{"id":9703,"date":"2026-04-08T11:24:00","date_gmt":"2026-04-08T11:24:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/niels-verberkmoes\/"},"modified":"2026-04-23T07:59:45","modified_gmt":"2026-04-23T07:59:45","slug":"niels-verberkmoes","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/niels-verberkmoes\/","title":{"rendered":"Niels Verberkmoes"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":13142,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-9703","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"SURGICAL ALTERATIONS ON THE LEFT ATRIUM AND EFFECTS ON ITS ELECTRICAL PATHWAYS","samenvatting":"Dit proefschrift evalueert de verschillende technieken voor de chirurgische behandeling van pati\u00ebnten die lijden aan klachten van complexe vormen van atrium fibrilleren. Het gaat hierbij om de chirurgische ontwikkeling van technieken van minimaal invasieve aard. Zodanig dat deze als veilige en effectieve methode door de meeste hartchirurgen toepasbaar zijn.\n\nDaarnaast beschrijven we een gecombineerde behandeling van zowel epi- als endocardiale ablatie technieken.\n\nOok hebben wij onderzocht en beschreven welke rol het amputeren van het linker hartoor kan hebben op de biochemische, hormonale en hemodynamische processen van het lichaam.\n\nEen korte inleiding en achtergrondinformatie is beschreven in hoofdstuk 1.\n\nIn hoofdstuk 2 beschrijven wij een door ons aangepaste chirurgische techniek. Het betreft een minimaal invasieve thoracoscopische operatie welke bestaat uit een vereenvoudiging van reeds eerder beschreven chirurgische handelingen. Op deze manier wordt het veilig uitvoeren van een chirurgische ablatie door de hartchirurg meer algemeen toepasbaar.\n\nIn hoofdstuk 3 beschrijven we een innovatieve techniek \u2013 de convergent procedure - een gecombineerde behandeling van endocardiale- en epicardiale ablatie van de structuren van het linker atrium.\n\nOnze beschreven techniek betreft een aanpassing van de oorspronkelijke epicardiale ablatie procedure. Oorspronkelijk werd voorgesteld om de toegang tot het pericard en de posterieure wand van de linkerboezem te verkrijgen via een complexe abdominale en transdiafragmale benadering via meerdere incisies. Onze techniek maakt het nu mogelijk om via \u00e9\u00e9n subxyphoidale incisie dezelfde epicardiale ablatie uit te voeren. Deze aanpak is een alternatieve strategie voor epicardiale ablatie van de linkerboezem, in het geval de in hoofdstuk 2 beschreven techniek niet mogelijk blijkt te zijn.\n\nHoofdstuk 4 is het studieresultaat van een intensieve samenwerking tussen onderzoekers van meerdere hartchirurgische centra. Deze studie beschrijft het klinisch resultaat en de succeskans op herstel van sinusritme, van vergelijkbare chirurgische procedures met als enige verschil de toegepaste ablatie klem (devices).\n\nMet de zogenaamde \u201cnon-clamping device\u201d werd separaat een ablatie verricht van de rechter- en linker longvenen, en met de \u201cclamping device\u201d werd een gecombineerde \u201cbox\u201d laesie verricht met daarin opgenomen zowel de rechter- als linker longvenen. Beide klemmen waren even effectief in het herstellen van sinusritme. Echter de bevestiging van intra-operatief succes met behulp van pacing manoeuvres was lager bij de \u201cnon-clamping device\u201d. Ook was het aantal endocardiale re-interventies lager in de groep pati\u00ebnten die was behandeld met de \u201cclamping device\u201d. Als conclusie hebben wij vastgesteld dat het gebruik van de \u201cclamping device\u201d de voorkeur heeft als klem in minimaal invasieve thoracoscopische ablatie operaties bij pati\u00ebnten met complexe vormen van atriumfibrilleren.\n\nZowel in dit proefschrift als in de internationale literatuur is beschreven dat de amputatie van het linker hartoor een belangrijk onderdeel is van de chirurgische ablatie procedure. De rol van amputatie van het linker hartoor, in het verminderen van de kans op een herseninfarct, is door andere onderzoekers al eerder aangetoond. In kleine studies zijn er reeds beschrijvingen van het plaatsen van een epicardiale clip voor de amputatie van het linker hartoor. Een uitgebreide evaluatie van het procedurele succes en de veiligheid van deze techniek was niet eerder beschreven. In hoofdstuk 5, beschrijven we de resultaten van onze multicenter studie ter evaluatie van dit procedurele succes en veiligheid bij het gebruik van een epicardiale clip. De studie toonde een complete amputatie van het linker hartoor in 95,0% van de pati\u00ebnten. Ondanks dat ruim 57% van de pati\u00ebnten geen orale antistolling gebruikte, waren er slechts 0,5 cerebrovasculaire complicaties per pati\u00ebnt jaar. Hieruit hebben we geconcludeerd dat het afsluiten van het linker hartoor door middel van de clip tijdens thoracoscopische ablatie een verantwoorde en duurzame benadering is.\n\nHoofdstuk 6 presenteert vijf gevallen van pati\u00ebnten met AF die een absolute contra-indicatie hadden voor het gebruik van alle mogelijke antistolling medicatie. Met succes hebben wij via een thoracoscopische operatie, bij alle pati\u00ebnten het linker hartoor afgesloten door een epicardiale clip te plaatsen op het linker hartoor. De indicatie voor deze ingreep was gebaseerd op het falen van een percutane behandeling of vanwege een uitzonderlijk hoog risico op levenslange antiplaatjes medicatie. Met deze studie hebben wij aangetoond dat dit soort operaties met korte procedure tijden uitgevoerd kunnen worden. De pati\u00ebnt herstelt snel na deze minimaal invasieve benadering. Geen van onze pati\u00ebnten heeft trombo-embolische complicaties gehad, ondanks het hoge risico zoals voorspeld volgens de CHA2DS2-VASc score. Volgens eerdere studies resulteert amputatie van het linker hartoor in veranderingen in de vochtbalans en biochemische effecten op het interne milieu van het menselijk lichaam.