Anton Van De Woestijne

In het bloed worden verschillende soorten vetten (lipiden) vervoerd. Deze lipiden worden getransporteerd door eiwitten. De combinatie van de lipiden with deze eiwitten worden lipoproteïnen genoemd. De belangrijkste lipidenwaarden voor de arts zijn vooral het triglyceridengehalte en het cholesterol. Het cholesterol wordt onderscheiden in het low density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol, ‘het slechte cholesterol’) en high density lipoprotein cholesterol (HDL-cholesterol, ‘het goede cholesterol). Zoals de naam laat zien, wordt dit onderscheid gemaakt op basis van de soort lipoproteïne waarin het vervoerd wordt. De lipidenwaarden in het bloed hangen sterk samen met het risico op hart- en vaatziekten. Medicijnen om het LDL-cholesterol te verlagen, zoals statines, zijn erg effectief in het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten. Ze voorkomen echter niet alle hart- en vaatziekten. De (andere) lipidenwaarden in het bloed zouden een deel van dit overgebleven risico kunnen verklaren.

Overgewicht en de lipidenwaarden in het bloed

Overgewicht is in de huidige westerse maatschappij een gezondheidsprobleem geworden, met ook invloed op de lipidenwaarden in het bloed. Lipidenwaarden worden namelijk bepaald door genetische factoren, maar ook door andere factoren zoals overgewicht en eetpatroon. In hoofdstuk 2 geven we een overzicht van wat er bekend is over het effect van overgewicht op lipidenwaarden. We kijken vooral naar de triglyceridewaarden en gaan ook na welk effecten ze hebben op het risico op hart- en vaatziekten. Overgewicht leidt tot veranderingen in het vetweefsel en geeft een chronische lichte ontsteking van het vetweefsel. De balans van de signaalstoffen die het vetweefsel produceert (zogenaamde adipokines) verandert en de gevoeligheid voor insuline vermindert. Deze veranderingen zorgen voor een verhoogde productie van triglyceriden en een verminderde afbraak van triglyceriden, dus een verhoging van de triglyceridenwaarden in het bloed. Deze verhoging van de triglyceridenwaarden beïnvloedt ook andere lipidenwaarden: het leidt tot een lagere waarde van het ‘goede cholesterol’, het HDL-cholesterol en kleiner worden van de ‘slechte’ LDL deeltjes. De hogere triglyceridenwaarden verhogen ook het risico op hart- en vaatziekten. De triglyceriden-rijke deeltjes hebben een direct effect op ontsteking van de vaatwand. Daarnaast kunnen de restanten van triglyceriden-rijke deeltjes opgenomen worden in de vaatwand en daar schade aanbrengen. Het effect op hart- en vaatziekten gaat ook via de kleinere LDL deeltjes, omdat deze eerder opgenomen worden in de vaatwand, en via een verlaging van het HDL-cholesterol wat samenhangt met hart- en vaatziekten.

