Annelotte van Haaps

In dit proefschrift staat het optimaliseren van pijn en stress management centraal, zowel bij infertiele patiënten als bij patiënten gediagnosticeerd met endometriose. Door dit te optimaliseren, werd eveneens gepoogd om patiëntervaringen te optimaliseren. In dit proefschrift werden innovatieve methoden zoals Virtual Reality (VR) en Spinal Cord Stimulation (SCS) onderzocht, alsook zelfmanagement strategieën zoals dieetinterventies welke wereldwijd steeds meer populariteit verkrijgen onder endometriose patiënten. De resultaten van dit proefschrift worden gepresenteerd in drie delen: Deel I onderzocht pijn en stress management in infertiele vrouwen door middel van Virtual Reality. In Deel II werd een stappenplan in het pijnmanagement bij endometriose ontwikkeld middels een eDELPHI procedure. Daarnaast werd gekeken naar het toepassen van SCS in vrouwen met onbehandelbare viscerale pijn, onder andere veroorzaakt door endometriose. Deel III keek naar het effect van dieetinterventies op pijn en kwaliteit van leven in vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Box 1 vat alle onderzoeksvragen samen, met daaronder de gevonden antwoorden in de verschillende onderzoeken van dit proefschrift. Ten slotte reflecteert de discussie op alle gevonden resultaten, worden nieuwe perspectieven voor de toekomst naar voren gebracht en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek.

Deel I: Pijn en stress management middels Virtual Reality bij infertiele vrouwen
In eerdere studies is al gezien dat VR effectief kan zijn in het verminderen van pijn en stress tijdens (acute) medische procedures. Door het verminderen van pijn en stress kunnen ook de ervaringen en tevredenheid van de patiënten verbeterd worden. In Hoofdstuk 2 werden alle onderzoeken over het gebruik van VR in gynaecologische behandelingen verzameld, en werd een meta-analyse uitgevoerd. Een vermindering in ergste pijnscores en pre-procedurele stress werd gezien tijdens gynaecologische behandelingen wanneer VR werd toegepast. Daarnaast rapporteerden vier van de zes studies over de patiënt tevredenheid. Deze waren allen hoog, echter werd geen significant verschil lieten gezien in tevredenheidsscores tussen VR en geen VR. Het verbeteren van patient tevredenheid wordt als belangrijk gezien, omdat dit geassocieerd wordt met betere behandeluitkomsten, verbeterde therapietrouw, minder bezoek aan zorgverleners, minder rechtszaken wegens wanpraktijken en een betere prognose. In Hoofdstuk 3 werd het effect van VR op pijn tijdens hysterosalpingografie (HSG) onderzocht. Hier werd geen verschil gezien in de gemiddelde en ergste pijnscore, tussen vrouwen die tijdens het HSG wel VR of geen VR interventie ontvingen. Wanneer we corrigeerden voor de verwachting dat VR een goede afleiding zou zijn tijdens het HSG, ontdekten we dat zelfs significant hogere pijnscores werden gerapporteerd. De verwachting dat VR voor afleiding en daarmee pijn vermindering zorgt, iets wat vervolgens niet waargemaakt wordt, kan hierin een rol spelen. Wel waren vrouwen die een HSG met VR ondergingen aanzienlijk minder bereid om nogmaals een HSG zonder VR te ondergaan. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er sprake was van hoge patiënt tevredenheid.
In Hoofdstuk 4 onderzochten we het effect van VR op pijn en stress tijdens een eicelpunctie, wat onderdeel is van een IVF/ICSI behandeling. We vonden geen verschillen zowel in angst als in gemiddelde en ergste pijnscore tussen deelnemers zonder danwel met een VR interventie tijdens de eicelpunctie. Wanneer gekeken werd naar puncties waarbij 10 follikels of minder werden verzameld, werd wel een significant positief effect gezien van VR op de gemiddelde pijnscore. Dit kan mogelijk verklaard worden door het feit dat VR alleen effectief is tot een bepaalde pijngrens of duur van de procedure. Wanneer de ervaren pijn in eerste instantie beheersbaar is dankzij VR, kan deze na verloop van tijd onvoldoende worden wanneer de pijn intenser wordt en/of de procedure langer duurt. Het gebruik van VR interventies die niet op maat gemaakt zijn voor de patiënten kan het gebrek aan effect in deze studie verklaren. Niet alle patiënten reageren op de zelfde manier en willen mogelijk op andere manieren afgeleid worden, om op die manier optimale angst- en pijnbeheersing te verkrijgen. Het is ook de vraag of patiënten die een IVF/ICSI-behandeling ondergaan de juiste personen zijn om VR-software te verschaffen. Ze moesten hun verwachtingen al bijstellen en hebben geen controle meer over wanneer en hoe ze zwanger worden, maar hebben wel controle over hoe ze de eicelpunctie ondergaan.