\n\nDe studie in hoofdstuk 8 gaat dieper in op voornoemde effecten. In de eerste jaren van thoracoscopische ablatie was de gebruikte techniek voor amputatie van het linker hartoor een excisie met behulp van een \u201cstapling device\u201d. Deze techniek is later vervangen door gebruik te maken van een zogenaamde hartoor clip. Echter bleek, na onderzoek, dat het clippen een belangrijke oorzaak was van verhoogde ontstekingswaarden. Bovendien werd een significante daling van de bloeddruk waargenomen na chirurgische clipping van het linker hartoor.\n\nIn hoofdstuk 9 behandelen wij de resultaten van een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie waarin pati\u00ebnten werden vergeleken die epicardiale linker hartoor clipping (LAAE) ondergingen met pati\u00ebnten die een endocardiale linker hartoor occlusie ondergingen. Postoperatieve systolische bloeddruk (SBP) was, na drie maanden en \u00e9\u00e9n jaar, significant lager in de groep met epicardiale linker hartoor amputatie in vergelijking met de groep die een endocardiale hartoor occlusie onderging. Een aangepast multivariate lineair mixed-effect model toonde aan dat epicardiale LAAE de systolische bloeddruk, na drie maanden, was verlaagd met 7,4 mmHg en na \u00e9\u00e9n jaar met 8,9 mmHg (p < 0,0001). Een andere bevinding van de studie is, dat het erop lijkt, dat het effect van epicardiale LAAE op de autonome innervatie en het RAAS-systeem van klinisch belang is bij pati\u00ebnten met boezemfibrilleren met hoge bloeddruk als extra risico factor. Naar aanleiding van deze studie hebben wij getracht te onderzoeken of er direct na het clippen van het linker hartoor, hemodynamische veranderingen optreden, die we aan kunnen tonen met echocardiografische parameters.\n\nIn hoofdstuk 10 beschrijven wij de resultaten van een prospectieve studie uitgevoerd bij 20 pati\u00ebnten die een thoracoscopische ablatie met linker hartoor clipping ondergingen (LAAC). Bij iedere pati\u00ebnt werden tijdens hun minimaal invasieve epicardiale ablatie, 2 transoesofageale echocardiografische (TEE) onderzoeken uitgevoerd. De onderzoeken werden uitgevoerd om zowel v\u00f3\u00f3r als na de hartoor clipping diverse objectieve echocardiografische parameters te evalueren. De studie leerde dat het linker atriumreservoir-functie, direct na LAAC, aanzienlijk afnam. De analyse is tijdens een operatieve setting uitgevoerd. Daarom is het moeilijk te concluderen of deze intra-operatieve echocardiografische bevindingen geassocieerd kunnen worden met relevante klinische resultaten op de langere termijn. Onze studie toont echter wel aan dat LAAC een onmiddellijke impact heeft op de LA-functie bij pati\u00ebnten met AF. Verdere evaluaties van de langetermijneffecten op LA-functie en cardiale prestaties na LAAC zijn nodig om deze bevindingen te valideren.\n\nSamenvattend. Dit proefschrift beschrijft chirurgische technieken, die wij hebben ontwikkeld, om de haalbaarheid en effectiviteit van minimaal invasieve chirurgische ablatie te verbeteren. Ook benadrukken wij de rol en de effecten van het clippen van het linker hartoor als onderdeel van een chirurgische ablatie.\n\nAl onze bevindingen geven nieuwe inzichten voor verdere ontwikkeling en innovaties in de behandeling van pati\u00ebnten met complexe vormen van atriumfibrilleren.","summary":"This thesis aims to evaluate the different techniques that we adopted and modified in the surgical management of atrial fibrillation. In addition to the minimally invasive techniques, surgical modifications to increase the feasibility, efficacy, and safety were addressed. We also evaluated the joint approach of combined epicardial and endocardial ablation. Finally, we studied the role of left atrial appendage (LAA) exclusion and its possible biochemical, hormonal, and hemodynamic effects.\n\nAfter a short introduction and background information in chapter 1, we described the minimally invasive thoracoscopic ablation technique in chapter 2. Our technique is a combination of several existing handlings, which resulted in increasing the safety and feasibility of the totally thoracoscopic ablation.\n\nIn chapter 3, we describe an innovative technique \u2013 the Convergent procedure \u2013 a combined approach to perform epicardial ablation of the left atrium through a sub xiphoidal uniportal video-assisted procedure. This is combined with an endocardial ablation illustrating the multidisciplinary convergent method to treat patients with AF. This approach is an alternative in case the totally thoracoscopic surgical ablation is technically not feasible.\n\nChapter 4 addresses a multi-center study to compare the clinical outcomes of using the clamping devices compared to the linear non-clamping devices to isolate the posterior wall of the left atrium. We hypothesized that success depends not only on the surgical technique but also on the ablation device. Both devices effectively restored sinus rhythm, but the non-clamping box lesions revealed lower rates of intraoperative exit block of the box compared to the clamping device. Re-intervention rate was accordingly lower in the latter device. We concluded that using the clamping device in minimally invasive thoracoscopic epicardial ablation is the most favorable option for patients with complex forms of atrial fibrillation.