele workflow op de OK-afdeling, bijvoorbeeld dat anesthesiemedewerkers nu vooraf weten welk anesthesiepakket is ingepland en dus welke materialen voor de inleiding klaargelegd moeten worden en welke apparatuur van tevoren getest moet worden op gebruik.
Het reëler inplannen van de twee hoofdcomponenten van een operatie, chirurgische tijd en anesthesietijd, leidt tot minder afgezegde operaties, minder planningsafwijking en een meer soepele OK-workflow in een academische ziekenhuissetting.

Hoofdstukken 7, 8 en 9: Multidisciplinair teamwork verbetert de prestaties van de OK
De hoofdstukken 7, 8 en 9 beschrijven drie onderzoeken die het concept “WPM”: multidisciplinair werkplekmanagement op de OK en het effect van deze samenwerkingsvorm op de bedrijfsvoering van de OK. Een single-center, kwalitatieve, casestudie (hoofdstuk 7); een single-center, kwantitatief, longitudinaal onderzoek (hoofdstuk 8) en een multicenter studie met een quasi-experimenteel tijdserie design (hoofdstuk 9). Het concept WPM is ontwikkeld en geïmplementeerd in het Radboudumc te Nijmegen. De drie studies bevestigen het belang van multidisciplinaire, op team-gebaseerde zorg en multidisciplinaire samenwerking tussen professionals in de operatieve zorgketen. Goed functionerende WPM’s waren in staat om knelpunten in een vroeg stadium te signaleren en op te lossen, alsmede de continuïteit in de zorgketen te waarborgen (hoofdstuk 7). WPM’s verkrijgen met behulp van verschillende prestatie-indicatoren, zoals benuttingspercentages, uitloop en afgezegde operaties, inzicht in hun performance en hiermee ook de mogelijkheid om die performance te verbeteren.
Nader onderzoek (hoofdstuk 8) toont aan dat twee snijdende afdelingen in het Radboudumc door middel van het WPM gedurende de jaren (2005 – 2011) een geleidelijke verbetering in het netto benuttingspercentage weten te bewerkstelligen. Ieder jaar is er een significante daling zichtbaar van de variatie (interkwartielafstand Q3 – Q1) in netto benutting en een significante toename in de gemiddelde netto benutting sinds de implementatie van het WPM. De stapsgewijze daling van de variatie in het benuttingspercentage toont een organisatorisch leereffect aan, alsmede meer stabiliteit en voorspelbaarheid in het OK-planningsproces (het meer ‘in control’ zijn op dat vlak). De toename van het benuttingspercentage en de afname van onzekerheden in de OK-planning zijn kenmerken van een efficiënter gebruik van schaarse, kostbare OK-tijd. Bovendien versterkt het multicenter onderzoek (hoofdstuk 9) de gedachte dat multidisciplinaire samenwerking in de vorm van WPM’s ingezet in de perioperatieve keten, een positieve invloed heeft op OK-planning en de benutting van OK-tijd: gedurende de periode 2005 tot en met 2013 heeft Radboudumc namelijk de hoogste mediaan netto benutting, te weten 94% ten opzichte van 85%, de mediaan in de controlegroep (zes UMCs). Een bijkomend interessant detail is dat andere nationale databases met mortaliteitscijfers het idee ondersteunen dat WPM’s ook van belang kunnen zijn voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg, omdat het Radboudumc, voor één specifiek snijdend specialisme, de laagste mortaliteits- en complicatiecijfers laat zien in vergelijking met datzelfde specialisme in de andere UMCs.

Hoofdstuk 10: Een dedicated spoed-OK genereert een hogere benutting, minder uitloop en minder afgezegde operaties
Over het algemeen bestaan er twee methoden om om te gaan met spoed: (1) het standaard leeghouden van één (of soms zelfs twee) operatiekamers waarop spoedpatiënten worden opgevangen en (2) het vrijhouden van een beetje capaciteit in de planning van iedere operatiekamer, de ‘witte vlek’, om spoedpatiënten in op te vangen. Eerdere studies tonen tegenstrijdige resultaten met betrekking tot wat de beste methode zou zijn in relatie tot benutting van OK-tijd. Deze studie analyseert de empirische data van drie UMCs met behulp van een quasi-experimenteel, gecontroleerd, tijdserie design. Vier verschillende tijdsperioden zijn onderling vergeleken door middel van een ANOVA met contrasten.
De resultaten zijn gebaseerd op 467.522 patiënten in totaal. Na het sluiten van de spoed-OK steeg het netto benuttingspercentage enigszins; de duur van de uitloop echter ook. Dit is in tegenstelling tot de resultaten van de eerder uitgevoerde, theoretische, simulatiestudie, waarin methode 2 was gemodelleerd. De twee controle UMCs, die wel een spoed-OK behouden, vertoonden een hogere toename van het netto benuttingspercentage alsmede een afname van de duur van de uitloop én een lager percentage afgezegde operaties wegens spoed. Deze studie toont aan dat in de dagelijkse praktijk een dedicated spoed-OK de te prefereren methode is in relatie tot de OK-prestaties netto benutting, uitloop en afgezegde operaties. De resultaten onderschrijven ook de gedachte dat simulatieonderzoek, waarbij een deel van de zorgpraktijk in een wiskundig model wordt gegoten en gerepresenteerd in een computerprogramma, van belang is voor het onderbouwen van evidence-based beleidskeuzes. Echter, simulatieonderzoek is niet in staat om de volledige complexiteit van professionele organisaties, zoals operatiekamerafdelingen van (academische) ziekenhuizen en de zorgverleners die daarbinnen samenwerken, te vatten. Met andere woorden, de praktijk is weerbarstig.