Box 1. Antwoorden op de onderzoeksvragen in dit proefschrift
Deel I
Q1. Wat is het effect van Virtual Reality (VR) op pijn, stress en patiënt tevredenheid tijdens poliklinische gynaecologische behandelingen?
A1. VR kan ergste pijnscores en pre-procedurele stress verminderen. Dit kan patient ervaringen en patient tevredenheid verbeteren. Dit is belangrijk, omdat het geassocieerd is met betere behandelingsuitkomsten, verbeterde therapietrouw, minder bezoek aan zorgverleners, minder rechtszaken wegens wanpraktijken en een betere prognose.
Q2. Draagt Virtual Reality (VR) bij aan pijnvermindering tijdens oriënterend vruchtbaarheidsonderzoek?
A2. VR draagt niet bij aan pijnvermindering, wanneer het aangeboden wordt tijdens het HSG. De verwachting dat VR voor afleiding zou zorgen, heet een negatieve invloed op pijnscores. Wel waren vrouwen die het HSG ondergingen met VR significant minder bereid om het HSG opnieuw te ondergaan zonder VR, vergeleken met vrouwen die het HSG zonder VR ondergingen. Daarom denken wij in dat patiënt tevredenheid tijdens het HSG, wanneer VR toegepast wordt, hoog is.
Q3. Draagt Virtual Reality (VR) bij aan pijn en stressvermindering tijdens een eicelpunctie, uitgevoerd in het kader van een IVF/ICSI behandeling?
A3. Virtual Reality draagt niet bij aan pijnvermindering wanneer het wordt toegepast tijdens de punctie in het kader van een IVF/ICSI behandeling. VR was effectief bij tijdens puncties van 10 follikels of minder. Dit suggereert dat het effectief zou kunnen zijn bij kortere procedures.

