{"id":9523,"date":"2026-04-08T09:23:27","date_gmt":"2026-04-08T09:23:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/milan-milojevic\/"},"modified":"2026-04-23T08:09:44","modified_gmt":"2026-04-23T08:09:44","slug":"milan-milojevic","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/milan-milojevic\/","title":{"rendered":"Milan Milojevic"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":13275,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-9523","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Decision Making in Patients Undergoing Coronary Artery Revascularization","samenvatting":"Hoofdstuk 1 is een algemene introductie van dit proefschrift. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de epidemiologie en de huidige ontwikkelingen op het gebied van myocard revascularisatie in Europa. Ondanks dat zowel percutane coronaire interventie (PCI) als coronaire bypass chirurgie (CABG) worden toegepast in pati\u00ebnten met coronaire hoofdstam en\/of meervats-coronairlijden, zijn de optimale pati\u00ebntselectie en individuele medicatie strategie\u00ebn cruciaal om verbeteringen in klinische uitkomsten te kunnen bereiken. Zorgvuldig ontwikkelde aanbevelingen, gebaseerd op het beste beschikbare medisch-wetenschappelijk bewijs, samengevat in klinische richtlijnen kunnen de besluitvorming en de kwaliteit van de gezondheidszorg verbeteren. De studies in dit proefschrift dienen clinici te informeren welke specifieke revascularisatie strategie gekozen dient te worden in pati\u00ebnten met coronair vaatlijden. De doelstellingen en de opzet van dit proefschrift worden beschreven in Hoofdstuk 2.\n\nDeel 1. Huidig Beleid in Coronaire Bypass Chirurgie\nHoofdstuk 3 beschrijft de uitkomsten en levensverwachtingen van de eerste veneuze CABG procedure gedurende 40-jaar follow-up. De 10-, 20-, 30en 40-jaar overleving van de 1041 pati\u00ebnten die CABG hebben ondergaan tussen 1971 en 1980 was 77%, 39%, 14% en 4%, respectievelijk. De gemiddelde levensverwachting was 18 jaar, herhaalde revascularisatie werd uitgevoerd in 36% van de pati\u00ebnten. Factoren die geassocieerd zijn met een afgenomen late overleving zijn: leeftijd ten tijde van operatie, diabetes mellitus (DM), meervats-coronairlijden en een linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) lager dan 50%. De chirurgische technieken zijn in de afgelopen vier decennia verbeterd, waardoor de veiligheid en effectiviteit zijn toegenomen. Tegelijkertijd zijn de mate van invasiviteit en de noodzaak tot re-interventies afgenomen. Het adequaat toepassen van de chirurgische technieken is het nauwst gecorreleerd met succes of het falen van revascularisatie. Een kritische evaluatie van de hedendaagse indicaties, technieken en uitkomsten van coronaire bypass chirurgie wordt besproken in Hoofdstuk 4. Dit review suggereert dat, ondanks verbeteringen, verschillende technieken voor CABG meer wijdverspreid toegepast kunnen worden om uitkomsten verder te verbeteren, zoals het gebruik van \u201cintra-operative graft flow assesment\u201d, epi-aortaal scannen, toename in gebruik van arteri\u00eble conduits, en hybride revascularisatie.\n\nKlinische richtlijnen zijn \u00e9\u00e9n van de meest waardevolle instrumenten om de integratie van de optimale technieken te bevorderen en daarmee behandelingen te sturen. Een van de belangrijkste vooruitgangen zijn de publicaties van Noord-Amerikaanse en Europese richtlijnen voor myocard revascularisatie, waarbij \u201cHart Team\u201d besluitvorming als een klasse I C aanbeveling is opgenomen. Bewijs ter ondersteuning van een Hart-Team is schaars en sommige clinici vrezen vertragingen in het behandeltraject met onveilige situaties voor pati\u00ebnten als gevolg. Hoofdstuk 5 toont aan dat \u201creal-world\u201d Hart-Team besluitvorming haalbaar en veilig is voor de evaluatie van de complexiteit van coronair vaatlijden van pati\u00ebnten en eventuele comorbiditeiten. Samen met de voorkeur van de pati\u00ebnt leidt dit tot de meeste geschikte strategie voor revascularisatie. Ongeveer 90% van de pati\u00ebnten onderging revascularisatie binnen 6 weken, wat overeenkomt met de aanbeveling van de myocard revascularisatie richtlijn uit 2014 van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) en de Europese Vereniging voor Cardio-Thoracale Chirurgie (EACTS). Vertragingen in het behandeltraject werden veroorzaakt door de behoefte aan aanvullende diagnostiek, wat aantoont dat de logistiek verder verbeterd kan worden.