David Baden

Tijdens een van mijn eerste diensten als arts-assistent op de spoedeisende hulp (SEH) kwam er een patiënt met veel pijn binnen. Het enige wat hij kon uitbrengen was; “Het is weer mijn schouder”. Terwijl de patiënt snel naar een lege brancard werd gebracht, waren de instructies van de dienstdoend SEH-arts duidelijk. We zouden deze schouder uit de kom (schouderluxatie) snel gaan terugplaatsen.

Er werd een kortwerkend opiaat gegeven, een laken werd om de borst van de patiënt geslagen en dat moest ik stevig vasthouden. Terwijl ik de tegendruk gaf, begon de SEH-arts steeds meer te hangen aan de arm van de ontwrichte schouder. Hoewel de patiënt ons smeekte om te stoppen vanwege heftige pijn, gingen we door en stelden de patiënt gerust dat het snel over zou zijn. Na een paar lange minuten hoorde we een duidelijke 'plop' en was er een voelbare klik, wat duidde op een succesvolle terugplaatsing (repositie). De patiënt was direct opgelucht en was erg blij dat zijn schouder terug op z’n plek was gezet. Ik was zeer tevreden met het duidelijk succesvolle resultaat van onze behandeling en ook onder de indruk van alles wat er was gebeurd.

Terwijl ik nog stond bij te komen ontstond er in de teampost een levendige discussie. Want er waren wel vragen of dit nu de beste behandeling was geweest: dit was toch de meeste gangbare manier die zo al jaren plaats vond en ook in de richtlijn was vastgelegd? Of hadden we direct moeten inzetten op een roesje (sedatie) of algehele anesthesie op de operatiekamer bij zoveel pijn voor de patiënt? En geeft dat dan weer niet extra belasting van ziekenhuispersoneel, ruimte en apparatuur, want nu was het toch ook gelukt? Eén opmerking trok extra mijn aandacht en bleef me bij: “Er zijn technieken die minder pijnlijk zijn. Zou dat niet de optimale oplossing zijn?”

De discussie eindigde niet met consensus over hoe we dit volgende keer moesten doen. Maar voor mij was dit wel het begin van een onderzoek en wetenschappelijke zoektocht naar de behandeling van schouderluxaties op de SEH.

Mijn focus van het onderzoek werd in brede zin: hoe kan een arts een patiënt met een schouder uit de kom het beste, snel en efficiënt, helpen zonder veel extra pijn te veroorzaken, met een minimaal risico op extra schade aan de schouder en terwijl het personeel en apparatuur van de afdeling SEH verstandig worden gebruikt.

Schouder anatomie – een zegen en een vloek
De functie van de schouder in het dagelijks leven is groot en dit is mede te danken aan een enorme mobiliteit. Hierdoor is het mogelijk om met de arm een grote reikwijdte te hebben van extensie, flexie, adductie, abductie en interne en externe rotatie. De ossale anatomie van een relatief grote humeruskop die articuleert met een kleinere benige kom of glenoïd maakt dit mogelijk.

Het enorme bereik van de schouder is tegelijk ook zijn zwakte, waardoor hij vatbaar is voor luxaties. Het labrum draagt bij aan de komvormigheid van het glenoïd en zorgt voor extra stabiliteit. De schouderstabiliteit wordt ook verbeterd door de glenohumerale ligamenten en het gewrichtskapsel. De spieren die voor de stabiliteit zorgen zijn de rotator cuffspieren: musculus supraspinatus, subscapularis, infraspintus en teres minor. De deltoideus zorgt ervoor dat de arm kan worden opgeheven (zie figuur 1). Belangrijke aangrenzende neurovasculaire structuren zijn de nervus- en arteria axillaris (oksel zenuw en -slagader).

Figuur 1: Schouderanatomie met botten en spieren die relevant zijn voor schouderluxatie