Deel II: Optimaliseren van pijn management en de toepassing van Spinal Cord Stimulation voor endometriose
Tot voorkort was er geen stappenplan ten aanzien van pijnmanagement bij endometriose. Daarom werd in Hoofdstuk 5 een multidisciplinaire expert meeting georganiseerd, gevolgd door twee digitale DELPHI rondes. Zo werd gepoogd om consensus onder Nederlandse endometriose experts te bereiken, over een stappenplan voor pijn management bij endometriose patiënten. Waar de eerste twee stappen hetzelfde waren als de WHO pijnladder en bestonden uit paracetamol gevolgd door NSAIDs, bestond de derde stap in ons flow diagram uit tricyclische antidepressiva (TCA’s) wanneer er sprake was van neuropathische pijn. Het wordt aanbevolen om zowel het gebruik van metamizol, welke tot de NSAID-groep behoort maar bij langdurig gebruik agranulocytose kan veroorzaken, als het gebruik van opioïden met een sterk verslavend karakter, zo kort mogelijk te houden, bijvoorbeeld tijdens ziekenhuisopname na een operatie. Muscarine receptor antagonisten zijn een geaccepteerde behandeling wanneer er sprake is van endometriose laesies op de blaas. Het gebruik van COX-2 remmers werd beschreven als optie maar niet als een vaststaande stap in pijnbestrijding. Dit omdat wetenschappelijk bewijs beperkt is en met name bestaat uit dierstudies. Er werd geadviseerd om magnesiumoxide voor te schrijven bij alle soorten pijnbestrijding vanwege het positieve effect op gastro-intestinale symptomen. Ten slotte werd geadviseerd om protonpomp-remmers (PPI’s) voor te schrijven bij gebruik van NSAIDs, ook wanneer dit gebruik incidenteel is.
In Hoofdstuk 6 werden alle studies verzameld waarin SCS toegepast werd voor viscerale pijn. Hierin werd een breed scala aan diagnoses meegenomen, die ten grondslag kunnen liggen aan viscerale pijn. Wij concludeerden dat SCS succesvol toegepast kan worden voor viscerale pijn omdat het kan zorgen zowel voor symptoomvermindering, alsook voor een verbetering van de kwaliteit van leven en de mogelijkheid om pijnmedicatie af te bouwen of zelfs helemaal te staken. Onder vrouwen met viscerale pijn veroorzaakt door endometriose, lijkt SCS zelfs effectiever. Echter, gezien de complicaties die kunnen voorkomen bij SCS, met name onder de oudere SCS systemen, is voorzichtigheid geboden. Het uitvoeren van grote, gerandomiseerde studies in de toekomst, met een adequaat aantal proefpersonen en een lange follow-up duur, is van cruciaal belang. Daarom voerden wij in Hoofdstuk 7 een pilotstudie uit, waarbij gekeken werd naar de haalbaarheid van het toepassen van SCS. Het werd toegepast bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose die kampten met therapie-resistente, endometriose-gerelateerde klachten. Wij vonden dat SCS effectief was in het verminderen van de algemene en meest ernstige pijnscores, maar ook endometriose-gerelateerde symptomen zoals dysmenorroe, chronische bekkenpijn, dysurie en dyschezia. Bovendien zagen we verbeteringen in zowel de zelf gerapporteerde kwaliteit van leven scores als in alle kerndomeinen van de EHP-30-vragenlijst, op één na. Acht van de negen deelnemers konden hun pijnstillers verminderen. Helaas vroeg een deelnemer om verwijdering van het SCS systeem na 12 maanden, vanwege een gebrek aan effect.

Box 1. Vervolg
Deel II
Q1. Wat wordt gezien als standaard behandeling bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose?
A1. De eerste twee stappen bestaan uit paracetamol gevolgd door NSAID’s. Als derde stap kunnen TCA’s worden toegepast. COX-2-remmers worden als optie gepresenteerd. Opioïden en metamizol mogen alleen voor korte termijn worden voorgeschreven. Muscarine receptorantagonisten zijn een geaccepteerde behandeling voor endometrioselaesies op de blaas.
Q2. Is spinal cord stimulation (SCS) een effectieve behandeling voor viscerale pijn?
A2. SCS kan een effectieve behandeling zijn voor viscerale pijn, binnen een breed scala aan diagnoses die viscerale pijn veroorzaken. SCS kan bijdragen aan het verminderen van symptomen en het verbeteren van QoL verbeteren. Ook kan het bijdragen aan de mogelijkheid om pijn medicatie af te bouwen of zelfs geheel staken. Omdat er een groot aantal complicaties kan voorkomen bij SCS, is voorzichtigheid geboden bij het toepassen ervan.
Q3. Wat is het effect van spinal cord stimulation (SCS) op pain en QoL, onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose en therapie-resistente, viscerale pijn?
A3. SCS is effectief in het verminderen van algemene en hevige pijnscores, maar ook endometriose-gerelateerde symptomen zoals dysmenorroe en chronische bekkenpijn. Het is effectief in het verbeteren van kwaliteit van leven scores en alle kernonderdelen van de EHP-30-vragenlijst, op één na. Gebruikers kunnen mogelijk ook hun pijnmedicatie verminderen.

