Denise Van Der Nat

Introductie

Geneesmiddelgerelateerde problemen zijn een belangrijke oorzaak van vermijdbare (letsel)schade in de gezondheidszorg. De prevalentie van medicatiefouten is momenteel hoog: ongeveer 1 op de 30 patiënten wordt blootgesteld aan een vermijdbare medicatiefout en meer dan een kwart van deze fouten heeft ernstige of levensbedreigende gevolgen. Om de patiëntveiligheid te verhogen, is het daarom belangrijk dat er meer aandacht komt voor het verbeteren van de medicatieveiligheid.

Een methode om de medicatieveiligheid te verbeteren is door het aantal medicatiefouten te verminderen. Dit kan door zogenaamde medicatiediscrepanties te identificeren. Een medicatiediscrepantie is een onverklaarbaar verschil tussen de gerapporteerde medicatie in het medicatiedossier van een patiënt en het daadwerkelijke medicatiegebruik door de patiënt. Medicatiediscrepanties worden in de praktijk vaak opgespoord en opgelost met medicatieverificatie. Bij medicatieverificatie vergelijkt men de geregistreerde geneesmiddelinformatie met overige geneesmiddelinformatiebronnen, zoals informatie verstrekt door de openbare apotheek en door de patiënt zelf. Op deze manier wordt achterhaald hoe de patiënt daadwerkelijk zijn medicatie gebruikt en kan een actueel medicatieoverzicht opgesteld worden. Omdat dit proces leidt tot een verlaging van het aantal medicatiediscrepanties, wordt het aangeraden om medicatieverificatie bij elke klinische en poliklinische patiënt uit te voeren.

De huidige implementatie van medicatieverificatie wordt echter belemmerden door verschillende factoren. Een mogelijke oplossing om de implementatie van medicatieverificatie te verbeteren, is het toepassen van een online persoonlijk gezondheidsdossier (PGD). Om deze reden wilden we de toepasbaarheid van een online PGD in het medicatieverificatieproces onderzoeken. Naast organisatorische en economische voordelen vergroot een PGD patient empowerment: meer betrokkenheid van de patiënt bij zijn eigen behandeling. Ondanks dat het gebruik van PGD’s in het medicatieverificatieproces in verschillende studies is onderzocht, kan er vanwege de tegenstrijdige resultaten over de geschiktheid, haalbaarheid en (patiënt)acceptatie van PGD’s geen betrouwbare uitspraak worden gedaan of PGD’s veilig toegepast kunnen worden voor medicatieverificatie. Het doel van dit proefschrift is daarom om de toepasbaarheid van online PGD’s in het medicatieverificatieproces te onderzoeken. Aangezien de implementatie van een PGD in de gezondheidszorg afhankelijk is van de validiteit (betrouwbaarheid), het gebruiksgemak en het nut dat de gebruikers ervaren van het systeem worden deze aspecten onderzocht in dit proefschrift.

Validiteit en juistheid van de medicatielijsten opgesteld door patiënten met een online persoonlijk gezondheidsdossier

In Hoofdstuk 2 hebben we een prospectieve cohortstudie uitgevoerd om de mate van overeenstemming te bepalen tussen het identificeren van medicatiediscrepanties met de gouden standaard, medicatieverificatie uitgevoerd door een medisch professional, en een PGD gebruikt door patiënten. Daarnaast is de juistheid van de door de patiënten opgestelde medicatielijsten in het PGD onderzocht.

In dit onderzoek werden in totaal 155 (van de 488 benaderde) patiënten geïncludeerd. Naast het invullen van het PGD door patiënten werd medicatieverificatie door een medisch professional uitgevoerd. We observeerden dat apothekersassistentes die medicatieverificatie uitvoerden over het algemeen meer medicatiediscrepanties identificeerden (gemiddeld 6,2 (standaarddeviatie (SD) 4,3) medicatiediscrepanties per patiënt) dan patiënten die gebruikmaakten van een PGD (gemiddeld 4,7 (SD 3,7) medicatiediscrepanties per patiënt). Er was echter geen significant verschil in het aantal geïdentificeerde klinisch relevante medicatiediscrepanties. Bovendien was de juistheid van de gerapporteerde informatie in het PGD hoog: 82,1% van de geneesmiddelinformatie die door de patiënt gerapporteerd was in het PGD was identiek aan de informatie opgesteld met de gouden standaard. Daarnaast was bij 98,6% van de medicijnen geen klinisch relevant verschil tussen beide medicatielijsten gevonden. Samenvattend, de resultaten van deze studie wijzen erop dat patiënten die gebruikmaken van een online PGD nauwkeurig een overzicht kunnen maken van hun eigen medicatie.

