Carine Den Boer

In de algemene introductie in hoofdstuk 1 beschrijven we de achtergrond van het onderzoek en de onderzoeksvragen die we in dit proefschrift hebben beantwoord.

Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) zijn één of meer lichamelijke klachten die tenminste enkele weken duren en het functioneren van de patiënt beperken of lijdensdruk veroorzaken. Het kan gaan om klachten in de context van een (adequaat behandelde) ziekte, of om klachten in de afwezigheid van een bekende ziekte. Biologische, psychologische en sociale factoren kunnen een rol spelen bij het aanhouden van de klachten.

Door de jaren heen zijn er verschillende termen in omloop geweest voor klachten die patiënten en artsen vaak voor een raadsel stellen. Vanaf 2010 werd de term ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’ (SOLK) gebruikt. De laatste tijd geven steeds meer patiënten, onderzoekers en behandelaren de voorkeur aan de term ‘aanhoudende lichamelijke klachten’, die neutraler is en daarom acceptabeler is dan SOLK. Bij ALK ligt de focus nog meer op het gegeven dat de klachten aanhouden en de gevolgen die dat voor het functioneren van patiënten heeft.

Patiënten met ALK vormen vaak een uitdaging voor artsen. Voorwaarden voor een effectieve behandeling zijn samenwerking, respectvolle communicatie en een goede arts-patiënt relatie. Patiënten hebben baat bij een acceptabele en begrijpelijke uitleg van hun klachten.

Als patiënten hun klachten presenteren bij de huisarts is een goede anamnese en lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek van belang om (behandelbare) ziektes uit te sluiten dan wel vast te stellen. Als de huisarts aan ALK denkt is het van belang om zo snel mogelijk te beginnen met het breed exploreren van klachten. Hierbij worden de klachten en de gedachtes, gevoelens, gedrag en reacties van de omgeving in relatie tot de klachten uitgevraagd.

Wanneer de huisarts en de patiënt het er over eens zijn dat er voldoende onderzoek is gedaan en er sprake is van een gezamenlijke probleemdefinitie, kan de huisarts uitleggen waarom de klachten niet overgaan. Hier zijn verschillende verklaringsmodellen voor beschikbaar. Voorbeelden van deze verklaringsmodellen zijn somatosensorische amplificatie, verstoring van het immuunsysteem, verstoring van het stresshormoonsysteem, verstoring van het autonome zenuwstelsel en centrale sensitisatie (CS). Vervolgens kan de huisarts de factoren bespreken die invloed hebben op de klachten en samen met de patiënt een behandelplan maken. Wij kozen er voor om CS als verklaringsmodel verder te gaan onderzoeken, omdat dit goed aansluit bij het denkkader van huisartsen en patiënten.

Centrale sensitisatie (CS) is een overgevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor sensorische prikkels. Bij CS worden deze prikkels versterkt door een toename van receptoren en neurotransmitters in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Als de prikkels als gevaar worden geïnterpreteerd, worden ze in de hersenen versterkt. Als er geen gevaar lijkt te zijn, worden ze geremd. Deze overgevoeligheid kan ontstaan door weefselschade, waarna de klachten niet meer overgaan of zelfs verergeren. CS kan ook ontstaan na fysieke of mentale overbelasting. Soms is het onduidelijk wat CS uitlokt.

Het CS-model laat ook zien hoe lichaam en geest met elkaar verbonden zijn: de hersenen verwerken alle sensorische prikkels vanuit het lichaam en versterken of remmen ze afhankelijk van de interpretatie. Verschillende hersengebieden zijn hierbij betrokken, zoals de hersenstam en hypothalamus (verantwoordelijk voor reacties zoals vechten, vluchten en bevriezen), het limbisch systeem (dat emoties en sociaal gedrag reguleert) en de neocortex (ons rationele brein).

Wij hebben onderzocht of CS een bruikbaar verklaringsmodel kan zijn voor huisartsen en patiënten met ALK en of het toevoegen van een test de uitleg acceptabeler en duidelijker maakt.

