{"id":9085,"date":"2026-04-07T11:31:48","date_gmt":"2026-04-07T11:31:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/marijke-timmermans\/"},"modified":"2026-04-23T08:23:44","modified_gmt":"2026-04-23T08:23:44","slug":"marijke-timmermans","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/marijke-timmermans\/","title":{"rendered":"Marijke Timmermans"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":13511,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-9085","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"The impact of the involvement of physician assistants in inpatient care","samenvatting":"Vanwege een toenemende behoefte aan continu\u00efteit en doelmatigheid van zorg en dreigende tekorten aan artsen wordt medische zorg voor opgenomen pati\u00ebnten in toenemende mate verleend door physician assistants (PA\u2019s). Een PA is een masteropgeleide zorgprofessional die bevoegd is om medische zorg te verlenen binnen een afgebakend medisch domein. PA\u2019s die zorg verlenen aan opgenomen pati\u00ebnten werken in een team van zowel PA\u2019s als artsen (arts-assistenten en\/of medisch specialisten). Ondanks de wereldwijde trend van een toename van PA\u2019s in de functie van zaalarts is wetenschappelijk bewijs over de consequentie van deze taakherschikking van artsen naar PA\u2019s voor de uitkomsten van zorg beperkt. Enkele wetenschappelijke onderzoeken, uitgevoerd in USA, hebben een vergelijking gemaakt tussen de medische zorg geleverd door een team met PA\u2019s en artsen en de medische zorg geleverd door een team met alleen artsen. Over het algemeen suggereren deze studies dat de kwaliteit van zorg voor de opgenomen pati\u00ebnten door een team met PA\u2019s vergelijkbaar is met de zorg geleverd door een team met alleen artsen. Tevens is aangetoond dat de ervaringen van pati\u00ebnten ten minste even goed zijn. Resultaten van ligduur en kosten vari\u00ebren tussen de studies. Tot nu toe betroffen alle studies enkel \u00e9\u00e9n medisch specialisme binnen \u00e9\u00e9n ziekenhuis, waardoor de variatie aan pati\u00ebnten beperkt is. Rekening houdend met de uitkomsten en tekortkomingen van deze studies, hebben wij een multicenter studie uitgevoerd waarin een grotere diversiteit van PA\u2019s, ziekenhuizen en medisch specialismen is betrokken.\n\nHet centrale doel van dit proefschrift was inzicht krijgen in de kosteneffectiviteit en de kwaliteit en veiligheid van zorg die wordt geleverd door een team met PA\u2019s en artsen, in vergelijking met een team met alleen artsen. Daarnaast beoogden we inzicht te geven in de verschillende modellen van zaalartszorg in Nederland en de taken en verantwoordelijkheden van PA\u2019s en artsen. Tevens wilden we de belemmerende en bevorderende factoren in kaart brengen die zorgverleners ervaren bij het aannemen van PA\u2019s en de duurzaamheid van de inzet van PA\u2019s in de functie van zaalarts.\n\nHoofdstuk 2 presenteert het studieprotocol van de hoofdstudie, welke als doel had het bepalen van de effecten van het inzetten van PA\u2019s in de functie van zaalarts op kosteneffectiviteit, continu\u00efteit, kwaliteit en veiligheid van zorg en ervaringen van pati\u00ebnten. In een multicenter studie werd het traditionele model waar alleen artsen de medische zorg verlenen voor opgenomen pati\u00ebnten (controlegroep) vergeleken met een gemengd model waarin naast artsen ook PA\u2019s de medische zorg verlenen voor opgenomen pati\u00ebnten (interventiegroep). Zeventien interventieafdelingen en zeventien controleafdelingen van verschillende medisch specialismen in verschillende ziekenhuizen werden ge\u00efncludeerd, waarbij afdelingen op basis van type ziekenhuis en medisch specialisme aan elkaar gematched werden. De primaire uitkomstmaat was de ligduur van opgenomen pati\u00ebnten. Secundaire uitkomstmaten betroffen indicatoren voor kwaliteit van de zaalartszorg, ervaringen van pati\u00ebnten, continu\u00efteit van zorg, ziektegerelateerde kwaliteit van leven en ervaringen van medewerkers. Een economische evaluatie werd uitgevoerd om het effect op kosten en doelmatigheid vast te stellen. Voor de meeste uitkomstmaten werden gegevens verzameld middels dossieronderzoek en pati\u00ebntvragenlijsten. Per afdeling werden 100 pati\u00ebnten ge\u00efncludeerd. Semigestructureerde interviews werden afgenomen bij zorgverleners, om belemmerende en bevorderende factoren te identificeren voor de implementatie van PA\u2019s in de functie van zaalarts.