\n\nAs we described above (Chapter 2), and as reported by others, left atrial appendage exclusion is performed as a part of the totally thoracoscopic ablation procedure. Its role in reducing the incidence of stroke in patients with AF has been demonstrated. In Chapter 5, we evaluated procedural success and complications of thoracoscopic clipping in patients undergoing total thoracoscopic procedures, hybrid endocardial or epicardial surgical ablations. This multi-center study showed a complete closure rate of 95.0%, in accordance with other smaller studies. The incidence of cerebrovascular complications was 0.5 per patient-year. As many as 57% of the patients didn\u2019t have oral anticoagulation therapy at follow-up. According to these findings, we concluded that LAA clipping during thoracoscopic ablation is a practical and durable approach in treating patients with AF.\n\nChapter 6 presents five cases of patients with AF who had an absolute contraindication to using OAC therapy. We successfully adopted a stand-alone total thoracoscopic approach to close the LAA using an epicardial clip device in these patients. Our indication for this intervention was either failure of the previous percutaneous approach or the extremely high risk of lifelong antiplatelet therapy. We have shown that the procedures can be performed with short procedural times and fast recovery due to the minimally invasive approach. None of our patients experienced thromboembolic events during follow-up, despite their high risk as predicted by the CHA2DS2-VASc score.\n\nAccording to earlier studies, left atrial appendage amputation results in alterations in body fluid balance and biochemical status of the human body. The study in chapter 8 elaborates on the biochemical effects of thoracoscopic LAA closure in standalone AF. It investigates whether total amputation of LAA is superior to clipping regarding these biochemical effects. Our findings showed increased inflammatory response activation after left atrial appendage clipping compared with left atrial appendage stapling. Furthermore, a significant decrease in blood pressure was observed after surgical removal of the left atrial appendage.\n\nIn chapter 9, we address the results of a prospective, nonrandomized study comparing patients who underwent epicardial LAAE with patients undergoing endocardial exclusion. Postoperative SBP was significantly lower in the epicardial group at three months and one year compared with the endocardial group. An adjusted multivariate linear mixed-effects model demonstrated that epicardial LAAE significantly decreased SBP by 7.4 mm Hg at three months and 8.9 mm Hg at one year (p < 0.0001). Considering another finding of the study, a clinical perspective of this study is that epicardial LAAE could be another way of targeting the autonomic innervations and the RAAS system in hypertensive AF patients to improve the overall clinical outcomes.\n\nWe conducted a prospective pilot study on 20 AF patients who underwent thoracoscopic ablation and LAAC (Chapter 10). Two transesophageal echocardiographic examinations were performed before and after LAAC to evaluate LA velocities and volumes. According to the study, LA reservoir function decreased significantly directly after LAAC. As the analysis is performed in an operative setting, it is hard to conclude if these intraoperative echocardiographic findings would be associated with relevant clinical outcomes. However, our study indicates that LAAC has an immediate impact on the LA function in patients with AF. Further evaluations of the long-term effects on LA function and cardiac performance after LAAC are needed to validate these findings.\n\nIn conclusion, this thesis describes some surgical techniques and modifications we adopted to improve the feasibility and efficacy of minimally invasive surgical ablation. We also highlighted the role and outcomes after left atrial appendage exclusion as a part of the surgical ablation. These findings open the way for further development and innovations in the surgical treatment of patients with atrial fibrillation.","auteur":"Niels Verberkmoes","auteur_slug":"niels-verberkmoes","publicatiedatum":"9 december 2022","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/nielsverberkmoes?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604081120","isbn":"978-94-6469-110-8","doi_nummer":"","naam_universiteit":"TU Eindhoven","afbeeldingen":13142,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"TU Eindhoven","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9703","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9703"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9703\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":9706,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9703\/revisions\/9706"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/13142"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9703"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=9703"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}