\n\nDeel 2. Bypass Chirurgie versus Stenten\nMeerdere gerandomiseerde klinische studies (RCT\u2019s) hebben de klinische effecten van PCI versus CABG onderzocht in pati\u00ebnten met meervats-coronairlijden en\/of hoofdstam coronair lijden. Een van deze studies is de \u201cthe Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) studie\u201d; een grote gerandomiseerde multicenter studie die PCI met een eerste-generatie medicijn-afgevende stent (TAXUS\u2122 Express\u2122, Boston Scientific) vergeleek met CABG in pati\u00ebnten met drievats-coronair lijden en\/of hoofdstam coronair lijden. De ontwikkeling van de SYNTAX score, een uniek instrument om de complexiteit van coronair vaatlijden te scoren en daarmee sturing te geven aan de keus tussen PCI en CABG, was een significante bijdrage van de SYNTAX studie.\n\nDe RCT\u2019s die zijn uitgevoerd, gebruikten verschillende samengestelde eindpunten met verschillende klinische impact om daarmee de statistische kracht te vergroten. Echter, geen enkele studie was krachtig genoeg om significante mortaliteitsverschillen als primair eindpunt aan te tonen. Hoofdstuk 6 beschrijft een samengestelde pati\u00ebnt-data analyse van 11.518 pati\u00ebnten uit 11 RCT\u2019s,. Deze studie toonde een significant hogere 5-jaars mortaliteit na PCI in vergelijk met CABG in pati\u00ebnten met meervats-coronairlijden, met name bij pati\u00ebnten met diabetes mellitus en hogere coronaire complexiteit volgens de SYNTAX score. In pati\u00ebnten met hoofdstam coronair lijden werd geen verschil gezien in mortaliteit tussen de twee behandelingsstrategie\u00ebn. In Hoofdstuk 7 werd de specifieke doodsoorzaak onderzocht middels data uit de SYNTAX studie. Deze studie toonde aan dat, na 5 jaar follow-up, cardiale dood door een mycoardinfarct aanzienlijk hoger was bij pati\u00ebnten die PCI met TAXUS hebben ondergaan vergeleken met pati\u00ebnten die CABG hebben ondergaan.\n\nEen beroerte na PCI en CABG, kan, ondanks dat dit zelden voorkomt, een desastreuze complicatie zijn welke geassocieerd is met hoge mortaliteit en een afgenomen kwaliteit van leven. In Hoofdstuk 8, toonden wij aan dat in 11.518 pati\u00ebnten welke gerandomiseerd waren naar CABG of PCI met medicatie-afgevende stents, PCI geassocieerd is met een signifcant lager aantal beroertes in de eerste 30-dagen na behandeling vergeleken met CABG (0.4% versus 1.1%, respectievelijk). Echter werd er geen verschil gevonden in beroerte aantallen tussen de twee behandelingen na de eerste 30 dagen. Diabetes had een significant effect op het voorkomen van een beroerte tijdens 5 jaar follow-up wanneer PCI met CABG werd vergeleken (2.6% versus 4.9%, P voor Interactie = 0.004). De reden voor dit hoger aantal beroertes na CABG zou multifactorieel kunnen zijn, inclusief het routinematig gebruik van antifibrinolytica welke het risico op bloeding na chirurgie verlagen. Hoofdstuk 9 is een \u201cletter to the editor\u201d waarin het belang wordt onderstreept van de juiste intraoperatieve dosering van \u201cantifibrinolytische-tranexaminezuur (TXA)\u201d om bloedingscomplicaties na CABG te voorkomen. Tevens wordt benadrukt dat het routinematig gebruik van TXA het risico op beroerte na CABG kan be\u00efnvloeden.\n\nIn Hoofdstuk 10 zijn aanvullende analyses van de SYNTAX studie uitgevoerd om de gevolgen van herhaaldelijke revascularisatie op de 5-jaars klinische uitkomsten te bepalen. Het aantal herhaaldelijke revascularisaties is hoger na PCI vergeleken met CABG op alle tijdspunten. Onze studie toonde aan dat, na 5-jaar follow-up, het aantal herhaaldelijke revascularisaties significant hoger was na PCI vergeleken met CABG (25.9% versus 13.7%, P<0.001). Tevens was er een significante correlatie tussen herhaaldelijke revascularisaties na initi\u00eble PCI en een toegenomen incidentie van ernstige bijwerkingen. Lange-termijn uitkomsten hebben aangetoond dat er een significant hogere noodzaak was voor herhaaldelijke revascularisatie na de initi\u00eble PCI behandeling vergeleken met CABG (9.0% versus 2.8%, P=0.022; respectievelijk). Onafhankelijke voorspellers voor herhaaldelijke revascularisatie zijn diabetes mellitus, incomplete revascularisatie, het aantal overlappende stents en de afwezigheid van plaatjes-aggregatie remmers onder pati\u00ebnten welke gerandomiseerd waren voor PCI. Behandeling in de Verenigde Staten van Amerika en het gebruik van een \u201coff-pump\u201d chirurgische techniek zijn betrouwbare voorspellers voor herhaaldelijke revascularisatie na CABG.