Dominique Mollet

Cariës is momenteel een van de meest voorkomende niet-overdraagbare ziekten (non-communicable diseases, NCD's). Wereldwijd lijden twee miljard mensen aan deze aandoening in hun blijvend gebit, terwijl naar schatting 510 miljoen kinderen last hebben van cariës in hun melktanden, waardoor het ook de meest voorkomende NCD bij kinderen is. Cariës wordt gezien als gedragsgerelateerde ziekte, aangezien voeding – meer specifiek de consumptie van (vrije) suikers – de belangrijkste oorzaak is, terwijl andere gedragsfactoren, zoals mondhygiëne en bezoek aan de tandarts, de effecten ervan verzachten. Cariës in melktanden is lange tijd over het hoofd gezien, omdat melktanden tijdens de kindertijd wisselen. Opvallend is echter dat de prevalentie en ernst van cariës op jonge leeftijd het hoogst zijn bij kinderen in kwetsbare situaties, en dat cariës ernstige gevolgen kan hebben die verder reiken dan de mondgezondheid en de kindertijd. De hoge wereldwijde prevalentie van cariës is opvallend, gezien het feit dat het grotendeels te voorkomen is. Traditioneel domineerde een geïndividualiseerde benadering van mondgezondheid, waarbij de nadruk vooral lag op zorgbezoek in plaats van preventiestrategieën op populatieniveau. Er is echter een groeiende erkenning binnen de tandheelkundige volksgezondheid dat preventieve maatregelen op populatieniveau nodig zijn om mondziekten te voorkomen en een slechte mondgezondheid aan te pakken. Ook buiten de context van mondgezondheid wint het idee dat wetgeving een overkoepelende rol speelt bij de preventie van NCD’s aan populariteit en wordt nu algemeen aanvaard. Wetten zijn bijzonder effectieve instrumenten om risicofactoren voor NCD's aan te pakken en een goede gezondheid te bevorderen, omdat ze de maatschappij structureren en daarmee de voorwaarden scheppen voor zowel goede als slechte gezondheid. Dit proefschrift onderzoekt de rol van wetgeving bij de preventie van NCD's in the context van (ongezonde) voedselomgevingen als drijvende kracht achter ongezonde voedingspatronen, een van de belangrijkste risicofactoren voor NCD's, door middel van preventieve maatregelen op populatieniveau. De centrale onderzoeksvraag van dit proefschrift is: hoe kan het recht bijdragen aan de bescherming en verbetering van de mondgezondheid van kinderen, met name de preventie van cariës? Het proefschrift is verdeeld in drie delen, die elk relevante wetgeving bestuderen binnen een specifiek thema. De thema's variëren van cariës als NCD en de (ongezonde) voedselomgeving als sturende factor van ongezonde diëten (en daarmee NCD's), tot NCD-preventie in het algemeen. Het eerste deel van dit proefschrift onderzoekt het recht op mondgezondheid in het kader van internationale mensenrechten; het tweede deel beschouwt de rol van het recht bij het vormgeven van de voedselomgeving; en het derde deel bestudeert het Europese Unie (EU) recht met betrekking tot NCD-preventie als onderdeel van het volksgezondheidsrecht. Hoewel de reikwijdte van dit proefschrift inhoudelijk beperkt blijft tot het toepasselijk recht in de context van cariës (mondgezondheid) en de voedselomgeving, overstijgt het meerdere grenzen. Ten eerste reikt de studie van het recht verder dan de grenzen van rechtsstelsels, waaronder internationale, EU, nationale en – in beperkte mate – lokale wetten en regelgeving. Ten tweede blijft het in dezelfde context niet beperkt tot één rechtsgebied, maar behandelt het meerdere rechtsgebieden, waaronder mensenrechten, handelsrecht, levensmiddelenrecht en publieke gezondheidsrecht. Ten slotte overstijgt dit proefschrift de disciplinaire grens van het recht door juridische analyses aan te vullen met inzichten uit de tandheelkunde, volksgezondheid