Risicofactoren voor klinisch relevante medicatiedeviaties in een online persoonlijk gezondheidsdossier

Nadat we (in Hoofdstuk 2) hadden vastgesteld dat patiënten in staat zijn om correct hun medicijninformatie te rapporteren in een PGD, wilden we onderzoeken welke patiënten het meest geschikt zijn om medicatieverificatie uit te voeren met behulp van een PGD. In Hoofdstuk 3 hebben we een prospectieve cohortstudie uitgevoerd om te bepalen welke patiënt-, ziekenhuis- en medicatiegerelateerde factoren geassocieerd zijn met het optreden van een klinisch relevante medicatiediscrepantie in de medicatielijst opgesteld door patiënten met een PGD ten opzichte van de gouden standaard, medicatieverificatie uitgevoerd door een medisch professional.

We observeerden in totaal 24 klinisch relevante medicatiediscrepanties in de medicatielijsten van 155 geïncludeerde patiënten. Het gebruik van een baxter (adjusted odds ratio (aOR) 14,87; 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) 2,02–110) en het aantal verschillende geneesmiddelen dat een patiënt gebruikte (aOR 1,15; 95%-BI 1,01–1,32) was significant geassocieerd met het optreden van een klinisch relevante deviatie in de medicatielijst opgesteld met een PGD ten opzichte van de medicatielijst opgesteld door een apothekersassistente. Het risico op een klinisch relevante discrepantie bleek met name het hoogst te zijn bij patiënten die acht of meer geneesmiddelen gebruikten (sensitiviteit 0,71; specificiteit 0,62; area under the curve 0,64; 95%-BI 0,52–0,76). Om deze reden blijft medicatieverificatie uitgevoerd door een medisch professional de voorkeursmethode voor patiënten die een baxter en/of acht of meer geneesmiddelen gebruiken. Patiënten zonder deze kenmerken zouden in staat moeten zijn om zelfstandig hun medicijnlijst te controleren met een online PGD.

Gebruiksgemak en nut van een online persoonlijk gezondheidsdossier

Volgens het technology acceptance model hangt het gebruik van een systeem af van het gebruiksgemak en het nut dat gebruikers ervaren. In Hoofdstuk 4 hebben we een multicenter cross-sectionele studie uitgevoerd in een (poli)klinische setting om inzicht te krijgen in het gebruiksgemak en het ervaren nut van een online PGD in het medicatieverificatieproces. Daarnaast hebben we de associatie tussen de patiënt-, klinisch-, ziekenhuis- en ICT-gerelateerde factoren en het gebruiksgemak en ervaren nut bepaald.

Eén maand na de ziekenhuisafspraak werd aan de PGD-gebruikers gevraagd om het gebruiksgemak (gebaseerd op de System Usability Scale (SUS) vragenlijst) en ervaren nut te beoordelen op een 5-punts Likertschaal. Vervolgens werd het gebruiksgemak en ervaren nut van de 255 (van de 743 uitgenodigden) PGD-gebruikers geclassificeerd volgens de adjective rating scale van Bangor et al.

De meerderheid van de patiënten (78% van de klinische patiënten en 83% van de poliklinische patiënten) beoordeelde het gebruiksgemak van het PGD als goed, excellent of best mogelijk. Er was geen significante associatie gevonden tussen het gebruiksgemak en patiënt-, klinisch-, ziekenhuis- en ICT-gerelateerde factoren. Ook het merendeel van de patiënten (57% van de klinische patiënten en 67% van de poliklinische patiënten) classificeerde het ervaren nut van de PHR als goed, excellent of best mogelijk. Poliklinische patiënten die het PGD ook voor andere geneesmiddelgerelateerde doeleinden gebruikten (aOR 20,0; 95%-BI 2,36–170), rapporteerden significant vaker dat het PGD nuttig was. Verder was er geen significante associatie gevonden tussen het ervaren nut en de patiënt-, klinisch-, ziekenhuis- en ICT-gerelateerde factoren.

Samenvattend, de resultaten van deze studie laten zien dat de meerderheid van de patiënten het PGD om medicatieverificatie mee uit te voeren nuttig en makkelijk in gebruik vindt, maar er is nog wel ruimte voor verbetering.