\n\nAfgezien van de individuele eindpunten zoals mortaliteit, myocard infarct (MI), beroerte en herhaaldelijke revascularisatie, gebruiken klinische studies vaak samengestelde uitkomsten om de statische kracht van de analyses te verbeteren. Individuele eindpunten in samengestelde eindpunten wegen even zwaar, terwijl verschillende individuele eindpunten duidelijk verschillende impact hebben op de lange-termijn prognose. Daarom zijn er meerdere nieuwe statistische benaderingen ge\u00efntroduceerd om deze samengestelde eindpunten te onderzoeken. In Hoofdstuk 11 is de statistische \u201cwin ratio\u201d benadering op de data van de SYNTAX studie toegepast om aanvullende klinische inzichten te verschaffen in de primair samengestelde uitkomst van mortaliteit, beroerte, MI en herhaaldelijke revascularisatie, waarbij ook de sterke en zwakke punten van alternatieve statische methode ten behoeve van de analyse van samengestelde eindpunten worden beoordeeld. Deze studie laat een betere uitkomst van CABG ten opzichte van PCI zien, waarneembaar in een duidelijke afname van klinische eindpunten zoals mortaliteit en MI. Bovendien is deze methode gemakkelijk toepasbaar om samengestelde eindpunten te analyseren met meerdere afzonderlijke gebeurtenissen, terwijl de integriteit van de studieresultaten wordt gewaarborgd.\n\nMeerdere factoren kunnen invloed hebben op besluitvorming omtrent de behandeling. Er is een hogere prevalentie van coronair vaatlijden en een verhoogd risico op cardiale dood onder pati\u00ebnten met chronische nierziekte en\/of diabetes mellitus. Of het gebruik van PCI of CABG de overleving van dergelijke pati\u00ebnten verbetert blijft onduidelijk vanwege de beperkt beschikbare data uit gerandomiseerde studies en tegenstrijdig bewijs uit observationele studies. Om deze kloof in klinische kennis te overbruggen, is het gevolg van chronische nierziekte op 5-jaars uitkomsten na PCI en CABG in de SYNTAX studie onderzocht in Hoofdstuk 12. Deze subgroep-analyse toont aan dat CABG de gewenste revascularisatie strategie blijkt te zijn ten opzichte van PCI, met name in pati\u00ebnten met diabetes waarbij chronische nierziekte als complicatie is opgetreden. De gerandomiseerde studie onderzocht 1905 pati\u00ebnten met hoofdstam coronair lijden, die ge\u00efncludeerd waren in de \u201cEvaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)\u201d studie, welke PCI (met tweede generatie medicijn-afgevende stents) vergeleek met CABG. Deze studie toonde aan dat pati\u00ebnten met diabetes, vergeleken met pati\u00ebnten zonder diabetes, een significant hogere proportie van het samengesteld eindpunt (overlijden, beroerte en MI) hadden (20.0% versus 12.9%, P<0.001, respectievelijk) (Hoofdstuk 13). Echter, de propotie samengesteld eindpunt bleek gelijk te zijn na behandeling middels PCI en CABG in pati\u00ebnten met diabetes mellitus (20.7% versus 19.3%, P=0.87) en pati\u00ebnten zonder diabetes mellitus (12.9% versus 12.9%, P=0.89). Dit suggereert dat PCI, in geselecteerde pati\u00ebnten met diabetes mellitus en hoofdstam coronair lijden, een haalbaar behandelingsalternatief is voor CABG.\n\nDe globalisering van klinische trials heeft zich ontwikkeld als nieuwe modaliteit en beschrijft de verplaatsing van klinische trials naar landen met lager inkomens om aldaar kosten te besparen en inclusie van studie-pati\u00ebnten te versnellen. Een van de grootste zorgen is dat de onevenwichtigheid tussen de kwaliteit van de zorg, de gezondheid van de pati\u00ebnt, de behandelkeuze en de ziekenhuisinfrastructuur de algehele generalisatie van de onderzoeksresultaten kan be\u00efnvloeden. Hoofdstuk 14 richt zich op de invloed van de unieke manier van werken in specifieke landen op de klinische uitkomsten in de SYNTAX studie. Hierbij ontdekten wij dat zowel de karakteristieken van pati\u00ebnten in de SYNTAX studie, als de unieke manier van werken substantieel verschilt tussen de deelnemende landen. Dit resulteert in een significant verschil in klinische uitkomsten, waarvoor specifieke behandel-aanbevelingen zijn aanbevolen. Tevens worden deze verschillen in het licht van toekomstige studieprotocollen bediscussieerd. \n\nDeel 3. Verbeteren van Uitkomsten in Hartchirurgie\nVooruitgang in het gehele spectrum van de gezondheidszorg heeft geleid tot significante verbeteringen in de klinische uitkomsten van pati\u00ebnten die een CABG hebben ondergaan ten tijde van hun ziekenhuisopname. Echter, coronair vaatlijden is een chronisch progressieve ziekte die intensieve postoperatieve medicatie vereist om progressie van de ziekte te vertragen en het risico op toekomstige cardiovasculaire aandoeningen te verminderen. Klinische richtlijnen zijn ontwikkeld om medici te ondersteunen in het besluitvormingsproces door aanbevelingen te doen die worden ondersteund door het beste beschikbare wetenschappelijk bewijs. Naast het toenemend besef over de verschillende klinische uitkomsten tussen verschillende behandelstrategie\u00ebn kunnen klinische onderzoeken tevens waardevolle informatie verschaffen over het praktijkgebruik van de aanbevelingen uit klinische richtlijnen in de dagelijkse medische zorg. In Hoofdstuk 15, gebaseerd op een individuele pati\u00ebntendatabase-analyse van 7085 pati\u00ebnten