en voedingswetenschappen – door samenwerking met andere relevante disciplines, de integratie van niet-juridische informatie in juridische analyses en beoogde publicatie in wetenschappelijke juridische, volksgezondheids- en tandheelkundige tijdschriften. Door deze overkoepelende benadering is de belangrijkste bijdrage van dit proefschrift dat het de veelzijdige en gelaagde rol van het recht bij de preventie van NCD's benadrukt. Wetten stellen niet alleen normen vast die het algehele systeem vormgeven (normstellende wetten), maar ook maatregelen die de samenleving actief vormgeven (maatregelstellende wetten). Beide soorten wetten opereren op meerdere niveaus. Voor het laatstgenoemde type moet worden opgemerkt dat er een complexe wisselwerking bestaat tussen de verschillende niveaus, met name het EU- en het nationale niveau. Bovendien worden incidentele gezondheidswetten dat wil zeggen wetten die niet per se een doelstelling op het gebied van de volksgezondheid hebben, aangemerkt als belangrijke potentiële determinanten van gezondheid. Op basis van deze bevindingen dient dit proefschrift tevens als een uitnodiging aan onderzoekers en praktijkprofessionals buiten het vakgebied van het volksgezondheidsrecht om de krachten te bundelen. Deel I (hoofdstukken 2 en 3) onderzoekt het recht op mondgezondheid onder internationaal recht, met name het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) en het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). Een op kinderrechten gebaseerde benadering wordt benadrukt, aangezien slechte mondgezondheid gevolgen heeft die van generatie op generatie kunnen worden doorgegeven – wat betekent dat een slechte mondgezondheid in de kindertijd via gedragsfactoren ook na de kindertijd nog gevolgen kan hebben. Dit vormt de basis voor de rest van het proefschrift, dat focust op interventies op populatieniveau om tandbederf en niet-overdraagbare ziekten in het algemeen aan te pakken. Hoofdstukken 2 en 3 stellen dat het recht op mondgezondheid een integraal onderdeel is van het recht op de hoogst haalbare standaard van lichamelijke en geestelijke gezondheid, aangezien mondgezondheid zelf een integraal onderdeel is van de algemene gezondheid. Een slechte mondgezondheid kan dus de uitoefening van het recht op gezondheid beperken. Aangezien ernstige, onbehandelde cariës bij kinderen de eetgewoonten kan beïnvloeden, moet dit daarom worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van ondervoeding (artikel 24(2)(c) IVRK). Bovendien is het relevant om maatregelen te richten op kinderen om de uitoefening van het recht op gezondheid gedurende hun hele leven te waarborgen, aangezien de kindertijd bepalend is voor de latere (mond)gezondheid en cariës in de kindertijd intergenerationele en intragenerationele effecten heeft. Cariës kan ook gevolgen hebben voor de vervulling van andere rechten. Een slechte mondgezondheid, waaronder cariës, kan bijvoorbeeld schadelijk zijn voor het sociale leven en functioneren, en daardoor rechten met betrekking tot de ontwikkeling van kinderen beïnvloeden (artikelen 6(2) en 27(1) van het IVRK). Bovendien wordt een slechte mondgezondheid in verband gebracht met schoolverzuim en een verminderde academische ontwikkeling, wat zorgen baart in de context van het recht van kinderen op onderwijs (artikel 12(1)(e) IVRK). Hoofdstukken 2 en 3 brengen de verplichtingen van overheden in het kader van het kinderrecht op mondgezondheid in kaart met het oog op de risico- (en matigende) factoren van cariës. Cariës ontstaat wanneer frequente suikerconsumptie de microbiële balans van de tandplak op het tandoppervlak verandert in een cariogene balans. Dergelijke cariogene tandplak kan gemakkelijk