Wat stimuleert of belemmert het gebruik van een online persoonlijk gezondheidsdossier voor medicatieverificatie

Om het gebruik van PGD’s in het medicatieverificatieproces te verhogen en om het gebruiksgemak en ervaren nut van PGD-gebruikers beter te begrijpen, wilden we in Hoofdstuk 5 kijken welke factoren het gebruik van een PGD om medicatieverificatie uit te voeren belemmerden dan wel stimuleerden.

Tien patiënten die het PGD gebruikt hadden en tien patiënten die het PGD niet gebruikt hadden om medicatieverificatie uit te voeren, werden geïnterviewd. In totaal werden er 14 belemmerende en 10 stimulerende factoren gevonden. Deze factoren werden in vier domeinen gecategoriseerd: context, patiënt, applicatie en proces (Figuur 1). Om de implementatie en ontwikkeling van PGD’s voor medicatieverificatie te verbeteren, moeten de weergegeven factoren aangepakt worden.

In Figuur 1 worden de factoren als volgt onderverdeeld:
Belemmerende factoren:
- Context: Gebrek aan data-uitwisseling en connectiviteit tussen applicaties.
- Patiënt: Zorgen over de privacy, beperkte geletterdheid en/of computervaardigheden, onvoldoende informatievoorziening (noodzaak, proces, applicatie), beperkt ervaren nut en/of motivatie, zorgen over de dataveiligheid, geen computer of smartphone en een slecht geheugen.
- Applicatie: Technische problemen, slecht gebruiksgemak en ontbrekende functionaliteiten.
- Proces: Zorgverleners gebruiken de gevraagde gegevens niet, slechte timing voor het versturen van de uitnodigingen en herinneringen, en onduidelijk wie verantwoordelijk is: de patiënt of de zorgverlener.

Stimulerende factoren:
- Context: Integratie met verschillende applicaties.
- Patiënt: Ervaren belang en nut, plaats en tijd onafhankelijk, steun van professionals en/of familie en richten op patiënten die het meeste baat hebben en/of vaardig zijn.
- Applicatie: Verbeteren van het gebruiksgemak en functionaliteiten toevoegen.
- Proces: Informatievoorziening door zorgverleners, controle door zorgverleners en frequenter updaten van de medicatielijst door zorgverleners.

Figuur 1: Overzicht van de belemmerende en stimulerende factoren voor het gebruik van een PGD voor medicatieverificatie gerapporteerd door zowel PGD-gebruikers als niet-gebruikers.

De toegevoegde waarde van medicatieverificatie in de poliklinische setting

In Hoofdstuk 1 werd de klinische impact van het uitvoeren van medicatieverificatie in verschillende klinische settings weergeven. De toegevoegde waarde van het uitvoeren van medicatieverificatie in de polikliniek is echter onbekend. Om deze reden hebben we (in Hoofdstuk 6) een cross-sectioneel, observationeel onderzoek uitgevoerd op de polikliniek reumatologie. Met dit onderzoek wilden we inzicht krijgen in de hoeveelheid poliklinische consulten waarbij de patiënt tijdens medicatieverificatie essentiële geneesmiddelinformatie aanleverde die niet aanwezig was in de digitale informatiebronnen (betreffende het elektronisch medicijndossier en het Landelijk Schakelpunt) maar wel noodzakelijk was voor reumatologen om een geneesmiddelgerelateerde actie uit te voeren.

De studie bestond uit vier stappen:
1. Medicatieverificatie werd uitgevoerd met de patiënt (telefonisch of door gebruik te maken van een online PGD).
2. Een apothekersassistente observeerde de consulten en noteerde de geneesmiddelgerelateerde acties die door de reumatoloog werden uitgevoerd.
3. Na het consult werd aan de reumatologen gevraagd welke informatie (de aanwezigheid van een geneesmiddel, de sterkte en/of frequentie van een geneesmiddel) zij gebruikt hadden om elke geneesmiddelgerelateerde actie uit te voeren.
4. Een expertpanel bestaande uit twee reumatologen en twee apothekers rapporteerde welke geneesmiddelinformatie volgens hen noodzakelijk was om de geneesmiddelgerelateerde acties (die tijdens het consult uitgevoerd waren) uit te voeren.

