Arjan Rauwers

186 |

oxidatie van luciferine. De mate van licht wordt gemeten in relatieve lichteenheden
(RLU). De aanwezigheid van ATP kan duiden op resterend organisch materiaal dat nog
moet worden gereinigd. Om te beoordelen of het gebruik van ATP-testen daadwerkelijk
het aantal besmette endoscopen vermindert hebben wij de prospectieve voor-en-na
DETECT studie uitgevoerd in het Erasmus MC.

In hoofdstuk 6 presenteren we de resultaten van deze studie. Na 909 procedures
werden DLE’s ATP-getest na handmatige reiniging. Tijdens de controleperiode
werden DLE’s ongeacht de ATP uitslag gedesinfecteerd. Tijdens de interventieperiode
werden ze opnieuw gereinigd als de ATP-test positief was. Na desinfectie werden de
endoscopen microbiologisch bemonsterd: alle onderzoekers waren geblindeerd
voor de kweekuitslagen. Het invoeren van ATP-testen verhinderde niet dat DLEs die
gecontamineerd waren met darmflora werden gebruikt en verminderde ook niet
hun aantal. Hoewel contaminatie met darmflora minder waarschijnlijk was tijdens de
interventieperiode (OR 0,32; 95% CI 0,12-0,85), was de absolute besmettingsgraad van de
darmflora hoger (16%; n=67 vs 21%; n=102). De lagere kans op darmfloracontaminatie
in de interventieperiode was gebaseerd op twee duodenoscopen. Tijdens de
controleperiode hadden deze duodenoscopen meerdere episodes van voortdurende
besmetting met hetzelfde micro-organisme. De episodes werden voor aanvang van
de interventieperiode beëindigd door quarantaine en reparaties: ze werden dus niet
beëindigd door het invoeren van de ATP-testen. Dit onderzoek bevestigde de resultaten
van eerdere kleinere onderzoeken dat ATP-tests na het reinigen niet effectief zijn.

In hoofdstuk 7 analyseren we met de data van de DETECT studie de waarde van de
ATP reinigingstest om de aanwezigheid van darmflora na het desinfectieproces te voor-
spellen. We hebben de RLU-waardes van ATP testen vergeleken met de aanwezigheid
van elke type micro-organisme na desinfectie. Geen enkele RLU-afkapwaarde was
bruikbaar voor het detecteren van micro-organismen. Dit gold voor alle plekken van
de endoscoop die waren bemonsterd, endoscooptypen en elk type micro-organisme.
Deze resultaten laten zien dat ATP testen na het reinigen niet de aan- of afwezigheid van
micro-organismen na desinfectie kunnen voorspellen. Dit komt overeen met eerdere
kleine test studies die ook geen correlatie vonden.

Toekomstperspectief en aanbevelingen
In Hoofdstuk 8 kijken we vooruit naar de toekomst en beschrijven we potentiële
oplossingen om het aantal endoscoop gerelateerde infecties te verminderen. Op
korte termijn worden verbeteringen verwacht op het gebied van reinigings- en
desinfectietechnieken en endoscoopontwerpen inclusief endoscopen met onderdelen
voor eenmalig gebruik en zelfs endoscopen voor eenmalig gebruik. Echter de meerderheid
van de ziekenhuizen zal in het komende decennium nog herbruikbare endoscopen

blijven gebruiken. Daarom blijft controle van het reinigings- en desinfectieproces
inclusief het trainen van het personeel en microbiologische surveillance essentieel.
Hierbij zouden beroepsorganisaties overeenstemming moeten bereiken over de beste
kweekmethoden en -frequentie. Verder zouden alle betrokken partijen (fabrikanten,
controlerende instanties, overheid, mdl-artsen, artsen-microbiologen) met elkaar
duidelijker moeten communiceren. Momenteel is er meer aandacht voor contaminatie
van endoscopen door meerdere veiligheidswaarschuwingen van de US Food and
Drug Administration (FDA), geüpdate richtlijnen en specifiek in Nederland de twee
PROCESS studies. Ook dienen uitbraken en het dysfunctioneren van apparaten direct
geraporteerd worden en moeten (nieuwe) endocoopontwerpen ook na introductie op
de markt geëvalueerd blijven worden.

Tijdens uitbraken bleek dat normaal functionerende endoscopen kritische afwijkingen
hadden die mogelijk het risico op contaminatie vergroten. Daarom zouden fabrikanten
moeten overwegen om op basis van het aantal uitgevoerde procedures endoscopen te
inspecteren. Dit zou fabrikanten kunnen helpen om endoscoopspecifieke ontwerpfouten
te ontdekken en zo nodig preventief onderhoud uit te voeren. In aanvulling op de
instructies van de fabrikant zijn verschillende extra desinfectieprocedures voorgesteld
zoals ethyleenoxide gas sterilisatie en het dubbel uitvoeren van desinfectie. Dit laat
veelbelovende resultaten zien maar het is kostbaar en het voorkomt contaminatie niet.
Andere methoden met een grotere veiligheidsmarge zullen nog ontwikkeld moeten
worden.