uit 5 RCT\u2019s, hebben wij de therapietrouw van de aanbevolen gezondheidszorg uit de klinische richtlijnen na myocard revascularisatie onderzocht. Deze analyse toont het suboptimaal gebruik van de door richtlijnen geadviseerde medische therapie na CABG aan en de significante correlatie tussen suboptimale medicatie van pati\u00ebnten na chirurgie en het risico op ongunstige klinische uitkomsten na 5 jaar follow-up. In Hoofdstuk 16 presenteren wij de op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde aanbevelingen omtrent de perioperatieve medicamenteuze zorg voor volwassen hartchirurgie. Hoofdstuk 17 is een \u201cletter to the editor\u201d welke het bewijs betreffende staking of continuatie van acetylsalicylzuur (ASA) in de preoperatieve dagen voorafgaand aan bypass chirurgie. De belangrijkste bevinding van deze meta-analyse was in tegenspraak met wat de klinische richtlijn aanbeveelt. Daarom worden de methodologische aspecten omtrent de inen exclusiecriteria van de uitgevoerde meta-analyse samen met de belangrijkste studies in dit gebied in perspectief geplaatst om aanbevelingen in de klinische richtlijnen verder te ondersteunen.","summary":"Chapter 1 is a general introduction to this thesis. This chapter gives an overview of the epidemiology and current trends in myocardial revascularization in Europe. Although both percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) are used in patients with left main (LM) disease and\/or multivessel disease, the optimal patient selection and individualized medication strategies are crucial to ensure improved outcomes. Rigorously developed evidence-based recommendations in clinical guidelines can improve decision-making and quality of health-care. The studies in this thesis should inform clinicians about specifically choosing revascularization strategies for patients with coronary artery disease. The aims and outline of this thesis are described in chapter 2.\n\nPart 1. Current Practice in Bypass Surgery\nChapter 3 describes the outcome and life expectancy of the first venous CABG procedures during 40 years of follow-up. The 10-, 20-, 30and 40-year survival for the 1041 patients who underwent CABG between 1971 and 1980 was 77%, 39%, 14% and 4%, respectively. Average life expectancy was 18 years while repeat revascularization was performed in 36% of patients. Factors associated with decreased late survival were the age at operation, diabetes mellitus (DM), multivessel disease and left ventricular ejection fraction under 50%. However, over the last four decades, surgical techniques have improved, increasing its safety and efficacy while at the same time reducing invasiveness and re-intervention demands. The proper use of surgical techniques is most closely linked to the revascularization success or failure. A critical evaluation of contemporary indications, techniques, and outcomes of bypass surgery are discussed in Chapter 4. This review suggests that, despite its improvements, several techniques for CABG surgery can be adopted more widely to further improve outcomes: use of intraoperative graft flow assessment, epiaortic scanning, more use of arterial conduits, and hybrid revascularization.\n\nTo steer the choice of the most optimal technique, clinical practice guidelines are one of the most valuable tools. One of the major advances has been a class IC recommendation for the multidisciplinary \u201cHeart Team\u201d decision-making process in the North American and European guidelines for revascularization. Evidence to support the Heart Team is scarce, and some clinicians fear that the requirement of a Heart Team discussion can delay treatments and be unsafe for patients. Chapter 5 provides evidence that real-world Heart Team meetings are feasible and safe in evaluating coronary artery disease complexity and additional comorbidities along with patient\u2019s preferences to guide the most appropriate revascularization strategy. Approximately 90% of patients received treatment within 6 weeks, as recommended by the 2014 European Society of Cardiology (ESC) \/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelines on myocardial revascularization. Delay was caused by the need for additional diagnostic tests to be performed, showing that logistics can be further improved.\n\nPart 2. Bypass Surgery versus Stenting\nSeveral multicenter randomized clinical trials (RCTs) have examined the clinical effects of PCI versus CABG across patients with multivessel and\/or LM disease. One of these trials was the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial; a large randomized multicenter study comparing PCI with first-generation drug-eluting stents (DES) (TAXUS\u2122 Express\u2122, Boston Scientific) to CABG for patients with three-vessel and\/or LM disease. A significant contribution of the SYNTAX trial was the development of the SYNTAX score, which has become a unique tool to score the complexity of coronary artery disease (CAD) and to help guide decision-making between PCI and CABG.