Deel III : Dieet interventies bij chronische endometriose patiënten
Er is niet altijd voldoende effect van de standaardbehandeling op het verminderen van alle endometriose-gerelateerde symptomen. Daarnaast kan het gepaard gaan met onacceptabele bijwerkingen. Daarom is er toenemende interesse in het toepassen van zelfmanagement strategieën, zowel onder zorgverleners als onder patiënten. Een van deze zelfmanagement strategieën is een dieetinterventie. In Hoofdstuk 8 voerden wij een vragenlijstonderzoek uit, waarbij gekeken werd naar het effect van het endometriosedieet op de kwaliteit van leven. Wij vonden dat het endometriosedieet een positieve invloed had op de kwaliteit van leven, waarbij personen die zich strikt aan het dieet hielden dit zelfs nog meer ervoeren. Ook werd het belang onderstreept van het identificeren van factoren die dieetadhesie vergemakkelijken, en barrières die het bemoeilijken. Daarom werd in Hoofdstuk 9 een pilot studie uitgevoerd, waarbij gekeken werd naar de effectiviteit van het endometriosedieet en het Low FODMAP dieet op pijn en kwaliteit van leven. Er werden ook factoren meegenomen die dieetadhesie mogelijk vergemakkelijkten. Wij vonden een positieve invloed van het dieet zowel op endometriose-gerelateerde klachten als op de kwaliteit van leven. Na zes maanden dieetadhesie ervoeren vrouwen minder diepe dyspareunie, dysurie, een opgeblazen gevoel en vermoeidheid. Daarnaast rapporteerden ze een betere score in zes van de elf EHP-30 domeinen, welke gebruikt wordt om de kwaliteit van leven van endometriose patiënten te meten. Er werd geen verschil gezien wanneer vrouwen zich strikt aan het dieet hielden. Na verloop van tijd ervoeren vrouwen dat het volgen van een dieet gemakkelijker werd, en dat het beter in te passen was in hun dagelijks leven. Daarnaast werden participanten voorzien van materialen om het door hen gekozen dieet zo optimaal mogelijk te volgen.
Niet alleen het endometriosedieet en het Low FODMAP-dieet maar ook een glutenvrij dieet wordt vaak genoemd als effectieve methode voor het verminderen van endometriose-gerelateerde klachten. Een glutenvrij dieet is bewezen effectief in de behandeling voor coeliakie maar het wetenschappelijk bewijs ten aanzien van endometriose is zeer beperkt. In Hoofdstuk 10 bespraken we waarom een glutenvrij dieet niet aanbevolen zou moeten worden aan vrouwen alléén gediagnosticeerd met endometriose. De effectiviteit ervan is gebaseerd op slechts een onderzoek van Marziali et al., waarbij geen gebruik gemaakt werd van een controlegroep. Bovendien werd geen enkele deelnemer getest op de aanwezigheid van coeliakie. Daarom is het mogelijk dat een sterk placebo en nocebo-effect, en niet een daadwerkelijk effect, een cruciale rol speelt in de effectiviteit van een glutenvrij dieet bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Vrouwen merken verbetering van klachten wanneer zij een voedingsmiddel vermijden waarvan zij geloven dat het slecht voor ze is. Er is echter geen daadwerkelijk effect aangetoond van een glutenvrij dieet op endometriose-gerelateerde klachten. Daarom zou vrouwen gediagnosticeerd met endometriose moeten worden aanbevolen om zich te houden aan de eetrichtlijnen voor gezonde voeding, zoals opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit geldt uiteraard niet als er sprake is van coeliakie (CD).

Box 1. Vervolg
Deel III
Q1. Wat is het effect van het Low FODMAP dieet en endometriosedieet op pijn en kwaliteit van leven (QoL) onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose?
A1. Het Low FODMAP dieet en endometriosedieet hebben een positief effect op pijn en kwaliteit van leven, onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Het is de vraag of strikte adhesie aan een dieet het effect van voedingsinterventies kan beïnvloeden.
Q2. Kan een glutenvrij dieet aangeraden worden aan vrouwen gediagnosticeerd met endometriose, en is er voldoende wetenschappelijk bewijs om dit te doen?
A2. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een glutenvrij dieet aan te raden aan vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Daarom zou geadviseerd moeten worden om zich aan de eetrichtlijnen voor gezonde voeding te houden, zoals opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit geld uiteraard niet wanneer er eveneens een diagnose van coeliakie is.