Uiteindelijk zal het contaminatierisico geëlimineerd moeten worden door endoscopen
met een radicaal ander ontwerp wat sterilisatie mogelijk maakt of door endoscopen
voor eenmalig gebruik. Momenteel zijn nieuwe duodenoscoopontwerpen op de markt
met een beschermkap en/of tangenlift die na eenmalig gebruik worden vervangen.
Deze endoscopen zijn niet de definitieve oplossing, omdat de andere onderdelen
nog steeds gecontamineerd raken en de endoscopen niet gesteriliseerd kunnen
worden. Bovendien zijn deze ontwerpen niet in studieverband beoordeeld. De eerdere
mislukte introductie van duodenoscopen met ontwerpfouten heeft laten zien dat
opeenvolgende aanpassingen van oudere ontwerpen kan leiden tot veiligheidsrisico’s.
Daarom moet de huidige situatie, waarbij endoscopen zonder klinische testen
markttoegang krijgen als de fabrikant zelf beoordeelt dat het ontwerp technisch gelijk
is aan het vorige ontwerp,veranderen. Het invoeren van duodenoscopen voor eenmalig
gebruik zal afhangen van de kosteneffectiviteit. De vraag die hierbij nog onbeantwoord
is, is hoe vaak transmissie van micro-organismen voorkomt en hoe vaak het leidt tot
een klinisch relevante infectie of kolonisatie van de patiënt. Een eerste retrospectieve
revisie door Kwakman et al. laat een risico van duodenoscoop-geassocieerde infecties
zien van 0.01%, wat ten minste 180 keer hoger is dan eerdere schattingen. Met een

188 |

prospectieve geblindeerde studie in meerdere ziekenhuizen waarbij patiënten pre- en
postendoscopie worden bemonsterd, zou de werkelijke omvang en belasting het beste
beoordeeld kunnen worden.

De nieuw ontworpen endoscopen (voor eenmalig gebruik) zijn niet de voor iedereen
beschikbare oplossing om het transmissie risico te beëindigen. Daarom moet het
decontaminatieproces van de huidige herbruikbare endoscopen, die nog vele jaren
zullen worden gebruikt, verbeterd worden om het aantal gecontamineerde endoscopen
te verlagen.

List of abbreviations | 189

List of abbreviations

AER Automated endoscope reprocessor
AM2O Any microorganism with ≥20 CFU/20mL
ASGE American Society for Gastrointestinal Endoscopy
CFU Colony forming units
CRC Colorectal cancer
DLE Duodenoscope and linear echoendoscope
EtO ethylene oxide
Contam. Contaminated
ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
ESBL Extended-Spectrum Beta-lactamase
ESGE European Society of Gastrointestinal Endoscopy
EUS Endoscopic ultrasound
FDA Food and Drug Administration
GA glutaraldehyde
HLD High-Level Disinfection
IFU Instructions for use
ISO Independent service organization
MDRO Multidrug-resistant organisms
MGO Presence of microorganisms with gastrointestinal or oral origin, indepen-
dent of CFU count
MR-K. pneumoniae Multidrug-resistant K. pneumoniae
PAA peracetic acid
PD Pancreatic duct
PROCESS study Prevalence of contamination of complex endoscopes in the Netherlands
SFERD Dutch Steering Group for Flexible Endoscope Cleaning and Disinfection
TU Delft University of Technology, Delft
UMCU University Medical Center Utrecht

190 | Contributing authors

Contributing authors

Lonneke G.M. Bode, MD, PhD
Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Marco J. Bruno, MD, PhD
Department of Gastroenterology and Hepatology
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Jolanda G. Buijs-Hegeman
Quality Assurance and Regulatory Affairs Office Medical Devices
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Nicole S. Erler, PhD, Dipl-Stat.
Department of Biostatistics
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Ad C. Fluit, MD, PhD
Department of Medical Microbiology
University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

Woutrinus de Groot
Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Bettina E. Hansen, PhD
Department of Gastroenterology and Hepatology
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Judith A. Kwakman, MD
Department of Gastroenterology and Hepatology
Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Contributing authors | 191

Arjo J. Loeve, PhD, Ir.
Department of Biomechanical Engineering
Faculty of Mechanical, Maritime and Materials Engineering
Delft University of Technology, Delft, The Netherlands
Co van Ledden Hulsebosch Center for Forensic Science and Medicine, Amsterdam, The Netherlands

Jan F. Monkelbaan, MD
Department of Gastroenterology and Hepatology
University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

Jan-Werner Poley, MD, PhD
Department of Gastroenterology and Hepatology
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Frank P. Vleggaar, MD, PhD
Department of Gastroenterology and Hepatology
University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

Anne F. Voor in ’t holt, PhD
Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Margreet C. Vos, MD, PhD
Department of Medical Microbiology and Infectious Diseases
Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

Annet Troelstra, MD, PhD
Department of Medical Microbiology
University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

Camiel Wissink
Department of Medical Microbiology
University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

192 | PDH Portfolio