\n\nThe RCTs that have been performed used various composite endpoints with a varying clinical impact to boost the statistical power, but no study has been adequately powered to examine the mortality differences as the primary outcome. Chapter 6 provides an individual patient-data pooled analysis of 11518 patients from 11 RCTs, which showed a significantly higher 5-year mortality rate after PCI than after CABG in patients with multivessel disease, especially in those with diabetes and higher coronary complexity according to the core laboratory SYNTAX scores. Furthermore, in patients with LM disease, no difference in mortality rate was seen between two treatment groups. In Chapter 7, the specific cause of mortality was examined based on data from the SYNTAX trial, demonstrating that cardiac death due to spontaneous myocardial infarction (MI) was markedly higher after PCI with TAXUS compared to CABG at 5-year of follow-up.\n\nStroke following PCI and CABG, although rare, can be a devastating complication, associated with high rates of mortality and reduced health-related quality of life. In Chapter 8, we found, among 11518 patients randomized to CABG or PCI with stents, that PCI was associated with significantly lower 30-day stroke rates compared to CABG (0.4% versus 1.1%, respectively), but no difference was found between two treatment groups beyond 30-day after the procedures. Comparing CABG with PCI, diabetes had a significant effect on the occurrence of stroke during 5 years of follow-up (2.6% versus 4.9%, P for Interaction = 0.004). The reason for the higher rates of stroke after CABG may be multifactorial, including the use of antifibrinolytics to reduce the risk of bleeding after surgery. Chapter 9 is a letter to the editor that stresses the importance of the correct intraoperative dose of antifibrinolytics-tranexamic acid (TXA) agent to prevent bleeding complications after CABG, but also highlights that the routine use of TXA may influence the perioperative stroke occurrence in CABG.\n\nIn chapter 10, additional analyses from the SYNTAX trial were conducted to explore the impact of repeat revascularization on the 5-year clinical outcome. Rates of repeat revascularization are higher after PCI compared with CABG at all time points. Our study reports that at 5-year follow-up, repeat revascularization rates were significantly higher after PCI compared to CABG (13.7% versus 25.9%, P<0.001), showing a significant correlation between any repeat revascularization after an initial PCI procedure and increase in the incidence of serious adverse events. Moreover, long-term results have also demonstrated a significantly higher need for multiple repeat revascularization after an initial PCI than after CABG (9.0% versus 2.8%, P=0.022; respectively). Independent predictors of repeat revascularization were diabetes, incomplete revascularization, the number of overlapping stents and absence of antiplatelet therapy among patients randomized to PCI while the treatment in the United States and the use of off-pump technique were reliable predictors of repeat revascularization in the CABG group.\n\nApart from the individual endpoints of mortality, myocardial infarction, stroke, and repeat revascularization, clinical trials often use composite endpoints to increase the statistical power of the analyses. Individual endpoints in composites are weighted equally, while the different individual components have evident varying impacts on long-term prognosis. Therefore, several novel approaches to assess the results of composite endpoints have been introduced. In chapter 11, a win ratio approach is applied on the SYNTAX trial to provide additional clinical insights into the results of the primary composite endpoint of mortality, stroke, MI or repeat revascularization, also evaluating strengths and weaknesses of alternative methods for the analysis of composite endpoints. This study demonstrates that the critical advantage of CABG over multivessel PCI is the reduction of hard clinical endpoints such as mortality and MI. Moreover, this approach is readily applicable to analyze composite endpoints with multiple distinct events, while maintaining the integrity of the study results.