metaboliseren en zuren vormen die de twee harde tandweefsels – glazuur en dentine – oplossen, wat leidt tot de ontwikkeling van cariëslaesies. Het is dan ook de vorming en het voortbestaan van deze zuren die moeten worden onderbroken om cariës te voorkomen. Vier (gedrags)factoren die via wetgeving kunnen worden aangepakt of gewijzigd, kunnen worden geïdentificeerd. Ten eerste moet de frequentie en de hoeveelheid (vrije) suikers die worden ingenomen, worden beperkt om de ontwikkeling van cariëslaesies te voorkomen. Ten tweede helpt het verwijderen van cariogene tandplak door middel van adequate poets- en stookgebruiken. Dat beperkt de tijd dat de plak op het tandoppervlak aanwezig is, waardoor het mondmilieu verbetert. Ten derde verhoogt blootstelling aan lage fluorideconcentraties, hetzij via tandpasta met fluoride of via fluoridering van het drinkwater, de weerstand van het glazuur tegen demineralisatie. Ten vierde kunnen mondzorgprofessionals helpen bij het voorkomen en behandelen van cariës. Hoofdstuk 3 interpreteert de verplichtingen van staten die voortvloeien uit de mensenrechten in de context van elk van de bovengenoemde factoren ((vrije) suikers consumptie, mondhygiëne, blootstelling aan fluoride en mondzorg). In de context van het aanpakken van (vrije) suikerconsumptie als de belangrijkste risicofactor voor cariës, zijn de verplichtingen onder het recht op gezondheid breed. Zo dragen internationale mensenrechten staten op ongezond gedrag wat waarschijnlijk leidt tot vermijdbare (aan voeding gerelateerde) ziekte en sterfte niet te bevorderen. Verder hebben staten ook een verplichting de activiteiten van derden te reguleren, waaronder industrieën wiens praktijken schadelijk kunnen zijn voor de (volks)gezondheid. Individuen moeten ook worden geholpen met de beschikbaarheid van voedzaam en veilig voedsel, en informatie. Voorbeelden van passende preventieve (wettelijke) maatregelen zijn onder andere belastingen op suikerhoudende dranken, reclame- en promotiemaatregelen of -verboden, en verplichte etikettering (op de voorkant van de verpakking). Interventies om suikerconsumptie aan te pakken lijken geen grote kostenposten voor staten te zijn. Sommige van deze preventieve interventies worden door de WHO aanbevolen als kosteneffectieve interventies om NCDs in het algemeen, en zelfs cariës in het bijzonder, aan te pakken en te voorkomen. Dergelijke maatregelen worden ook erkend als onderdeel van algemene strategieën ter preventie van NCDs en zullen daardoor waarschijnlijk ook bijdragen aan de preventie van andere NCD's. Volgens het recht op gezondheid, zouden dergelijke maatregelen daarom prioriteit moeten krijgen. In de context van mondhygiëne moeten staten een evenwicht vinden tussen enerzijds het niet verstoren van de relatie tussen verzorgers en kinderen, en anderzijds het voorzien van die verzorgers van middelen, zoals informatie en ondersteuning, om ervoor te zorgen dat kinderen opgroeien op een manier die de bevordering van hun rechten waarborgt. De verplichtingen van staten zijn daarom met name relevant voor het verstrekken van informatie aan ouders, verzorgers en kinderen. In de context van blootstelling aan fluoride moet worden opgemerkt dat fluoride in zijn topische vorm is toegevoegd aan de 22e WHO-modellijst van essentiële geneesmiddelen en de 8e WHO-modellijst van essentiële geneesmiddelen voor kinderen, wat betekent dat het nu tot de kern van het recht op gezondheid behoort. Fluoride kan individueel worden toegediend door te poetsen of tijdens fluoridebehandelingen, of op gemeenschapsniveau via gefluorideerd water, zout of melk. In elk geval hebben staten de verplichting om te zorgen voor passende verstrekking, verkoop en