We hadden vier onderzoeksdoelen geformuleerd:

1. Een overzicht maken van definities en operationalisaties van CS, deze te vergelijken en een inventarisatie van meetinstrumenten voor CS bij ALK maken.
2. Onderzoeken of er valide en betrouwbare meetinstrumenten zijn om CS te kunnen meten die toepasbaar en waardevol zijn om in de eerstelijn toe te passen.
3. Het inventariseren van factoren die behulpzaam dan wel belemmerend zijn bij het geven van uitleg aan de hand van CS bij huisartsen.
4. Nagaan of patiënten met ALK CS als verklaringsmodel begrijpen en accepteren voor hun klachten.

In hoofdstuk 2 beschrijven we onze systematische review van de literatuur met betrekking tot definities, operationalisaties en meetinstrumenten van CS in het onderzoek naar chronische pijn en ALK. We pasten hierbij breed geformuleerde zoektermen toe betreffende CS en mechanismes, operationalisaties en testen; we includeerden alleen publicaties over chronische pijn of ALK. We screenden 2692 artikelen op titel en lazen van 268 artikelen de volledige tekst en includeerden 126 publicaties in onze review. We voerden een thematische analyse uit van de definities en operationalisaties en maakten een overzicht van de meetinstrumenten.

Het meest genoemde thema in de definities van CS was de overprikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel. Aanvullende thema’s waren: 1. de locaties in het centrale zenuwstelsel, zoals de nociceptieve zenuwen, spinale en supraspinale structuren, en de dorsale hoorn van het ruggenmerg; 2. de aard van de sensorische input, deze kan normaal, schadelijk of onder de drempelwaarde zijn; 3. verminderde remming van prikkels in de hersenen; en 4: de activatie en modulatie van de N-methyl-d-aspartaat (NMDA) receptoren.

We vonden acht verschillende operationalisaties. Meest voorkomend waren hyperalgesie (een verhoogde gevoeligheid voor pijnlijke prikkels), allodynie (het als pijnlijk ervaren van niet pijnlijke prikkels) en temporele summatie (de gevoeligheid voor pijn neemt toe in reactie op zich herhalende schadelijke prikkels).

CS wordt in de meeste gevallen gemeten met verschillende vormen van kwantitatieve sensorische testen (QST), (f)MRI, bloedonderzoek van neurotransmitters en vragenlijsten. QST meet hyperalgesie, allodynie en temporele summatie en kan getest worden door het toepassen van thermische, tactiele, vibrerende, elektrische of ischemische prikkels. Verschillende vragenlijsten waarmee CS-gerelateerde klachten kunnen worden vastgelegd zijn beschikbaar, waaronder de Central Sensitisation Inventory (CSI).

Concluderend is er consensus dat overprikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel het belangrijkste mechanisme van CS is. Daarnaast worden er altijd structuren en mechanismen in het ruggenmerg genoemd, zoals zenuwbanen, NMDA receptoren en niet schadelijke prikkels. Regelmatig wordt ook de verwerking van de prikkels in de hersenen, met name de verminderde remming van de prikkels, genoemd als onderdeel van CS. De operationalisaties van CS verschillen meer, we vonden maar liefst acht verschillende. Tenslotte vonden we veel verschillende meetinstrumenten.

In hoofdstuk 3 rapporteren we de resultaten van onze Delphi studie naar de bruikbaarheid van testen voor CS in de huisartsenpraktijk. In dit deel van ons onderzoek wilden we nagaan welke testen meerwaarde zouden kunnen hebben in vergelijking met alleen het geven van uitleg en welke testen haalbaar zouden kunnen zijn en dus geschikt zouden zijn voor gebruik in de huisartsenpraktijk.

