Veronique Maas

Hoewel de zorg voor een zwangere vrouw in Nederland gemiddeld tussen 8 en 10 weken zwangerschap begint, start de ontwikkeling van de meest essentiële organen al veel eerder. Acties om de kans op een gezonde zwangerschap te vergroten moeten daarom zo vroeg mogelijk worden gestart, bij voorkeur al in de weken vóór de zwangerschap. Naast het feit dat veel mannen en vrouwen in de vruchtbare fase van hun leven ongezond leefstijlgedrag vertonen (bijvoorbeeld: alcoholgebruik, roken en ongezonde voeding) hebben ze ook weinig kennis over de negatieve effecten van dit gedrag op de zwangerschapsuitkomsten. Preconceptiezorg (PCZ) wordt in Hoofdstuk 1 geïntroduceerd als een middel om aanstaande ouders te motiveren hun leefstijl te verbeteren en tijdige reproductieve keuzes te maken. Ondanks het feit dat PCZ al jaren bestaat, maken toekomstige ouders hier nauwelijks gebruik van en valt er nog veel gezondheidswinst te behalen in de periode voor de zwangerschap. Het onderzoek beschreven in dit proefschrift heeft als doel om 1) een nieuwe PCZ-interventie in meerdere gemeenten te introduceren en 2) het effect van deze interventie op leefstijl en bereik onder aanstaande ouders en zorgverleners te evalueren. Dit proefschrift is gebaseerd op onderzoek uit de APROPOS-II-studie, welke is uitgevoerd tussen 2018 en 2021 in zes gemeenten in Nederland.

Deel I – Voorbereiding op de interventie

Een onderzoek onder 3.684 vrouwen, beschreven in Hoofdstuk 2, evalueerde de relatie tussen leefstijl (vóór en tijdens de zwangerschap) en nadelige zwangerschapsuitkomsten. De resultaten van dit onderzoek toonde aan dat vrouwen met overgewicht, en vooral vrouwen met obesitas, de grootste kans hadden om een ongunstige zwangerschapsuitkomst, met name bloeddruk-gerelateerde complicaties en zwangerschapsdiabetes, te ontwikkelen. Ook bleek dat stoppen met roken, het hebben van een gezond gewicht en het tijdig starten met foliumzuur het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten kan verminderen.

Het onderzoek beschreven in Hoofdstuk 3 adresseert de invloed van het plannen van een zwangerschap op het veranderen van leefstijlgedraging en gezondheidsopvattingen. In totaal hebben 1.077 zwangere vrouwen uit tien verloskundigenpraktijken aan dit onderzoek meegedaan door aan het begin van de zwangerschap een vragenlijst in te vullen. Op basis van de antwoorden bleek dat meer dan 85% van de vrouwen een geplande zwangerschap had. Echter, ondanks het bewust plannen van hun zwangerschap, hielden de meeste van deze vrouwen zich niet aan alle leefstijl aanbevelingen. Slechts 70% van de vrouwen met geplande zwangerschappen gebruikte foliumzuur op de correcte manier en de helft van de vrouwen gebruikte op enig moment tijdens de zwangerschap alcohol. Het onderzoek toonde ook aan dat zwangere vrouwen de neiging hadden hun eigen gezondheidsstatus te overschatten. De meeste vrouwen die het eens waren met de stelling dat ze 'gezond genoeg zijn en geen PCZ nodig hebben', bleken toch veel risicofactoren voor negatieve zwangerschapsuitkomsten te hebben.

Hoewel de meeste PCZ-interventies gericht zijn op vrouwen, hebben mannen eveneens baat bij PCZ. Het verbeteren van de biologische en genetische bijdrage van mannen aan de bevruchting kan namelijk leiden tot verbeterde zwangerschapsuitkomsten. Het doel van Hoofdstuk 4 was om de behoeftes van mannen om zich actief voor te bereiden op de zwangerschap te onderzoeken aan de hand van 229 ingevulde vragenlijsten en 14 interviews met (toekomstige) vaders. De meerberheid van de mannen zocht vóór de zwangerschap geen PCZ-informatie op (60%) en ging ook niet naar een zorgverlener voor advies (80%); de behoefte aan PCZ was dus laag. Naast het feit dat meerdere geïnterviewde mannen aangaven dat hun gevoel van mannelijkheid aangetast werd als een zwangerschap langer op zich liet wachten, gaven mannen ook aan zichzelf gezond genoeg te vinden en geen behoefte te hebben aan PCZ. Om in de toekomst PCZ beter onder de aandacht te brengen onder mannen, stelden de geïnterviewde mannen verschillende kanalen voor (bijvoorbeeld podcasts, radioadvertenties of sociale media) om aanstaande vaders te bereiken met PCZ-informatie.

In Hoofdstuk 5 werd de visie van zorgverleners op het verbeteren van PCZ in hun gemeente verkend. Er werden in totaal 10 werkconferenties georganiseerd, wat resulteerde in een groep van 250 zorgverleners die een vragenlijst invulden en deelnamen aan een knelpuntenanalyse. Hoewel bijna alle zorgverleners het erover eens waren dat huisartsen en verloskundigen de best aangewezen zorgverleners zijn om kinderwensconsulten te geven, werden ook veel andere beroepen (bijv. jeugdverpleegkundigen en diëtisten) genoemd die kunnen bijdragen aan meer bewustwording rondom PCZ. Toch was ongeveer 1 op de 7 verloskundigen het (helemaal) oneens met de stelling dat het geven van PCZ-informatie aan paren met een kinderwens tot hun taak behoort. Uit de knelpuntenanalyse bleek dat veel zorgverleners het lastig vinden om de doelgroep te bereiken en kwam de wens naar voren om de verantwoordelijkheid voor het geven van PCZ-informatie te delen met meerdere disciplines betrokken bij vrouwenzorg.