Genetische informatie en gemeten lipidenwaarden

Zowel genetische factoren alsook andere factoren bepalen de lipidenwaarden in het bloed. Het effect van lipidenwaarden op hart- en vaatziekten zou daarom mogelijk verklaard kunnen worden door factoren die tegelijk de lipidenwaarden beïnvloeden en ook het risico op hart- en vaatziekten vergroten, zonder dat de lipidenwaarden de oorzaak zijn van de hart- en vaatziekten. Genetische studies hebben echter laten zien dat genetische factoren die de lipidenwaarden beïnvloeden ook samenhangen met hart- en vaatziekten. Deze studies tonen dus een oorzakelijk verband aan tussen lipidenwaarden en hart- en vaatziekten. In mensen die al hart- en vaatziekten hebben, is de bijdrage van genetische factoren en de gemeten lipidenwaarden in het bloed minder duidelijk. In hoofdstuk 3 en hoofdstuk 4 onderzoeken we of kleine genetische veranderingen (zogenaamde SNPs) die samenhangen met het LDL-cholesterol of met de triglyceridenwaarden in de algemene bevolking nog steeds samenhangen met LDL-cholesterol of triglyceridenwaarden in patiënten met hart- en vaatziekten, waarvan er velen cholesterolverlagers gebruiken. We laten zien dat deze genetische veranderingen nog steeds samenhangen met de lipidenwaarden, ondanks behandeling. Ook tonen we aan dat deze genetische veranderingen samenhangen met de kans om het behandeldoel voor de lipidenwaarden te bereiken. In hoofdstuk 5 onderzoeken we het verband tussen het triglyceridengehalte in het bloed en nieuwe hart- en vaatziekten in patiënten die al hart- en vaatziekten hebben. We laten zien dat de triglyceridenwaarden samenhangen met nieuwe hart- en vaatziekten. Het verhoogde risico door verhoogde triglyceridenwaarden kon niet alleen verklaard worden door een verminderde insulinegevoeligheid. Het lijkt echter weinig informatie toe te voegen naast het HDL-cholesterol. HDL-cholesterol staat bekend als het ‘goede cholesterol’ en een laag HDL-cholesterol hangt samen met hart- en vaatziekten. Sommige studies suggereren echter dat dit niet zo is bij patiënten die behandeld worden met sterke cholesterolverlagers (gericht tegen LDL-cholesterol, het ‘slechte cholesterol’). In hoofdstuk 6 onderzoeken we daarom het verband tussen HDL-cholesterol en nieuwe hart- en vaatziekten en patiënten die al hart- en vaatziekten hebben en waarvan een groot deel behandeld wordt met cholesterolverlagers. Het blijkt uit onze resultaten dat het verband tussen een laag HDL-cholesterol en hart- en vaatziekten steeds minder sterk wordt bij sterker wordende cholesterolverlagers. In patiënten die krachtige cholesterolverlagers gebruiken, leek het HDL-cholesterol niet meer samen te hangen met nieuwe hart- en vaatziekten.

Bijwerkingen van cholesterolverlagers

Alle behandelingen hebben ook bijwerkingen, zo ook cholesterolverlagers. De meest gebruikte cholesterolverlagers, statines, staan over het algemeen bekend als medicijnen met weinig (ernstige) bijwerkingen. Recent bleek uit studies dat statines wel het risico op type 2 diabetes mellitus (‘ouderdomssuikerziekte’) verhogen. Het is niet helemaal duidelijk voor welke patiënten het risico op type 2 diabetes mellitus verhoogd wordt door statinetherapie. Zijn dit alleen mensen die toch al bijna type 2 diabetes mellitus hebben, of ook andere patiënten? In hoofdstuk 7 onderzoeken we het effect van statinebehandeling op het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus in patiënten met hart- en vaatziekten. We vinden inderdaad een verhoogd risico op type 2 diabetes door statinebehandeling. Hoe sterker de behandeling, des te hoger ook het risico om type 2 diabetes te ontwikkelen. Dit risico leek niet af te hangen van de risicofactoren voor type 2 diabetes mellitus die deze patiënten al hadden.

Lange termijn risicoschatting in patiënten met hart- en vaatziekten

Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is belangrijk om te bepalen welke mensen er wel of niet met cholesterolverlagers of andere medicijnen behandeld moeten worden. Patiënten met hart- en vaatziekten worden automatisch gezien als een risicogroep voor nieuwe hart- en vaatziekten en worden daarom ook intensief behandeld. Toch zou een risicoschatting gebruikt kunnen worden om alleen mensen met heel hoog risico te behandelen met bepaalde dure medicijnen of medicijnen met veel bijwerkingen. Een 10-jaars risicoschatting kan hiervoor gebruikt worden, maar dit levert per definitie lage geschatte risico’s op in jonge patiënten, omdat leeftijd erg sterk doorweegt in deze risicoschatting. Voor deze mensen zou een lange termijn risicoschatting extra informatie kunnen geven over hun risico op hart- en vaatziekten. In hoofdstuk 8 ontwikkelen we daarom een model om het risico op nieuwe hart- en vaatziekten te schatten tot de leeftijd van 85 jaar bij patiënten die al hart- en vaatziekten hebben. Dit model kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen patiënten met een hoog risico en een laag risico. Het 10-jaarsrisico op nieuwe hart- en vaatziekten was 14% voor patiënten van 45-54 jaar oud, maar hun totale risico tot een leeftijd van 85 jaar was 45%. Hoe ouder de patiënten, hoe kleiner het verschil tussen de risicoschatting tot 85 jaar en de schatting van het 10-jaars risico. Voor patiënten tot 65 jaar schat dit lange termijn model vaker in dat de betreffende patiënt een hoog risico heeft dan wanneer het 10-jaars risico model gebruikt wordt.