We hebben een Delphi studie uitgevoerd onder experts. Dit waren artsen en onderzoekers op het gebied van chronische pijn en ALK. We hebben 40 nationale en internationale experts op het gebied van chronische pijn en ALK uitgenodigd en 27 stemden in om deel te nemen. We selecteerden 12 testen die haalbaar zouden kunnen zijn in de huisartsenpraktijk; panelleden voegden in de eerste ronde nog 3 testen toe. We vroegen de panelleden om deze in totaal 15 testen te beoordelen op technische haalbaarheid voor gebruik in de huisartsenpraktijk, toegevoegde waarde en om een algemeen oordeel te geven over de geschiktheid voor gebruik in de huisartsenpraktijk. We bepaalden de drempelwaarde voor consensus op 70%.

In twee rondes bereikten de panelleden consensus over 14 van de 15 testen: 3 werden in principe geschikt geacht en 11 werden uitgesloten. In de eerste ronde werd de Central Sensitisation Inventory (CSI) geselecteerd en in de tweede ronde de algometer om drukpijndrempels te meten. We selecteerden in de tweede ronde ook het monofilament om temporele summatie te meten, omdat de score van de panelleden van 69% dicht bij de drempelwaarde van 70% lag.

In hoofdstuk 4 beschrijven we ons focusgroep-onderzoek naar de ervaringen van huisartsen bij het uitleggen van CS aan patiënten met ALK. We hadden aan het begin van de studie 33 huisartsen geïnstrueerd hoe ze CS aan hun patiënten met ALK konden uitleggen en hen voorzien van een toolbox met informatie over ALK en het biopsychosociale model, over CS en hoe dit uit te leggen en met links naar instructiefilms. Na 6 tot 18 maanden na het ontvangen van deze instructie namen 26 huisartsen deel aan focusgroepen en interviews om hun ervaringen te rapporteren en te bespreken. We hebben twee focusgroepen gehouden met in totaal 15 huisartsen en 11 telefonische interviews. Voor beide gebruikten we een onderwerpenlijst met vier hoofdthema’s.

Thema 1 betrof de eerdere ervaringen van huisartsen met het geven van uitleg aan patiënten met ALK. Huisartsen meldden dat ze er van overtuigd moeten zijn dat er sprake is van om een overtuigende verklaring aan de patiënt te kunnen geven. Ze benadrukten dat het essentieel is om empathie te tonen en de patiënt te coachen. Daarnaast zeiden de huisartsen dat hun empathie voor patiënten met ALK van patiënt tot patiënt en van dag tot dag verschilde, vaker dan bij patiënten met andere klachten.

Thema 2 focuste op de ervaringen van huisartsen met uitleg van het CS-model. Huisartsen probeerden het CS-model aan te passen voor de individuele patiënt en namen de tijd om het in meerdere consulten uit te leggen. Sommige huisartsen vonden de term centrale sensitisatie te moeilijk voor patiënten en gebruikten in plaats daarvan terminologie als ‘overgevoeligheid’. Huisartsen vonden dat het begrijpen van de uitleg wel enige gezondheidsvaardigheden van de patiënt vereiste en ze gebruikten metaforen om de uitleg duidelijker te maken.

Thema 3 omvatte de reacties van de patiënten op de uitleg van het CS-model. Volgens huisartsen begrepen de meeste patiënten het CS-model en accepteerden ze dat het hun aanhoudende klachten kon verklaren. De wetenschappelijke onderbouwing van het model droeg bij aan het overtuigen van de patiënt. Huisartsen merkten op dat de resultaten van de uitleg voor de patiënt pas over een langere periode konden worden beoordeeld: klachten konden in eerste instantie worden geaccepteerd door de uitleg en verminderen met de behandeling maar na verloop van tijd terugkeren.

Thema 4 vatte de voor- en nadelen van het CS-model samen. De meeste huisartsen waren tevreden over het CS-model; ze meldden dat het meer inzicht geeft in het onderliggende mechanisme van ALK en een waardevolle hulpmiddel is om aan patiënten uit te leggen waarom hun klachten niet over gingen. Huisartsen noemden wel dat je altijd alert moet blijven om somatische pathologie niet over het hoofd te zien. Als nadelen van het model noemden ze de complexiteit ervan en de tijd die nodig was om het model uit te leggen. Sommige huisartsen gaven aan dat ze meer training nodig hadden.