gebruik van essentiële geneesmiddelen om nadelige gezondheidseffecten te voorkomen. De verplichtingen van staten in de context van mondgezondheidszorg zijn zeer breed. Gezondheidszorg moet verder gaan dan alleen curatieve zorg en ook preventieve zorg omvatten, en investeringen in curatieve zorg mogen niet onevenredig veel aandacht krijgen. Ten slotte moet universele toegang tot eerstelijnszorg prioriteit hebben en mag het onvermogen om te betalen geen belemmering vormen voor het recht van een kind op toegang tot gezondheidszorg. Deel II (hoofdstukken 4 en 5) richt zich op de rol van wetgeving in de voedselomgeving. Het onderzoekt met name hoe wetgeving de structuur van voedselomgevingen bepaalt. Voedselomgevingen zijn de ruimtes waarin individuen beslissingen nemen over hun voedselconsumptie. Het theoretische kader van voedselomgevingen is gebaseerd op meerdere pijlers, waaronder – in brede zin – toegankelijkheid, betaalbaarheid, voedselpromotie, reclame en informatie (wenselijkheid), en voedselkwaliteit en -veiligheid. Al deze categorieën of pijlers kunnen wettelijk worden gereguleerd, en hoofdstuk 4 laat zien dat er een complexe wisselwerking bestaat tussen de verschillende rechtsniveaus. Hoofdstuk 4 onderzoekt de rol van wetgeving bij het bepalen van voedselomgevingen in de EU. Het verkent deze rol (niet-uitputtend) door een breed perspectief te hanteren: het om vat het toepasselijke internationale recht, het EU-recht, het nationale recht en (in beperkte mate) lokale wetgeving. Het hoofdstuk maakt onderscheid tussen twee soorten wetgeving, namelijk wetgeving die maatregelen vaststelt en wetgeving die normen vaststelt, die beide (in verschillende mate) op alle vier de genoemde niveaus voorkomen. Maatregelstellende wetten zijn wetten die dichter bij het daadwerkelijke gedrag en de consumptiekeuzes van individuen staan, zoals reclamevoorschriften en etiketteringseisen. Dit soort wetten stelt de verschillende systemen of componenten vast die samen de voedselomgeving vormen. Normstellende wetten daarentegen bieden een normatief systeem voor het ontwerpen, aannemen, toetsen, evalueren en herzien van wetten die de voedselomgeving concreet reguleren. Deze wetten hebben niet altijd een directe impact op individuen of consumenten in het dagelijks leven, maar zijn wel normatief voor het gehele systeem. Overheden en regelgevers geven vorm aan de voedselomgeving door te bepalen welke ruimte private actoren bijvoorbeeld hebben om hun commerciële belangen na te streven. Daarbij moeten overheden of regelgevers in wezen een evenwicht vinden tussen publieke belangen, waaronder de volksgezondheid, en commerciële belangen. Verder wordt opgemerkt dat (de pijlers van) de voedselomgeving niet noodzakelijkerwijs worden gevormd door wetgeving op één niveau, maar dat er een complexe wisselwerking bestaat tussen wetgeving op verschillende niveaus. Wetten die op een hoger niveau worden aangenomen, kunnen het recht (en de vrijheid) van lagere overheden om te reguleren beperken. Om die reden is het ook belangrijk om de co-regulerende wisselwerking te benadrukken, met name tussen het EU-niveau en de lidstaten – waar een complexe ‘lappendeken’ van wetgeving de vorm bepaalt van de voedselomgeving waaraan individuen worden blootgesteld. Dit benadrukt de noodzaak van expertise op verschillende rechtsniveaus, evenals op verschillende rechtsgebieden, voor het vormgeven van (gezondere) voedselomgevingen: samenwerking is niet alleen nodig tussen juridische onderzoekers en onderzoekers op het gebied van volksgezondheid, maar ook binnen de rechtsgeleerdheid zelf. Hoofdstuk 5 dient als casestudy. Het onderzoekt de Nederlandse regelgeving inzake voedselreclame en analyseert kritisch