Amani Mubarak

Coeliakie is een immuun-gemedieerde ziekte die voorkomt bij 1% van de bevolking. Deze immuunreactie ontstaat als reactie op gluten, een belangrijk bestanddeel van tarwe, rogge en gerst, en is histologisch zichtbaar in de darmen. Daarnaast kan deze ontstekingsreactie serologisch worden geobjectiveerd door het meten van voor coeliakie specifieke antistoffen. Zowel histologie als serologie worden gebruikt als diagnostische hulpmiddelen om coeliakie vast te stellen. Geen enkele methode is echter optimaal. Het doel van dit proefschrift was daarom bij te dragen aan een verbetering van de diagnostiek van coeliakie.

Voor de gradatie van de histologische afwijkingen in de darm bij coeliakie wordt de Marsh classificatie gebruikt. Een toename van intra-epitheliale lymphocyten (IELs) en crypthyperplasie (Marsh II), meestal in combinatie met vlokatrofie (Marsh III), wordt beschouwd als de gouden standaard om coeliakie te diagnosticeren. Om verschillende redenen is een optimale beoordeling van de histologische coupes echter niet altijd mogelijk. Dit zagen we ook in Hoofdstuk 2 van dit proefschrift, waar bleek dat de variatie in de histologische beoordeling (Marsh classificatie) tussen twee pathologen matig was (Kappa-waarde 0.486). Wat betreft de diagnose coeliakie was er zelfs in 7.4% van de gevallen een verschil in de conclusie van de pathologen. Deze discrepantie kwam vaker voor wanneer er sprake was van een suboptimale kwaliteit van de biopten. In het rapport van de patholoog moeten daarom zowel de kwaliteit van de biopten, als de mate waarin de patholoog zeker is van de bevindingen worden vermeld.

In Hoofdstuk 2 lieten we ook zien dat het verrichten van een immunohistochemische CDP kleuring, welke wordt gebruikt om IELs beter te detecteren, de conclusie van de patholoog met betrekking tot de diagnose coeliakie kan doen veranderen. In deze studie werden CDP kleuringen echter niet standaard verricht. De toegevoegde waarde van CDP kleuringen werd daarom in Hoofdstuk 3 van dit proefschrift onderzocht. De conclusie van deze studie was dat CDP kleuringen moeten worden verricht wanneer er een discrepantie is tussen de conclusie van de patholoog op basis van standaard coupes en de serologische bevindingen bij de patiënt. Door middel van deze strategie kon bij 5.0% van de patiënten alsnog een Marsh I worden vastgesteld, terwijl in 0.6% van de gevallen een Marsh I werd uitgesloten na beoordeling van de CDP kleuring. Daarnaast kon bij 5.7% van de patiënten, bij wie coeliakie met behulp van standaard coupes was uitgesloten, deze diagnose alsnog gesteld worden na toepassen van een CDP kleuring. Verder kon in 0.6% van de gevallen de diagnose coeliakie na beoordeling van de CDP coupes worden teruggetrokken.

In de volgende hoofdstukken van dit proefschrift hebben wij niet-invasieve methoden voor de diagnostiek van coeliakie onderzocht. Humaan leukocyt antigeen (HLA) typering is de beste methode voor het uitsluiten van coeliakie. Dit komt omdat bijna alle patiënten met coeliakie HLA-DQ2.5 of HLA-DQ8 positief zijn. Er zijn echter ook patiënten beschreven die het heterodimeer HLA-DQ2.2 dragen. In Hoofdstuk 4 hebben wij daarom de frequentie van HLA-DQ2.2 onderzocht. Het bleek dat 5.8% van de coeliakie patiënten negatief waren voor HLA-DQ2.5 en HLA-DQ8. Al deze patiënten hadden echter het heterodimeer HLA-DQ2.2. Dit heterodimeer dient derhalve ook als positief te worden beschouwd, wanneer er op coeliakie wordt getest.

Vervolgens hebben we ons gericht op serologische markers voor de diagnostiek naar coeliakie. Immuunglobuline A antistoffen tegen tissue-transglutaminase (tTGA) en endomysium (EMA) zijn specifieke en sensitieve methoden om coeliakie vast te stellen. Echter geen van beiden zijn 100% betrouwbaar. In Hoofdstuk 5 onderzochten we daarom de nieuw ontwikkelde antistoffen tegen gedeamideerd gliadine (a-DGP). Over het algemeen bleken deze niet betrouwbaarder te zijn dan EMA en tTGA. Omdat EMA en tTGA volgens de literatuur niet erg gevoelig zijn bij jonge kinderen, is de betrouwbaarheid van a-DGP ook specifiek bekeken bij patiënten <2 jaar. In deze subgroep bleken EMA en tTGA betrouwbaarder dan in de literatuur is beschreven, doch onjuiste diagnoses kwamen nog steeds voor. De sensitiviteit en specificiteit van Immuunglobuline G a-DGP was echter 100%. Het testen van Immuunglobuline G a-DGP bij kinderen <2 jaar kan dus van toegevoegde waarde zijn. In Hoofdstuk 6 werd retrospectief onderzocht of een tTGA dat tenminste 10x verhoogd is gebruikt kan worden om de diagnose coeliakie te stellen zonder een dunnedarmbiopt te doen. Alle symptomatische patiënten met een tTGA van minimaal 100 U/ml en een positief EMA, die ook op het dieet reageren, hadden inderdaad coeliakie. In Hoofdstuk 7 lieten we in prospectieve setting dezelfde resultaten zien. Met behulp van deze niet-invasieve methoden, die ook in de nieuwe ESPGHAN richtlijn zijn geïmplementeerd, zal bij bijna 40% van de kinderen met een verdenking op coeliakie geen biopt meer nodig zijn. Tot slot werd in Hoofdstuk 8 duidelijk dat kinderen met een tTGA ≥ 100 U/ml inderdaad een ernstigere ziekte hebben dan kinderen met coeliakie en lagere tTGA waardes. De groep met een tTGA ≥ 100 U/ml heeft vaker extra-intestinale manifestaties en uitgebreidere histologische afwijkingen. Bovendien hebben ze ook een ernstiger genotype met meer met coeliakie geassocieerde HLA heterodimeren.