Laura Kranenburg Van Koppen

De onderzoeksvraag van dit proefschrift luidt: hoe kan de training van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleidingen worden verbeterd voor toekomstige artsen. Er is hierbij aandacht voor twee verschillende onderwerpen. Ten eerste wordt gekeken naar de training van communicatieve vaardigheden bij de behandeling van chronische ziektes. Ten tweede wordt er gekeken naar communicatieve vaardigheden bij zeldzame ziektebeelden. Doordat deze ziektebeelden niet veel voorkomen is er minder ervaring met de behandeling. Dat vraagt om een andere aanpak bij de training en het aanleren van vaardigheden.

Er is al veel onderzoek gedaan naar het aanleren van communicatieve vaardigheden voor artsen. Deze kunnen worden geleerd, maar worden snel weer vergeten als ze niet worden gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het continu trainen van communicatieve vaardigheden door middel van ‘deliberate practice’ is het meest succesvol in het aanleren van communicatieve vaardigheden in de vervolgopleiding wanneer er tevens sprake is van een omgeving waar goede dokter-patiënt communicatie wordt gewaardeerd en feedback wordt gegeven door rolmodellen. Het aanleren van communicatieve vaardigheden is een continue proces, waarbij ervaring moet worden opgedaan in verschillende situaties met regelmatig betekenisvolle feedback.

Het is de vraag in hoeverre deze elementen vertegenwoordigd zijn in de medische vervolgopleidingen gericht op chronische ziekten. Het vakgebied van de reumatologie is zeer geschikt om deze vraag te beantwoorden. Er is gekeken naar het aanleren van algemene communicatieve vaardigheden, maar ook naar het aanleren van ‘Samen Beslissen’, waarbij arts en patiënt gezamenlijk behandel beslissingen maken, gebaseerd op bewezen effectieve behandelmogelijkheden en de waarden en voorkeuren van de patiënt.

Voor het aanleren van communicatieve vaardigheden bij zeldzame ziektebeelden zijn er een aantal uitdagingen. E-learning is even effectief als klassieke onderwijsvormen en zou bij zeldzame ziektebeelden van toegevoegde waarde kunnen zijn. Om inzicht te krijgen in het trainen van communicatieve vaardigheden voor zeldzame ziektebeelden is gekeken naar een subspecialisatie van de kinderendocrinologie, gericht op differences or disorders of sex development (DSD). DSD is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij de geslachtsontwikkeling atypisch verlopen is. De zorg voor patiënten met DSD en hun ouders wordt gekarakteriseerd door zeer veel lange en korte termijn uitdagingen. Dit vereist goede communicatieve vaardigheden.

In dit hoofdstuk hebben we gekeken welke technieken worden gebruikt voor het verbeteren van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleiding voor de reumatologie. Verder is onderzocht hoe de effectiviteit van de technieken wordt ervaren door reumatologen in opleiding en door opleiders. Er is een literatuurstudie verricht naar bewezen effectieve elementen bij het trainen van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleidingen. Er is gekeken in hoeverre deze elementen aanwezig zijn binnen de gevonden technieken in de reumatologie.

Bewezen effectieve elementen bij het trainen van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleidingen zijn 1) bewustzijn en reflectie, 2) deliberate practice en 3) een veilige en ondersteunende omgeving.

Meester-gezel leren en werkplek leren zijn de hoekstenen voor het aanleren van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleiding tot Reumatoloog. Gezamenlijke spreekuren met een Reumatoloog en trial-en-error zijn de meest genoemde methoden voor het aanleren/verbeteren van communicatieve vaardigheden. Bewezen effectieve elementen bij het trainen van communicatieve vaardigheden zijn hierbij nauwelijks aanwezig. Zo ontbreekt bij trial-en-error vaak reflectie en continue verbeteren van handelen.