Deel II – Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de interventie

Sociale marketing is een opkomende discipline, waar marketingstrategieën - succesvol bij het verkopen van producten - worden gebruikt om positieve maatschappelijke veranderingen te bewerkstelligen. Het onderzoek beschreven in Hoofdstuk 6 had als doel om de ontwikkeling van een sociale marketing strategie op het gebied van PCZ te beschrijven aan de hand van de acht criteria van The National Social Marketing Centre voor effectieve sociale marketing. Tijdens het ontwikkelingsproces van een nieuwe PCZ sociale marketing strategie zijn diepgaande inzichten van alle criteria geanalyseerd en verwerkt. Samen met dit literatuuronderzoek vormde een stakeholder-analyse de onderbouwing voor de ontwikkeling van de Woke Women® campagne, die vrouwen motiveert zich actief voor te bereiden op de zwangerschap.

Het protocol van de APROPOS-II studie is beschreven in Hoofdstuk 7. Deze gerandomiseerde studie had als doel het effect en het proces van een lokale PCZ-interventie op leefstijl en het bereik van PCZ onder aanstaande ouders en zorgverleners te evalueren in vier Nederlandse gemeenten. De interventie bestond uit een tweesporen-aanpak en was zowel gericht op de vraagkant van PCZ (de toekomstige ouders) als op het aanbodkant van PCZ (de zorgverleners). De hierboven genoemde sociale marketing campagne genaamd Woke Women® is ingezet om de doelgroep te bereiken. De interventieperiode begon na een grote campagneweek waarin Woke Women® werd gelanceerd met veel media-aandacht en met de inzet van innovatieve kanalen, zoals sociale media en lokale ambassadeurs.

In Hoofdstuk 8 worden vervolgens de resultaten van de APROPOS-II studie gepresenteerd. De belangrijkste uitkomstmaat van deze studie was het naleven van minimaal drie van de volgende vier levensstijlaanbevelingen: tijdig starten van foliumzuur, niet roken, geen alcoholgebruik, en gezonde voeding (aanbevolen hoeveelheid groente, fruit en cafeïne inname). De resultaten lieten enkele positieve effecten zien; toekomstige ouders in de interventiefase waren meer geneigd om zich actief voor te bereiden op zwangerschap en hun leefstijl aan te passen. Vooral in regio’s met de grootste bekendheid met de campagne was het verschil in leefstijl voor en na de interventie onder vrouwen het grootst. Ook lieten de resultaten zien dat hoewel het toegenomen aantal websitebezoeken telkens sterk gerelateerd was aan de campagneweken, sociale media een consistent middel bleek te zijn om de doelgroep in alle gemeenten tegelijk te bereiken. Ten slotte waren zorgverleners na de interventie significant beter op de hoogte van de recente literatuur/richtlijnen over PCZ-risicofactoren en vonden niet-verloskundige zorgverleners het aanzienlijk makkelijker om een gesprek over een mogelijke kinderwens aan te gaan in vergelijking met zorgverleners in de controlefase. De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan het bewijs van het succesvol implementeren van een PCZ-interventie om de gezondheid van toekomstige ouders - en daarmee toekomstige generaties - te optimaliseren.

Tot slot wordt in hoofdstuk 9 gereflecteerd op de belangrijkste resultaten en conclusies van de studies en worden er oplossingen en knelpunten voor het implementeren van PCZ gepresenteerd vanuit drie verschillende niveaus: microniveau (de aanstaande ouders), mesoniveau (de zorgverleners) en macroniveau (het zorgstelsel). Ook wordt er hier gepleit om PCZ te integreren in een levenslange aanpak om algemene vrouwenzorg in Nederland te verbeteren aan de hand van een ‘vrouwen-consult’. Alleen dan kan PCZ goed verankerd worden in het Nederlandse zorgstelsel. Het hoofdstuk sluit af met de vier geleerde lessen uit de APROPOS-II-studie die onderzoekers en beleidsmakers kunnen helpen om nieuwe initiatieven te ontwikkelen:

1. Ondanks het feit dat PCZ waarschijnlijk een zeer waardevolle vorm van zorg is, blijft het een grote uitdaging om PCZ te implementeren. Onze ervaringen en resultaten tonen aan dat PCZ moet worden afgestemd op verschillende doelgroepen: voor de laag-risico populatie zou betrouwbare PCZ-informatie online voldoende kunnen zijn, terwijl voor een hoog-risico populatie gepersonaliseerde PCZ-consulten beter geschikt is;
2. De verantwoordelijkheid voor PCZ dient breed gedeeld te worden tussen de doelgroep, zorgverleners, de gemeenschap en het hele zorgstelsel. Het ontwikkelen van interventies die obstakels en oplossingen binnen al deze groepen adresseren, biedt mogelijkheden;
3. Innovatieve moderne technieken (bijvoorbeeld: sociale media en influencers) kunnen bijdragen aan een verbeterd bereik van de doelgroep. Samen kunnen we vrouwen motiveren om hun levensstijl voor de conceptie te verbeteren en het taboe op het bespreken van een kinderwens te verminderen;
4. Bij het verbeteren van preconceptionele gezondheid kunnen verschillende expertisegebieden (bijvoorbeeld marketing, medisch, beleid en sociale wetenschap) bij elkaar worden gebracht om het beste resultaat te behalen. Een combinatie van technieken en strategieën vergroot de kans op succesvolle implementatie van een interventie die goed aanslaat bij een breed publiek.