het toepasselijke regelgevingskader in het licht van de normen die zijn vastgesteld door het recht op gezondheid en het recht op voedsel onder het IVESCR en het IVRK. Bij deze analyse wordt in wezen een nationaal kader kritisch getoetst aan een (internationaal) normstellend juridisch kader. De Nederlandse regelgeving bestaat uit een niet-bindende code die onder andere door de industrie zelf wordt gereguleerd. Het reguleert reclame in het algemeen en bevat een specifieke code voor levensmiddelen, waarvan de regels in februari 2026 zijn aangescherpt. Dit hoofdstuk richt zich met name op drie aspecten: 1) welke partijen de regelgevende bevoegdheid hebben; 2) welke groepen door de regelgeving worden beschermd; en 3) welke media worden gereguleerd. Het betoogt dat, ondanks de recent ingevoerde, aangescherpte regels, het Nederlandse regelgevingsstelsel op alle drie de punten onvoldoende inclusief is. Wat betreft het eerste aspect, namelijk welke partijen de regelgevende bevoegdheid hebben, kent het zelfreguleringssysteem inherent een belangenconflict, zowel in de normstelling als in de handhaving. De bescherming van de volksgezondheid is ook geen primair belang of doel van de Nederlandse regulering, wat daardoor ook niet de standaarden van het vastgestelde mensenrechtenkader behaalt. De aanbeveling op dit aspect benadrukt dan ook de noodzaak om wettelijke bepalingen voor reclame voor levensmiddelen vast te stellen, om een adequate afweging van belangen te waarborgen en belangenconflicten te voorkomen. In de context van de tweede dimensie, namelijk welke groepen bescherming genieten, worden de rechten op gezondheid en voeding van volwassenen en kinderen boven de 16 jaar onvoldoende gewaarborgd in het huidige regelgevingskader. Het mensenrechtenkader vereist adequate bescherming voor alle kinderen, terwijl volwassenen ook tot op zekere hoogte beschermd zouden moeten worden. De aanbevelingen in hoofdstuk 5 herhalen daarom de noodzaak om primair te zorgen voor adequate bescherming van kinderen, en bevelen tevens verdere bescherming aan voor volwassenen, boven op de beginselen van consumentenbescherming. Tot slot blijkt het Nederlandse regelgevingskader ook onvoldoende inclusief te zijn ten opzichte van het mensenrechtenkader wat betreft de soorten media die eronder vallen. Hoewel online reclame onderworpen is aan dezelfde regels als offline reclame, blijkt de handhaving van deze regelgeving in de praktijk lastig; dit laat lacunes in de onlinewereld en is dus onvoldoende inclusief ten opzichte van de normen die voortvloeien uit de mensenrechten. De aanbevelingen benadrukken daarom de noodzaak van duidelijke en overheersende richtlijnen om te bepalen welke soorten commerciële communicatie op welke platforms en voor welk publiek zijn toegestaan. Deel III (hoofdstuk 6) bestudeert het EU-recht als volksgezondheidsrecht, met name de impact ervan op de incidentie van NCD’s. Hoofdstuk 6 past het door Burris en collega's ontwikkelde kader voor volksgezondheidsrecht toe op de EU-context. Het richt zich met name op de regulering van drie producten waarvan de consumptie tot de belangrijkste risicofactoren voor NCD's behoort: tabak, alcohol en (ongezonde) voeding. Dit kader onderscheidt drie typen volksgezondheidsrecht. Simpel gezegd: infrastructureel volksgezondheidsrecht beschrijft de bevoegdheden, plichten en instellingen van het volksgezondheidsrecht; interventioneel volksgezondheidsrecht is wetgeving die de volksgezondheid bewust beïnvloedt; en incidenteel volksgezondheidsrecht is wetgeving die onbedoeld een impact heeft op de volksgezondheid. Het hoofdstuk voegt een vierde type toe, namelijk EU soft law in de context van volksgezondheid, gezien de prominente