\n\nMultiple factors can influence treatment decision-making. Patients with chronic kidney disease (CKD) and\/or diabetes have a high prevalence of CAD and high risk of cardiovascular mortality. Whether the use of PCI or CABG would improve patient survival in patients with these associated diseases remains uncertain due to limited data from randomized comparisons and conflicting data from observational studies. To address this knowledge gap, the effect of CKD on 5-year outcome after PCI and CABG in the SYNTAX trial has been investigated in chapter 12. This subgroup analysis shows that CABG appears to be the favorable revascularization strategy over PCI, mainly supporting the more significant use of CABG among diabetic patients complicated by CKD. A randomized study of 1905 patients with LM disease, enrolled in the Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL) trial compared CABG with second-generation DES. Patients with diabetes had a significantly higher rate of the 3-year composite primary endpoint of death, stroke or MI (12.9% versus 20.0%, P<0.001) (chapter 13). However, there was no difference in the primary endpoint between PCI and CABG in diabetic patients (20.7% versus 19.3%, P=0.87) and non-diabetic patients (12.9% versus 12.9%, P=0.89), suggesting that in selected diabetic patients with LM, PCI may be a reasonable treatment approach beyond CABG.\n\nThe globalization of clinical trials has emerged as a new phenomenon describing the movement of trial location to lower-income countries to decrease costs and accelerate recruitment of trial participants. One of the major concerns is that the imbalance between the quality of care, patient health levels, treatment choice, and hospital infrastructures may influence the overall generalization of the trial results. Chapter 14 focuses on the influence of practice patterns on outcomes in specific countries within the SYNTAX trial. We found that baseline characteristics of included patients and clinical practice patterns are substantially different between participating countries, resulting in a significant difference in clinical outcomes, for which specific treatment recommendations were provided. Furthermore, relevant aspects for future trial design are discussed.\n\nPart 3. Improving Outcomes in Cardiac Surgery\nAdvances in the whole spectrum of hospital care have resulted in significant improvements of in-hospital outcomes in patients undergoing CABG. However, CAD is a chronic progressive process that requires intensive postoperative medication therapy to slow down the progression of the disease and reduce the risks of future cardiovascular events. Clinical guidelines are developed to help in decision-making by providing recommendations that are supported by the best available evidence. Along with increasing awareness of clinical outcomes between different treatment modalities, clinical trials can provide valuable information about the use of guideline-recommended medical therapy (GDMT) in daily practice. In chapter 15, based on an individual patient-data analysis of 7085 patients from 5 RCTs, we studied the compliance with GDMT after myocardial revascularization. The pooled analysis shows the suboptimal use of GDMT after CABG and significant correlation between the optimal use of medications and risks of adverse clinical outcomes at 5 years of follow-up. Moreover, in chapter 16, we provide the evidence-based recommendations for perioperative medical therapies in adult cardiac surgery. Chapter 17 is a letter to the editor that discusses the evidence used to answer the question regarding stopping or continuing acetylsalicylic acid (ASA) until the day of CABG. The main finding of this meta-analysis was opposite to our clinical guideline recommendations. Therefore, methodological comments on the inclusion and exclusion criteria for given meta-analysis and the most important trials in this field are put into perspective to substantiate the recommendations in our treatment guidelines.","auteur":"Milan Milojevic","auteur_slug":"milan-milojevic","publicatiedatum":"28 juni 2019","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/milanmilojevic?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/c0c1da02-9ddf-496c-b52b-571db54a2e2e\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604080916","isbn":"978-94-6380-382-3","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":13275,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9523","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9523"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9523\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":9526,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9523\/revisions\/9526"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/13275"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9523"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=9523"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}