Observatie gevolgd door feedback, video-opnames van consulten gevolgd door feedback en trainingen met trainingsacteurs worden als meest waardevol ervaren. Helaas worden deze technieken maar zelden ingezet binnen de medische vervolgopleiding. Kern elementen die werden genoemd door de reumatologen in opleiding en bijdragen aan het verbeteren van vaardigheden zijn bewustzijn ten aanzien van tekortkomingen, een leervraag voorafgaand aan de training, deliberate practice, reflectie op handelen, goede feedback en een ondersteunende omgeving. Dit is in lijn met de gevonden elementen in de literatuur.

Aanbevelingen voor het verbeteren van de medische vervolgopleiding zijn regelmatige beoordelingen gevolgd door feedback gericht op communicatie voor het verbeteren van bewustzijn. Reumatologen in opleiding zouden regelmatig feedback moeten vragen van patiënten en leervragen formuleren voor het verbeteren van vaardigheden. Video-opnames gevolgd door feedback kan hierbij zeer ondersteunend zijn. Ook opleiders zouden meer training kunnen krijgen in communicatieve vaardigheden en het geven van feedback in dit kader. Een veilige omgeving waarbij goed voorbeeld goed doet volgen is hierbij zeer belangrijk.

Samen beslissen is het proces waarin de arts en de patiënt gezamenlijk bespreken welk medisch beleid het beste bij de patiënt past, waarbij alle opties, voor- en nadelen, patiëntvoorkeuren en omstandigheden worden meegenomen. In hoofdstuk 3 hebben we gekeken naar de visie van reumatologen in opleiding op samen beslissen, hun ervaring met samen beslissen, hun ervaren vaardigheden, behoeften en barrières in het invoeren van samen beslissen. Onderzoek is uitgevoerd door middel van een vragenlijst onder reumatologen in opleiding en literatuuronderzoek.

Reumatologen in opleiding vinden goede dokter-patiënt communicatie in het algemeen belangrijk, maar zeker ook samen beslissen. Samen beslissen wordt gezien als ethisch correct, wat therapietrouw en een goede arts-patiëntrelatie versterkt. Zij zien Samen beslissen al onmisbaar binnen de reumatologie. Zij vinden het belangrijk om de waarden en voorkeuren van de patiënt te verkennen en mee te nemen in de uiteindelijke behandelkeuzes.

Minder dan een derde van de reumatologen in opleiding gebruikt samen beslissen op een dagelijkse basis. Het is opvallend dat slechts één op de drie reumatologen in opleiding structureel patiëntvoorkeuren bespreekt bij het starten van een nieuwe behandeling. Er is een behoefte aan meer training in samen beslissen, ongeacht de mate van ervaring met samen beslissen en opleidingsduur. Reumatologen in opleiding willen graag feedback op hun huidige functioneren ten aanzien van samen beslissen en vragen om praktische tips.

Samen beslissen bij zeldzame ziektebeelden of behandelmogelijkheden wordt als extra lastig ervaren. Ten slotte is er een aantal barrières op te merken, die verdere implementatie van samen beslissen in de weg staan. Dit zijn 1) Onduidelijkheid van het principe van Samen Beslissen, 2) Onvoldoende kennis en vaardigheden in Samen Beslissen, 3) Verkeerd inschatten van voorkeuren van patiënten ten aanzien van Samen Beslissen, 4) Het niet toepassen van Samen Beslissen, terwijl dit niet als zodanig wordt herkend en 5) Samen beslissen bij onzekerheid ten aanzien van de beste behandeling en uitkomsten. In andere studies werden een negatieve attitude ten aanzien van samen beslissen en problemen ten aanzien van tijdsbewaking gezien als barrières. Deze werden in deze studie niet genoemd.

Hoofdstuk 4
Dokter-patiënt communicatie en samen beslissen bij zeldzame ziektebeelden is om meerdere redenen uitdagend. Ten eerste is er weinig persoonlijke ervaring met de diagnose en behandelopties. Ten tweede is er door lage patiëntaantallen weinig bewijs in de literatuur over effectiviteit van behandelingen. Ten derde worden patiënten vaak verwezen naar gespecialiseerde centra, wat communicatie op afstand soms noodzakelijk maakt, met name in ontwikkelingslanden.

