Mildred Visser

Achtergrond en conceptuele positionering van het proefschrift
Zorgorganisaties staan voor een moeilijke opgave: de kwaliteit van zorg verbeteren terwijl de kosten blijven stijgen, personeel schaars is en de organisatie van zorg steeds complexer wordt. In deze context worden zorgpaden en waardegedreven zorg steeds vaker gebruikt om zorg te evalueren en te verbeteren.

Binnen waardegedreven zorg spelen zorgpaden een belangrijke rol. Een zorgpad beschrijft hoe zorg voor een bepaalde doelgroep wordt georganiseerd, met aandacht voor uitkomsten en behoeften van patiënten en het doelmatig gebruik van middelen. Veel bestaande methoden voor het ontwikkelen van zorgpaden gaan echter uit van relatief stabiele omstandigheden en duidelijke, opeenvolgende implementatiestappen. In de praktijk is de situatie vaak anders. Multidisciplinaire teams moeten samenwerken over afdelingsgrenzen heen, omgaan met verschillende belangen en waarden, en inspelen op veranderingen in de organisatie. Bestaande methoden bieden hiervoor vaak weinig houvast. Dit proefschrift stelt dat complexiteit geen externe uitdaging is voor zorgpadontwikkeling, maar onlosmakelijk verweven met het ontwikkelproces zelf.

Dit proefschrift onderzoekt daarom hoe zorgpadontwikkeling verloopt in organisaties waar verschillende vormen van complexiteit tegelijk aanwezig zijn. In plaats van één zorgpad te bestuderen, keek dit onderzoek naar een programma waarin meerdere zorgpaden gelijktijdig werden ontwikkeld binnen een gedeelde programmastructuur. Het onderzoek was gebaseerd op een longitudinaal actieonderzoeksprogramma in een revalidatieziekenhuis in Nederland. In dit programma ontwikkelden meerdere multidisciplinaire teams gelijktijdig een zorgpad. Het programma combineerde terugkerende cycli van plannen, uitvoeren en reflecteren, waardoor nauwkeurig kon worden gevolgd hoe ontwikkelprocessen in de tijd verliepen. Hierdoor werd zichtbaar hoe teams samenwerken, leren en bijsturen tijdens het verbeteren van zorg en hoe de programma aanpak hierop aangepast werd.

Het overkoepelende doel van dit proefschrift is te onderzoeken hoe zorgpadontwikkeling verloopt in dynamische organisatorische contexten en hoe met de complexiteit die daarbij ontstaat in de praktijk kan worden omgegaan. Om dit te begrijpen zijn in deze dissertatie vier samenhangende, heuristische lagen van complexiteit retrospectief geïdentificeerd, die elk een onderscheiden dimensie belichten waardoor complexiteit in zorgpadontwikkeling zichtbaar wordt:

• een structurele laag (programmacomplexiteit), gericht op de complexiteit die ontstaat in het organiseren en coördineren van het programma voor zorgpadontwikkeling;
• een interactionele laag (grenscomplexiteit), gericht op de complexiteit die ontstaat wanneer multidisciplinaire teams samenwerken over grenzen van disciplines en rollen heen; in de empirische studie onderzocht als grenzenwerk (boundary work);
• een interpretatieve laag (discursieve complexiteit), gericht op hoe professionals en managers denken over de rol van patiënten in zorgverbetering en hoe dit patiëntparticipatie in zorgpadontwikkeling beïnvloedt;
• een normatieve laag (waardecomplexiteit), gericht op hoe het gelijktijdig bestaan van meerdere, soms onderling spanning oproepende waarden, zoals kwaliteit, financiële haalbaarheid, efficiëntie en professionele autonomie, doelafstemming en besluitvorming beïnvloedt.

Empirische bevindingen in vier lagen van complexiteit
De vier empirische hoofdstukken in dit proefschrift richten zich elk op één van deze lagen en samen bieden zij een geïntegreerd beeld hoe zorgpadontwikkeling zich ontwikkelt in dynamische organisatorische contexten.

De structurele laag van complexiteit wordt onderzocht in hoofdstuk 2, waarin wordt bestudeerd hoe meerdere zorgpaden gelijktijdig werden ontwikkeld binnen een gecoördineerd programma. De bevindingen lieten zien dat parallelle zorgpadontwikkeling terugkerende programmatische uitdagingen met zich meebracht. Programmastructuren boden richting en samenhang, maar moesten regelmatig worden aangepast wanneer omstandigheden in de organisatie veranderden. Actieonderzoek maakte een gefaseerde implementatie en continue aanpassing van het programma mogelijk, waardoor reflectief leren werd ondersteund en teams beter konden omgaan met spanningen tussen de oorspronkelijke programmastructuur en veranderende organisatorische omstandigheden.