We concludeerden dat onze korte training in het uitleggen van CS voldoende leek; de meeste huisartsen konden CS uitleggen na de training en met het gebruik van de tool box. De effecten op de patiënt moeten worden bestudeerd met een passend studieontwerp en een toereikende follow-up periode.

In hoofdstuk 5 presenteren we de bevindingen van het deelonderzoek waarin we de ervaringen nagingen van huisartsen en patiënten met het uitleggen en testen van CS. De huisartsen maakten gebruik van de CSI, een algometer voor het testen van drukpijndrempels en een monofilament voor het testen van temporele summatie. Na de test vulden 25 huisartsen en 80 patiënten een korte vragenlijst in en namen 15 huisartsen en 17 patiënten deel aan respectievelijk focusgroepen en individuele interviews.

De huisartsen rapporteerden dat alle testen uitvoerbaar waren tijdens consulten, waarbij in 25% van de gevallen minder dan 5 minuten nodig was en in 60% tussen de 5 en 10 minuten. In ongeveer 50% van de gevallen was een extra consult nodig om de test uit te voeren. De resultaten van de CSI bevestigden CS-gerelateerde klachten vaker (74%) dan de algometer (46%) en het monofilament (43%) en veel huisartsen gaven daarom de voorkeur aan de CSI. Patiënten hadden geen voorkeur voor een specifieke test, maar vonden de testen betekenisvol en de uitleg over CS verduidelijkend.

Uit de analyse van de focusgroepen en de interviews met de huisartsen bleek dat het uitleggen van CS in combinatie met de testen hun zelfvertrouwen vergrootte bij de consulten met patiënten met ALK. De testen hielpen om ALK en het mechanisme van CS als uitleg voor ALK te bespreken, en huisartsen ervoeren dat patiënten CS accepteerden als mogelijke verklaring en niet meer om nader onderzoek vroegen. Sommige huisartsen vonden het echter moeilijk om CS uit te leggen aan patiënten bij een negatief testresultaat, terwijl anderen hierop anticipeerden door bij voorbaat de uitslag van de test te relativeren.

Uit de interviews met de patiënten bleek dat sommige patiënten alternatieve verklaringen hadden voor hun klachten. De meeste patiënten begrepen echter het mechanisme van CS en sommigen hadden deze uitleg ook al van andere zorgprofessionals gekregen.

In hoofdstuk 6 vatten we onze belangrijkste bevindingen samen en vergelijken deze met de resultaten van eerder onderzoek. Ook bespreken we de sterke punten en beperkingen van onze methodologie. Tot slot geven we aanbevelingen voor de klinische praktijk, verder onderzoek, medische scholing en een conclusie.

We vinden het essentieel om tot (internationale) overeenstemming te komen over het concept van CS en de bijbehorende operationalisatie.

We vonden in ons onderzoek dat huisartsen na een korte training CS aan hun patiënten kunnen uitleggen. Huisartsen meldden dat de uitleg met CS begrijpelijk en acceptabel was voor hun patiënten. Daarom raden we aan dat huisartsen worden aangemoedigd om hun patiënten uitleg te geven over CS, wanneer de patiënt daar voor open staat.

Drie (fysieke) testen om CS vast te stellen blijken uitvoerbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Patiënten vonden alle drie de testen waardevol en verhelderend. Als huisartsen een test willen toevoegen aan hun uitleg, raden we aan de CSI te gebruiken die de aanwezigheid en ernst van CS-gerelateerde klachten weergeeft.

Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of de test met de algometer en het monofilament meer waarde hebben naarmate huisartsen meer ervaring hebben met het toepassen. In onze studie hadden de huisartsen onvoldoende ervaring met de testen.