rol van niet-bindende initiatieven in de context van de volksgezondheid op EU-niveau. Er wordt opgemerkt dat het onderscheid tussen interventionele en incidentele gezondheidswetgeving relevante inzichten biedt in het EU-volksgezondheidsrecht en de gezondheid in alle beleidsdomeinen (health in all policies) binnen de EU kan bevorderen. De bevoegdheden van de EU, die in het kader van hoofdstuk 6 worden gecategoriseerd als infrastructureel EU-volksgezondheidsrecht, vormen de kern van de reden waarom incidentele volksgezondheidswetgeving en soft laws bestudeerd zouden moeten worden. De Unie kan alleen acties ondernemen ter ondersteuning, coördinatie of aanvulling van de acties van de lidstaten in het kader van de bescherming van de volksgezondheid, en de harmonisatie van wetten is uitdrukkelijk uitgesloten van haar wetgevingsmogelijkheden. Er kan echter een beroep worden gedaan op andere rechtsgrondslagen op grond waarvan de EU wetgevende bevoegdheden heeft en die nog steeds een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid moeten waarborgen. De interventionele EU-wetgeving op het gebied van de volksgezondheid is divers en het voorbeeld van de Richtlijn audiovisuele mediadiensten laat zien dat, zelfs als EU-wetgeving een doelstelling op het gebied van de volksgezondheid erkent, de inhoud van de wetgeving vanuit een volksgezondheidsperspectief nog steeds tekort kan schieten. Hoofdstuk 6 onderscheidt twee typen incidentele EU-wetgeving op het gebied van de volksgezondheid: wetgeving die weliswaar onder een erkende interventie op het gebied van de volksgezondheid valt, maar die een dergelijke doelstelling niet nastreeft; en wetgeving die niet als interventie op het gebied van de volksgezondheid wordt erkend, maar wel een impact heeft op de volksgezondheid. De voorbeelden op het gebied van het mededingingsrecht tonen aan dat bepaalde (uitvoerings)besluiten botsen met de EU-verplichting om een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid te waarborgen bij de uitvoering van al het Uniebeleid. Tot slot belicht het hoofdstuk de rol van EU soft law op het gebied van de volksgezondheid. Het laat zien dat de EU, zelfs zonder wetgevende bevoegdheden uit te oefenen, actief blijft met betrekking tot de drie risicofactoren voor NCDs die in hoofdstuk 6 worden onderzocht – tabak, alcohol en ongezonde voeding – door middel van politieke betrokkenheid, financiering en het faciliteren van samenwerking tussen de lidstaten. Reflecterend op de thematisch verspreide bevindingen van de hoofdstukken, is de belangrijkste bijdrage van dit proefschrift, en daarmee de kernboodschap, dat om de volksgezondheid te bevorderen en NCD's te voorkomen, het recht niet geïsoleerd bestudeerd moet worden. Het moet juist worden beschouwd als een alomvattend systeem dat van invloed is op risicofactoren op verschillende niveaus en in verschillende rechtsgebieden, inclusief gebieden die andere belangen nastreven dan de volksgezondheid. Het onderscheid tussen wetgeving die maatregelen vaststelt en wetgeving die normen vaststelt, geeft bovendien aan dat het recht ook op verschillende manieren kan worden ingezet. De bestaande academische en praktische kennis over de rol van het recht in het voorkomen van niet-overdraagbare ziekten kan bovendien ook inspiratie bieden voor het bevorderen van strategieën op populatieniveau die zich richten op de gedragsmatige risicofactoren van mondziekten, waaronder cariës. Dit proefschrift beoogt hiervoor een basis te leggen. Het dient daarom als een oproep aan iedereen: samenwerking is nodig, voorbij de grenzen van rechtsstelsels, juridische disciplines en wetenschappelijke disciplines, om de gezondheid te bevorderen en NCD's te voorkomen.