De interactionele laag wordt onderzocht in hoofdstuk 3, waarin wordt geanalyseerd hoe grenzenwerk (boundary work) de inspanningen voor waardegedreven kwaliteitsverbetering van multidisciplinaire teams vormgaf. Drie vormen van grenzenwerk werden geïdentificeerd: competitief, collaboratief en configuratief. Collaboratief grenzenwerk ondersteunde vertrouwen, gezamenlijke besluitvorming en voortgang in verbeterprocessen, terwijl competitief grenzenwerk betrokkenheid beperkte en de voortgang vertraagde. Configuratief grenzenwerk, vaak uitgevoerd door adviseurs, creëerde voorwaarden die samenwerking tussen disciplines mogelijk maakten, maar bracht tegelijkertijd risico’s van afhankelijkheid met zich mee.

De interpretatieve laag wordt behandeld in hoofdstuk 4, waarin de opvattingen van professionals en managers over patiënt- en publieksbetrokkenheid bij zorgpadontwikkeling worden onderzocht. De studie identificeerde verschillende discursieve repertoires waarin patiëntbetrokkenheid op verschillende manieren werd gezien: als essentieel, als onder bepaalde voorwaarden waardevol, of als problematisch. Deze discoursen beïnvloedden wanneer, hoe en in welke mate patiënten werden betrokken. Opvattingen over haalbaarheid, representativiteit, kwetsbaarheid en professionele verantwoordelijkheid droegen bij aan het uitstellen, beperken of vermijden van patiëntbetrokkenheid.

De normatieve laag wordt onderzocht in hoofdstuk 5, waarin wordt geanalyseerd hoe het naast elkaar bestaan van meerdere, soms concurrerende waarden zorgpadontwikkeling vormgaf. Spanningen tussen zorgkwaliteit, efficiëntie, financiële haalbaarheid en professionele autonomie beïnvloedden doelafstemming en besluitvorming. Teams gingen met deze spanningen om door pragmatische aanpassingen, waaronder reflectieve dialoog, kleinschalige experimenten en financiële modellering, die teams hielpen om vooruitgang te blijven boeken, ondanks terugkerende waardenspanningen. In plaats van deze spanningen op te lossen, kwamen teams tot voorlopige stabilisaties: tijdelijke, werkbare afstemmingen die het mogelijk maakten om door te gaan met ontwikkelen zonder dat consensus of definitieve oplossingen vereist waren. Deze perioden van onderhandeling en bijstelling, wat dit proefschrift aanduidt als het ‘rommelige midden’ (messy middle) van zorgpadontwikkeling, kenmerkten het empirische proces in alle vier de studies.

Een complexiteitsgeïnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling
Hoofdstuk 6 synthetiseert de empirische bevindingen om een complexiteitsgeïnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling te formuleren en adresseert daarmee de overkoepelende onderzoeksvraag: hoe kan de complexiteit van zorgpadontwikkeling in dynamische organisatorische contexten worden begrepen en genavigeerd? De synthese positioneert complexiteit niet als een obstakel dat moet worden gereduceerd of gecontroleerd, maar als onlosmakelijk verweven met zorgpadontwikkeling zelf. Structurele, interactionele, interpretatieve en normatieve complexiteiten ontstaan gelijktijdig en beïnvloeden elkaar terwijl ontwikkelprocessen zich ontvouwen op zowel programma- als teamniveau.

Binnen dit perspectief vraagt het omgaan met deze complexiteit terugkerende cycli van reflectie en aanpassing die actoren in staat stellen om in de tijd met opkomende vormen van complexiteit om te gaan. Reflectieve cycli ondersteunen gezamenlijke betekenisgeving door te onderzoeken hoe aannames, interpretaties en waardeoordelen ontwikkelprocessen beïnvloeden binnen de vier lagen van complexiteit. Door middel van reflectieve dialoog worden impliciete aannames, grensdynamieken en waardespanningen zichtbaar gemaakt die ontwikkeltrajecten mede vormgeven. Adaptieve cycli vertalen deze inzichten vervolgens in aanpassingen in programmastructuren, begeleidingsstrategieën en ontwikkelrichtingen, bijvoorbeeld door het tempo van het programma aan te passen, ambities te herdefiniëren of samenwerkingsstructuren te herinrichten.

