Debbie Beumer

Een herseninfarct ontstaat doordat hersenweefsel verstoken blijft van de toevoer van bloed. Hierdoor krijgt het hersenweefsel niet de benodigde zuurstof en voedingsstoffen uit het bloed. Eén van de oorzaken hiervoor is de afsluiting van een toevoerend bloedvat door een stolsel. Het is belangrijk dat patiënten die klachten ontwikkelen welke kunnen passen bij een acuut herseninfarct –zoals een scheve mond, gestoorde spraak of verlamde arm‐ zo snel mogelijk behandeld worden om de bloedtoevoer te herstellen. Jaarlijks worden in Nederland zo’n 40.000 patiënten getroffen door een acuut herseninfarct waarvan er 8.500 overlijden. De acute behandeling van het herseninfarct bestond tot voor kort alleen uit het oplossen van het bloedstolsel met een medicijn (recombinant tissue plasminogen activator) dat wordt toegediend via een ader. Deze therapie noemt men ook wel intraveneuze therapie. Echter deze intraveneuze therapie leidt slechts bij een derde van de patiënten tot herstel. Bij patiënten met een afgesloten aanvoerend bloedvat is dit aantal nog veel lager, namelijk slechts 1 op de 10.

Derhalve vroeg men zich af of een katheter behandeling, zoals die ook plaatsvindt bij een hartinfarct, ook zou kunnen helpen bij een herseninfarct. Bij deze behandeling wordt een katheter via een bloedvat in de lies opgevoerd tot het niveau van het stolsel in de hersenen, waarna dit stolsel verwijderd wordt. Dit noemt men ook wel endovasculaire behandeling of intra‐arteriële behandeling. Het doel is om met deze methode het achterliggende hersenweefsel weer zo snel mogelijk van bloed te voorzien voordat er onomkeerbare schade ontstaan is.

In dit proefschrift zijn patiënten met een acuut herseninfarct met een afsluiting van één van de grote hersenvaten, ook wel ‘’large vessel occlusion’’ (LVO) genoemd, bestudeerd. We onderzochten hiertoe twee cohorten. De eerste groep bestood uit patiënten die endovasculair behandeld waren vóór de start van de zogenaamde ‘Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in The Netherlands’ (MR CLEAN). De tweede groep patiënten betrof de patiënten van de MR CLEAN studie zelf.

In hoofdstuk 1 van dit proefschrift wordt een algemene introductie van de studies in dit proefschrift beschreven.

In Hoofdstuk 2 wordt onderzoek gedaan naar de frequentie van het voorkomen van een LVO bij mensen die zich presenteren op de spoedeisende hulp met een herseninfarct. Informatie hierover ontbrak tot op heden. Het is van belang om dit te weten om zo een realistische schatting te kunnen maken hoeveel patiënten daadwerkelijk voor een endovasculaire behandeling in aanmerking komen. Voor dit onderzoek werd in een groep patiënten die zich op de eerste hulp van een ziekenhuis met een acuut herseninfarct presenteerden de frequentie van het voorkomen van een LVO bestudeerd met behulp van een CT‐scan van de hersenvaten. In deze groep vonden we in bijna een derde van de patiënten een LVO.

In vele grote internationale studies werden oudere patiënten met een acuut herseninfarct vaak niet geïncludeerd, omdat men dacht dat ouderen geen baat zouden hebben van een endovasculaire behandeling. Men veronderstelde dat het vaatstelsel van de oudere patiënt vaak moeilijker te benaderen is met een katheter omdat het bijvoorbeeld meer bochtig is en meer atherosclerose bevat. Hierdoor was er geen consensus over hoe om te gaan met de oudere patiënt met de verschijnselen van een acuut herseninfarct op basis van een LVO. In hoofdstuk 3 en hoofdstuk 7 wordt ingegaan op de endovasculaire behandeling van het acute herseninfarct bij de oudere patiënt.

Hoofdstuk 3 beschrijft de relatie tussen leeftijd en nadelige uitkomsten met betrekking tot het zelfstandig functioneren en complicaties na een endovasculaire behandeling in de zogenaamde MR CLEAN‐pretrial studie. De studie laat zien dat bij hoge leeftijd er weliswaar een kleinere kans op zelfstandig functioneren van de patiënt met een acuut herseninfarct is, maar het risico op complicaties die direct het gevolg zijn van de katheter behandeling niet geassocieerd is met leeftijd. In hoofdstuk 7 wordt de relatie bestudeerd tussen leeftijd en het effect van de endovasculaire behandeling van het acute herseninfarct in de MR CLEAN studie. Het toont aan dat leeftijd niet het behandeleffect van een endovasculaire behandeling beïnvloedt. Met andere woorden, ouderen hebben net zo veel baat bij de endovasculaire behandeling als jongere patiënten, maar de kans op een goede uitkomst neemt met het stijgen van de leeftijd af.

In hoofdstuk 4 wordt de associatie van de ervaring van de interventionist met functionele uitkomst en het optreden van complicaties bestudeerd in de MR CLEAN pretrial studie. Het is te verwachten dat meer ervaring van de behandelaar, dus het verricht hebben van meer endovasculaire procedures van het herseninfarct, zou leiden tot betere resultaten voor de patiënt. Het effect van ervaring van de interventionist op de uitkomst van de patiënt kon in deze studie niet worden vastgesteld. Echter, het maximaal aantal endovasculaire procedures dat was uitgevoerd door één interventionist was in deze studie 49. Naar verwachting zouden verschillen pas duidelijk worden bij hogere aantallen procedures, zoals bijvoorbeeld 100 of 200 procedures.

In hoofdstuk 5 worden het studie protocol en de opzet van de MR CLEAN studie beschreven.

Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten van de MR CLEAN studie. Kort samengevat onderzocht MR CLEAN de effectiviteit van de endovasculaire behandeling bij patiënten met een acuut herseninfarct met een LVO van de voorste hersencirculatie. Patiënten werden hierbij in twee groepen verdeeld. Beide groepen kregen de standaard behandeling, dus ook intraveneuze trombolyse (IVT) als dat geïndiceerd was, en de interventiegroep kreeg tevens de endovasculaire behandeling. De twee groepen werden met elkaar vergeleken, waarbij de mate van zelfstandig functioneren na 3 maanden de primaire uitkomstmaat was. MR CLEAN toonde aan dat de endovasculaire behandeling veilig was en leidde tot betere functionele uitkomst van de patiënt. In tegenstelling tot eerdere internationale grote studies konden alle patiënten met een herseninfarct en een LVO, welke was aangetoond op een hersenscan, meedoen aan de studie, dus ook patiënten met milde klachten of juist met ernstige neurologische uitval.

De mate van neurologisch uitval bij aankomst in het ziekenhuis is van belang voor het eventuele herstel van de patiënt. In hoofdstuk 8 wordt de associatie tussen de mate van neurologisch uitval en de effectiviteit van de endovasculaire behandeling beschreven. De resultaten van deze analyse toonden dat zowel patiënten met weinig als met veel neurologisch uitval baat hebben bij een endovasculaire behandeling.

In hoofdstuk 9 wordt een algemene beschouwing en discussie van de resultaten van de verschillende hoofdstukken gegeven.

De belangrijke conclusie van dit proefschrift is dat patiënten met een acuut herseninfarct met een arteriële afsluiting door een stolsel in de voorste circulatie van de hersenen baat hebben bij een endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten. Dit geldt ook voor oudere patiënten en patiënten met milde neurologische verschijnselen. Op basis van dit onderzoek is de endovasculaire behandeling opgenomen in nationale en internationale richtlijnen als standaard behandeling van het acute herseninfarct.