In Hoofdstuk 4 worden de mogelijkheden en voorbeelden onderzocht ten aanzien van e-learning, e-consultatie en e-informatie op het gebied van DSD. Ten aanzien van e-learning wordt de e-learning portal beschreven die is ontwikkeld door de Europese Vereniging voor Pediatrische Endocrinologie (ESPE). I-DSD is een voorbeeld van een diagnostisch consultatief platform voor zeldzame ziektebeelden. Er worden verschillende voorbeelden gegeven van e-informatie voor patiënten. Deze websites zijn vaak tot stand gekomen door nauwe samenwerking tussen artsen en patiëntvertegenwoordigers.

Het hoofdstuk sluit af met de gedachte dat e-informatie, e-learning en e-consultatie in de toekomst zouden kunnen worden geïntegreerd, waarbij gebruik gemaakt wordt van ervaringen van patiënten, medische kennis en praktijkvoorbeelden.

Hoofdstuk 5
Hoofdstuk 5 geeft een beschrijving van vijf onderzoeken onder verschillende gebruikersgroepen die gebruik maken van het beschreven ESPE e-learning portal. Er werden twee casus ontwikkeld met drie specifieke feedback vragen, waarbij de student persoonlijke feedback ontvangt op zijn/haar input. Het antwoord van de student wordt anoniem aangeboden aan een medisch expert, die een persoonlijke reactie geeft op het ingestuurde antwoord.

Er zijn in totaal 8 casus en 4 hoofdstukken bestudeerd en beoordeeld van de ESPE e-learning portal. Er waren in totaal 71 beoordelaars: 18 medisch specialisten, 21 kinderartsen in opleiding tot kinderendocrinoloog, 13 kinderartsen in opleiding, 10 medisch specialisten en 9 regionale algemeen kinderartsen. Deelnemers waren enthousiast over de inhoud en over het aantal en de kwaliteit van de reflectieve vragen die waren opgenomen in het bestudeerde materiaal.

Eén van de vijf onderzoeken was specifiek gericht op het verstrekken van persoonlijke feedback op communicatie gerelateerde vraagstukken. Medisch specialisten in opleiding waardeerden de persoonlijke feedback, hetgeen hen nieuwe inzichten verstrekte. Verder werd het gewaardeerd dat feedback niet alleen medisch inhoudelijk was, maar ook gericht op communicatieve vaardigheden. De mogelijkheid om anoniem deel te nemen werd gewaardeerd, zowel door artsen in opleiding als door de experts die de feedback verstrekten.

Hoofdstuk 6 bekijkt de rol van e-learning in het trainen van de competenties ‘Medisch expert’ en ‘Communicator’ binnen het aandachtsgebied DSD van de kinderendocrinologie. De studie was wereldwijd opgezet, waarbij 32 medisch specialisten (experts) en 68 kinderartsen in opleiding tot kinderendocrinoloog (fellows) deelnamen. Fellows werd gevraagd om 2 casus te bestuderen binnen de ESPE e-learning portal en daarbij per casus 3 vragen te beantwoorden. De vragen betroffen communicatieve dilemma’s, waarbij bijvoorbeeld werd gevraagd een zeldzame diagnose uit te leggen aan patiënt en ouders. De antwoorden van de fellows werden verzonden naar 3 verschillende experts voor feedback. Hierbij werden experts geselecteerd van 3 verschillende continenten, waarvan één expert afkomstig was uit dezelfde regio, maar uit een ander opleidingscentrum. Experts konden gebruik maken van een door het studieteam opgesteld antwoordmodel, maar waren vrij in hun feedback.