Samen vormen reflectieve en adaptieve cycli het centrale mechanisme waarmee actoren omgaan met complexiteit in zorgpadontwikkeling. Ontwikkeling verloopt daarom via voortdurende processen van betekenisgeving en bijstelling, in plaats van via vooraf vastgelegde implementatiestappen. Het organiseren van dergelijke cycli vraagt om structuren die reflectie en actie met elkaar verbinden. In dit programma fungeerde actieonderzoek als een dergelijke faciliterende infrastructuur, doordat het plannen, handelen en reflecteren met elkaar verbond en ruimte bood voor programmatische aanpassing en collectief leren. Wanneer de voorwaarden voor actieonderzoek niet beschikbaar zijn, biedt actieleren een legitiem en onderscheidend alternatief dat de reflectief-adaptieve oriëntatie behoudt zonder wetenschappelijke strengheid te claimen die niet waargemaakt kan worden.

Figuur 6.1 visualiseert het samenspel tussen reflectieve en adaptieve cycli als het centrale mechanisme van deze benadering. Figuur 6.2 synthetiseert de complexiteitsgeïnformeerde benadering als geheel en laat zien hoe een globaal gefaseerd, modelonafhankelijk ontwikkelproces voortdurend wordt gevormd door de vier lagen van complexiteit en door het samenspel tussen reflectieve en adaptieve cycli.

Bijdrage van het proefschrift
Dit proefschrift levert drie onderling samenhangende bijdragen.

Ten eerste draagt het theoretisch bij door zorgpadontwikkeling te conceptualiseren als een reflectieve en adaptieve praktijk, waarbij complexiteit wordt begrepen als onlosmakelijk verweven met, en niet slechts contextueel aan, het ontwikkelproces, gevormd door samenwerkende lagen van complexiteit. Het proefschrift biedt een empirisch onderbouwde conceptualisering van hoe actoren die betrokken zijn bij zorgpadontwikkeling complexiteit navigeren op programma- en teamniveau tijdens waardegedreven kwaliteitsverbetering. Daarnaast ontwikkelt het een complexiteitsgeïnformeerde benadering waarin reflectieve en adaptieve cycli het centrale mechanisme vormen om in de praktijk met complexiteit om te gaan.

Ten tweede levert het praktische inzichten op hoe programma’s voor zorgpadontwikkeling kunnen worden georganiseerd om reflectieve en adaptieve cycli te ondersteunen. De bevindingen benadrukken het belang van het creëren van een veilige ruimte voor dialoog, het legitimeren van momenten van reflectie naast actie, en het ondersteunen van faciliterende rollen die helpen om grensdynamieken en waardespanningen zichtbaar te maken.

Ten derde draagt het proefschrift methodologisch bij door te laten zien hoe actieonderzoek zorgpadontwikkeling kan ondersteunen en bestuderen in dynamische, complexe organisatorische contexten. Het onderzoek benadrukt het belang van reflexiviteit, rolbewustzijn en het balanceren van praktische betrokkenheid met wetenschappelijke distantie in ingebedde onderzoekssettings. Daarnaast laat het zien dat actieleren, wanneer duurzame samenwerking tussen academie en praktijk niet beschikbaar is, een praktijkgerichte alternatieve infrastructuur biedt die de kern van de reflectief-adaptieve benadering behoudt.

Conclusie
Dit proefschrift ontwikkelt een complexiteitsgeïnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling waarin reflectieve en adaptieve cycli centraal staan als mechanisme om in de praktijk met complexiteit om te gaan. Zorgpadontwikkeling ontvouwt zich via de voortdurende interactie tussen structurele, interactionele, interpretatieve en normatieve vormen van complexiteit binnen dynamische organisatorische contexten. Duurzame voortgang in zorgpadontwikkeling hangt daarom minder af van het volgen van vooraf vastgelegde ontwikkelstappen en meer van het vermogen van teams en programma’s om terugkerende cycli van gezamenlijke reflectie en adaptieve aanpassing te organiseren en te onderhouden. Door empirische bevindingen te integreren met theoretische en methodologische reflectie draagt dit proefschrift bij aan meer reflexieve, adaptieve en complexiteitsgeïnformeerde benaderingen van zorgpadontwikkeling en waardegedreven kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg.