Sander Kant

Hoofdstuk 1: Introductie
Dit hoofdstuk heeft als doel de lezer te introduceren over de gevolgen van littekens, alsmede het belang van littekenbehandeling in de plastische chirurgie te benadrukken. De vorming van littekens wordt besproken en er wordt inzicht gegeven in de wondhelingscascade. Het hoofdstuk is tevens gericht op de invloed van verschillende culturen op de perceptie van littekens en op de (functionele, symptomatische, en cosmetische) gevolgen en de psychologische impact van littekens op patiënten. De verschillende types van littekens worden doorgenomen en de huidige chirurgische en niet-chirurgische mogelijkheden ter behandeling van problematische littekens worden bediscussieerd. Daarnaast wordt er een specifieke behandelmethode voor littekens in het aangezicht door middel van een drukmasker besproken. Tenslotte worden de doelen van dit proefschrift vermeld.

Hoofdstuk 2: Een beter begrip omtrent de uitrijpingsduur van hypertrofische littekens
Dit hoofdstuk heeft als doel het verkrijgen van meer inzicht over de minst begrepen fase van de wondhelingscascade: de remodellerings- of maturatiefase. In de huidige literatuur zijn de inschattingen van de duur van deze fase breed en onduidelijk. Tijdens deze actieve fase kan remodellering van littekens nog plaatsvinden en zijn littekens vatbaar voor de juiste therapie. In de retrospectieve studie in Hoofdstuk 2, waarin 361 patiënten met hypertrofische littekens werden gevolgd, wordt gezien dat de uitrijping van hypertrofische littekens significant meer tijd in beslag neemt dan vooraf werd gesteld in de literatuur. Oudere patiënten (>55 jaar) vormen significant sneller uitgerijpte littekens dan jongere patiënten (<35 jaar): 22,53 maanden versus 35,76 maanden, respectievelijk. Druktherapie (23,20 maanden) zorgt voor de snelste uitrijping van hypertrofische littekens, vergeleken met gecombineerde therapie (30,59 maanden), siliconen (35,10 maanden), intralesionale therapie (46,42 maanden), en overige therapieën (41,31 maanden). Dit is de eerste klinische studie waarin bij een grote groep patiënten het verloop van hypertrofische littekens wordt onderzocht. Prospectieve onderzoeken waarbij het natuurlijk verloop van gestandaardiseerde littekens wordt onderzocht is van belang voor de verdere ontrafeling van de wondhelingscascade. Hoofdstuk 3: Esthetische resultaten na chirurgie vanwege huidkanker in het gelaat Hoofdstuk 3 richt zicht op de door de patiënt ervaren gevolgen van chirurgische verwijdering van huidkanker in het gezicht. Chirurgische verwijdering van huidkanker dient zo radicaal mogelijk plaats te vinden. Het gevolg hiervan is echter dat dit kan resulteren in grote defecten. Met name in het gezicht kan dit zorgen voor desastreuze gevolgen voor de anatomische verhoudingen. In Hoofdstuk 3 wordt de invloed onderzocht van chirurgische verwijdering van huidkanker in het gezicht met betrekking tot de waardering van het gezicht door de patiënt, door middel van FACE-Q vragenlijsten. Dit onderzoek toonde aan dat patiënten significant meer tevreden zijn met het resultaat van een reconstructieve operatie in het gezicht drie maanden na de operatie vergeleken met één maand na de operatie. Tevredenheid met het gezicht in het algemeen en in sociale situaties werd niet significant beïnvloed door verwijdering van huidkanker in het gezicht in de periode tussen start van de studie, één maand, en drie maanden na de operatie. Het lijkt dat verwijdering van huidkanker voor grotere laesies (>10 mm in diameter) leidt tot een significante verbetering in tevredenheid met het resultaat tussen één en drie maanden na de operatie. De invloed op de beoordeling van de waardering van het gezicht met betrekking tot de lokalisatie van huidkanker op het gezicht werd ook onderzocht. Verwijdering van huidkanker op de neus blijkt het grootste effect te hebben op de waardering van het gezicht, vergeleken met de andere anatomische locaties in dit onderzoek (frontaal/temporaal, oogleden, en nasolabiaal). Echter was dit verschil niet statistisch significant. Onderzoeken met grotere studiepopulaties en met een langere follow-up duur zullen meer duidelijkheid moeten geven over de mogelijke esthetische consequenties met betrekking tot de chirurgische verwijdering van huidkanker op verschillende locaties in het gezicht.

Hoofdstuk 4: Systematische review van de klinische effecten van drukmaskers
Littekens in het gezicht kunnen, zoals bekend, catastrofale gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de aangedane patiënt. De behandeling voor uitgebreide littekens in het gezicht is druktherapie; een zowel fysiek als mentaal uitdagende therapie. Echter is het klinische bewijs voor de effecten van deze therapie, gemeten met gevalideerde instrumenten, schaars. Hoofdstuk 4 vat de huidige literatuur omtrent de klinische effecten van transparante rigide drukmaskers samen middels een review van de huidige literatuur. Slechts drie artikelen met kleine studiepopulaties werden geïncludeerd. Daardoor was het moeilijk een krachtige uitspraak te doen over de klinische effecten van drukmaskers op littekens in het gelaat. Toch beschreven twee van de drie onderzoeken een significante verbetering van hypertrofische littekens met betrekking tot afgenomen dikte, verbetering in hardheid, en verbetering in POSAS scores na behandeling met een drukmasker.