De Fellows waardeerden de persoonlijke feedback door meerdere experts, hetgeen overeen komt met eerdere bevindingen. De meervoudige feedback werd als nuttig ervaren, waarbij werd ervaren dat verschillende gezichtspunten mogelijk zijn. Bovendien gaf de feedback inzicht in aspecten zoals invloed van religie en in ondersteuning voor patiënten bij het delen van informatie over de aandoening met familie en vrienden. Fellows vonden het ook heel prettig om een bevestiging te krijgen dat ze juist gehandeld hadden. Reacties van de fellows geven aan dat de opgedane ervaringen zullen gebruiken in hun toekomstige carrière.

Hoofdstuk 7
Hoofdstuk 7 bouwt voort op de reacties van de fellows in hoofdstuk 6, waarbij hen werd gevraagd een antwoord te formuleren op communicatieve vraagstukken binnen twee casus op het gebied van DSD. Ten eerste werden deze antwoorden geanalyseerd op kern elementen, zoals uitleg van de diagnose, behandelmogelijkheden en begeleiding. De kern elementen waren bepaald door het studie team, dat bestond uit medisch specialisten, communicatie deskundigen, patiënt vertegenwoordigers en een onderwijskundige. Bij de analyse werden de antwoorden van de fellows beoordeeld op kwaliteit, volledigheid en empathie. Er was een grote mate van variatie in de antwoorden, zowel in de volledigheid, als in de kwaliteit en in de mate van empathie. De kern elementen ‘uitleg van de diagnose’ en ‘behandelmogelijkheden’ werden het vaakst genoemd. Het was opvallend dat de beschikbare tijd, de uitleg van de rol van het DSD team en geruststelling zelden werden benoemd.

Op basis van de analyse van de antwoorden werd een rubric opgesteld. Een rubric is een instrument om verschillende soorten prestaties te evalueren of te beoordelen. Voor beide casus werd een rubric uitgewerkt, waarbij de kern elementen werden beschreven op vijf verschillende niveaus met daarbij voorbeeldteksten. Deze rubric werd vervolgens geëvalueerd door 22 kinderendocrinologen wereldwijd. Op basis van de rubric hebben zij de antwoorden van 10 fellows beoordeeld, waarbij de antwoorden waren opgedeeld in 114 passages gerelateerd aan de kern elementen zoals beschreven in de rubric. De beoordeling door de medisch experts liep zeer uiteen. Uiteindelijk is de rubric aangepast naar drie verschillende niveaus met empathie als een extra kern element.

Concluderend lieten de antwoorden van de fellow grote variatie in communicatieve vaardigheden zien. Bepaalde aspecten zoals lange-termijn effecten en geruststelling werden nauwelijks benoemd. Dit kan mogelijk een gevolg zijn van de beperkte ervaring met deze ziektebeelden. E-learning gericht op training communicatieve vaardigheden voor patiënten met DSD kan hierbij zeer bijdragend zijn.

De studie toonde ook grote variatie in de beoordeling van antwoorden van de fellows door de deelnemende medisch specialisten. Hier zijn meerdere verklaringen mogelijk. De experts waren niet getraind in het gebruik van de rubric. Het is zeer goed mogelijk dat de medische specialisten van mening verschillen wat goede communicatie is. Derde mogelijke verklaring is dat de communicatieve vaardigheden van de medische specialisten zelf ook sterk varieert.

Hoofdstuk 8
In Hoofdstuk 8 worden alle resultaten beschouwd in de discussie. Hierbij worden eerst de bevindingen ten aanzien van het trainen van communicatieve vaardigheden in chronische ziekte tijdens de medische vervolgopleiding besproken. Vervolgens worden de bevindingen ten aanzien van het trainen van communicatieve vaardigheden bij zeldzame ziekten worden besproken. Alle bevindingen worden gerelateerd aan de bewezen effectieve elementen bij het trainen van communicatieve vaardigheden in de medische vervolgopleidingen. Achtereenvolgens zijn dit 1) bewustzijn en reflectie, 2) deliberate practice en 3) een veilige en ondersteunende omgeving. Aanbevelingen voor de praktijk worden geformuleerd en ten slotte wordt gereflecteerd op alle onderzoeken en aanbevelingen voor medische vervolgopleidingen en voor onderzoek.