Vervolgens bepaalde een onderzoeker of de noodzakelijke informatie ook aanwezig was in twee digitale bronnen, betreffende:
• het elektronisch medicatiedossier: dit dossier bevat geneesmiddelinformatie van de patiënt samengesteld uit informatie die vermeld staat in het elektronisch voorschrijfsysteem en in de notities van de arts; en
• het Landelijk Schakelpunt: een digitaal netwerk waarmee geneesmiddeluitgiftedata vanuit alle apotheken in Nederland wordt uitgewisseld (op voorwaarde dat de patiënt toestemming geeft voor het delen van zijn informatie).

Voor alle geobserveerde poliklinische consulten was de informatie die reumatologen nodig hadden (gerapporteerd door henzelf) om een geneesmiddelgerelateerde actie uit te voeren, beschikbaar in de digitale informatiebronnen. Met andere woorden, bij geen van de 83 geobserveerde poliklinische consulten heeft de patiënt tijdens medicatieverificatie aanvullende informatie verstrekt (die niet aanwezig was in de digitale informatiebronnen) die noodzakelijk was om een geneesmiddelgerelateerde actie uit te voeren. Volgens het expertpanel werd er wel extra informatie verstrekt door de patiënt tijdens medicatieverificatie: in 14% van de poliklinische consulten leverde de patiënt extra informatie (die niet aanwezig was in de digitale informatiebronnen) aan die nodig was voor het uitvoeren van een geneesmiddelgerelateerde actie. Als er alleen rekening werd gehouden met de geneesmiddelinformatie die beschikbaar was in het elektronisch medicatiedossier, dan leverde de patiënt in 8% (volgens de reumatologen) en in 29% (volgens het expertpanel) van de poliklinische consulten extra informatie aan die noodzakelijk was voor het uitvoeren van een geneesmiddelgerelateerde actie.

Verder observeerden we dat de toegevoegde waarde van de input van de patiënt tijdens medicatieverificatie afhing van het type uitgevoerde geneesmiddelgerelateerde actie. De toegevoegde waarde was het hoogst wanneer er een nieuw geneesmiddel werd gestart of een geneesmiddelgerelateerd probleem werd besproken met de patiënt. Op basis van deze resultaten kan er overwogen worden om niet standaard voor elk poliklinisch consult medicatieverificatie uit te voeren. In plaats daarvan kan er overwogen worden dat een arts alleen medicatieverificatie uitvoert tijdens het consult als hij/zij een nieuw geneesmiddel voorschrijft en/of een geneesmiddelgerelateerd probleem bespreekt met de patiënt. Dit zal leiden tot een doelgerichtere uitvoering van medicatieverificatie wat zal bijdragen aan een efficiëntere implementatie van medicatieverificatie in de poliklinische setting.

De belangrijkste conclusies van het proefschrift

Dit proefschrift beschrijft een vijftal studies gerelateerd aan de toepasbaarheid van online PGD’s in het medicatieverificatieproces. Ten eerste concludeerden we dat patiënten in staat zijn om met een PGD op een betrouwbare manier medicatieverificatie uit te voeren. Het merendeel van de informatie die gerapporteerd werd door de patiënt in de PGD was namelijk identiek aan de informatie opgesteld tijdens medicatieverificatie uitgevoerd door een medisch professional. Daarnaast lieten we zien dat de juistheid van de opgestelde medicatielijst in de PGD afhankelijk was van patiëntkenmerken: patiënten die een baxter gebruiken en/of acht of meer geneesmiddelen gebruiken hebben een hoger risico op een klinisch relevante medicatiediscrepantie in hun PGD-medicijnlijst ten opzichte van de medicatielijst opgesteld door een medisch professional. Patiënten zonder deze kenmerken zouden in staat moeten zijn om zelfstandig hun medicijnlijst te controleren in een online PGD. Ten tweede gaf de meerderheid van de patiënten aan dat de PGD voor medicatieverificatie nuttig en makkelijk in gebruik is, maar de aangetoonde belemmerende en stimulerende factoren moeten worden aangepakt om het gebruik en de implementatie van PGD’s in het medicatieverificatieproces te verbeteren. Tot slot was de toegevoegde waarde van het uitvoeren van medicatieverificatie (gebruikmakend van een PGD) in de poliklinische setting onderzocht. De toegevoegde waarde van de informatie verstrekt door een poliklinische patiënt tijdens medicatieverificatie was beperkt en bleek afhankelijk te zijn van het type uitgevoerde geneesmiddelgerelateerde actie.