Hoofdstuk 5: De vervaardiging van een gespecialiseerd drukmasker
In het MUMC+ worden drukmaskers veelal gebruikt ter reductie van de dikte van de huid na lapoperaties in het gezicht en ter verbetering van hypertrofische littekens en oneffenheden. Hoofdstuk 5 beschrijft de fabricatietechniek van een dergelijk drukmasker. Opeenvolgend bevat het fabricatieproces de vorming van een negatieve mal, een positieve mal, de productie van de Uvex® buitenzijde van het masker, de toevoeging van een siliconenlaag aan de binnenzijde, en het afwerken van het masker. De weke delen in het gezicht van de patiënt worden handmatig verplaatst tijdens de vorming van de negatieve mal. Tijdens het vormen van de positieve mal is het belangrijk dat oneffenheden worden verwijderd uit de mal. Het afwerken van de mal bestaat uit het bevestigen van ankers voor het klittenband, zodat druk kan worden uitgeoefend op het gezicht. Vanwege de mogelijkheid tot het verschuiven en modelleren van de weke delen is een manueel vervaardigd masker superieur en opzichte van 3D-geprinte maskers die door middel van scanning van het gezicht worden gevormd. Tevens kunnen er handmatige aanpassingen aan het beschreven drukmasker worden gedaan gedurende de therapie. Echter gaat het vervaardigen van een dergelijk masker gepaard met een steile leercurve.

Hoofdstuk 6: De klinische effecten van een gespecialiseerd drukmasker
Het aantal onderzoeken dat de klinische effecten van transparante drukmaskers heeft onderzocht (zoals beschreven in Hoofdstuk 4) is gering. In Hoofdstuk 6 worden de klinische effecten van drukmaskers beschreven bij patiënten met esthetisch onbevredigende resultaten na lapchirurgie in het gezicht. Deze patiënten hadden klachten van hypertrofische littekens en opvallende, uitpuilende reconstructieplekken na lapchirurgie in het gezicht in verband met de bedekking van een defect na (verwijdering van) huidkanker. Eenentwintig patiënten werden geïncludeerd in een retrospectief onderzoek waarbij de gemiddelde behandelduur van patiënten 46 weken was. Significante verbetering in POSAS scores en, in het bijzonder, in de Patient Scale van de POSAS werden geobserveerd in dit onderzoek. Alhoewel lapchirurgie in het gezicht meestal leidt tot acceptabele esthetische resultaten en hoewel drukmaskertherapie alleen geschikt is voor een relatief klein aantal (gemotiveerde) patiënten, is het een hoopgevend resultaat dat er significante klinische verbeteringen aantoonbaar zijn na deze therapie.

Hoofdstuk 7: Kwaliteit van leven na behandeling met een gespecialiseerd drukmasker
In het MUMC+ wordt patiënten die drukmaskertherapie ondergaan geadviseerd het drukmasker 12 uur per dag te dragen. Soms is de noodzakelijke therapieduur langer dan een jaar. Veel patiënten zijn van mening dat een drukmasker afzichtelijk en sociaal storend is. Tevens kan langdurige druk in het gezicht als onaangenaam worden ervaren. Daarbij is drukmaskertherapie vaak langdurig. In Hoofdstuk 7 werden 87 patiënten die drukmaskertherapie hadden ondergaan in de afgelopen vijf jaar gevraagd over de tevredenheid met hun gezicht in het algemeen en in sociale aangelegenheden. Ook werd hen vragen gesteld over de tevredenheid met de keuze voor maskertherapie, en werd hen gevraagd over de tevredenheid met het eindresultaat na deze behandeling. De resultaten laten zien dat het langer dagelijks dragen van het masker (8 tot 12 uur per dag versus 4 tot 8 uur per dag) leidt tot een grotere tevredenheid met het eindresultaat volgens de patiënten zelf. De tevredenheid met het uiterlijk van de patiënten (in het algemeen en in sociale situaties) blijkt stabiel te zijn gedurende een follow-up periode van bijna vijf jaar. Deze studie ondersteunt de keuze voor drukmaskertherapie voor de behandeling van problematische littekens in het gezicht.

Hoofdstuk 8: Een nieuwe behandeling voor hypertrofische en keloïdale littekens
Het is bekend dat hypertrofische en, met name, keloïdale littekens kunnen zorgen voor negatieve effecten op de kwaliteit van leven van patiënten. Keloïden keren vaak terug, waarbij ze vaak zorgen voor jeuk en pijn. Intralesionale injecties met steroïden (waarvan triamcinolone acetonide het meest onderzochte middel is) zijn onderdeel van de standaardbehandeling voor verdikte en verheven hypertrofische en keloïdale littekens. Met triamcinolone zijn er wisselende resultaten behaald. Bijwerkingen komen veel voor. De toevoeging van verapamil, een calciumantagonist die tevens positieve effecten heeft op littekenweefsel en tevens een gunstiger bijwerkingenprofiel heeft dan triamcinolone, wordt onderzocht in Hoofdstuk 8. Intralesionale injecties middels 1:1: triamcinolone en verapamil blijken te resulteren in significante, langdurige verbeteringen bij hypertrofische en keloïdale littekens. Dit werd gemeten door middel van POSAS scores, waarbij de maximale follow-up periode 729 dagen betrof. Een prospectief, vergelijkend onderzoek omtrent de klinische effecten van verapamil en triamcinolone afzonderlijk, alsmede de combinatie van beide middelen, moet meer robuust bewijs leveren over de effectiviteit van deze intralesionale injecties voor hypertrofische en keloïdale littekens.

Hoofdstuk 9: Algemene discussie
In dit hoofdstuk worden de voornaamste bevindingen uit dit proefschrift uiteengezet. Tevens wordt de verhouding met de huidige literatuur betreffende littekenvorming, de esthetische resultaten na huidkanker in het gezicht, drukmaskertherapie en intralesionale injecties onder de loep genomen en besproken.