\n\nHoofdstuk 3 geeft inzicht in de verschillende modellen voor zaalartszorg en de positie, taken en verantwoordelijkheden van PA\u2019s en artsen die in de functie van zaalarts werkzaam zijn. Kenmerken van de zaalartsmodellen zijn onderzocht met vragenlijsten die gericht waren aan de afdelingshoofden van de 34 deelnemende ziekenhuisafdelingen. Continu\u00efteit van zorg werd vastgesteld middels de evaluatie van werkroosters. 179 artsen en PA\u2019s die werden ingezet in de functie van zaalarts werden gevraagd om een vragenlijst in te vullen over hun werkdruk, ontvangen supervisie en uit te voeren taken. We maakten onderscheid in vier verschillende modellen van zaalartszorg: 1) Medisch specialisten verzorgen alle medische zorg voor opgenomen pati\u00ebnten; 2) Arts-assistenten verzorgen de medische zorg voor opgenomen pati\u00ebnten, met supervisie van medisch specialisten; 3) PA\u2019s verlenen de medische zorg voor opgenomen pati\u00ebnten, met supervisie van medisch specialisten; 4) Zowel arts-assistenten als PA\u2019s verlenen zorg aan opgenomen pati\u00ebnten, met supervisie van medisch specialisten. De afdelingen waar PA\u2019s werkzaam waren hadden de hoogste continu\u00efteit van zorg. PA\u2019s besteden relatief meer tijd aan direct pati\u00ebntgebonden contact, terwijl arts-assistenten relatief meer tijd besteden aan indirect pati\u00ebntgebonden contact. PA\u2019s besteden meer tijd aan kwaliteitsprojecten, terwijl artsen meer tijd besteden aan wetenschappelijk onderzoek. Vervolgonderzoek is nodig om de impact van deze verschillen te bepalen op uitkomsten van zorg.\n\nHoofdstuk 4 beschrijft de effecten van het inzetten van PA\u2019s in de functie van zaalarts op opnameduur, kwaliteit en veiligheid van de zaalartszorg en ervaringen van pati\u00ebnten. Om deze effecten te meten is een multicenter studie uitgevoerd. In totaal werden 2307 pati\u00ebnten over 34 ziekenhuisafdelingen ge\u00efncludeerd voor analyse. Pati\u00ebnten werden gevolgd vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. De primaire uitkomstmaat was opnameduur. Secundaire uitkomstmaten betroffen elf indicatoren voor kwaliteit en veiligheid van zaalartszorg, en ervaringen van pati\u00ebnten met de verleende zorg. Deze studie impliceert dat de opnameduur en kwaliteit en veiligheid van zorg op afdelingen waar PA\u2019s werkzaam zijn niet anders is dan op afdelingen waar alleen artsen werkzaam zijn. Het inzetten van PA\u2019s lijkt veilig en is gerelateerd aan betere ervaringen van pati\u00ebnten.\n\nHoofdstuk 5 beschrijft de resultaten voor kosteneffectiviteit van zorg. Deze economische evaluatie was uitgevoerd als onderdeel van de multicenter studie. Het traditionele model met alleen artsen werd vergeleken met het gemengd model waar naast artsen ook PA\u2019s worden ingezet voor het verlenen van medische zorg aan opgenomen pati\u00ebnten. 2292 pati\u00ebnten werden gevolgd vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. De primaire uitkomstmaat voor gezondheid was de ziektegerelateerde kwaliteit van leven (QALY). De primaire uitkomstmaat voor kosten omvatte alle directe relevante kosten vanaf de opname tot 1 maand na ontslag. QALY\u2019s en totale kosten per pati\u00ebnt verschilden niet tussen de onderzoeksgroepen. Betreffende de kosten per item werd voor opnameduur een significant verschil gevonden in het voordeel van de afdelingen waar alleen artsen werken. Personele kosten voor de PA\u2019s of artsen die de zaalartsfunctie vervulden waren significant lager op de afdelingen met zowel PA\u2019s als artsen. Dit onderzoek impliceert dat de kosteneffectiviteit op afdelingen waar PA\u2019s in de functie van zaalarts werkzaam zijn vergelijkbaar is met afdelingen waar alleen artsen de zaalartsfunctie vervullen. Het inzetten van PA\u2019s lijkt de personele kosten te reduceren, maar reduceert niet de totale kosten.\n\nHoofdstuk 6 evalueert de adherentie aan richtlijnen over het voorschrijven van medicatie door een team met PA\u2019s en artsen in vergelijking met een team met alleen artsen. Om richtlijnadherentie te meten is een set van 17 kwaliteitsindicatoren opgesteld door ziekenhuisapothekers en medische specialisten door middel van een consensus procedure. De benodigde gegevens werden retrospectief verzameld uit pati\u00ebntendossiers. 2309 pati\u00ebnten verspreid over 34 ziekenhuisafdelingen werden ge\u00efncludeerd voor analyse. Voor twee van de 17 kwaliteitsindicatoren was de adherentie beter op de afdelingen met PA\u2019s. Dit betroffen de indicatoren over het voorschrijven van maagbeschermers bij gebruik van zowel NSAID\u2019s als corticostero\u00efden en het voorschrijven van maagbeschermers bij het gebruik van NSAID\u2019s door pati\u00ebnten die ouder waren dan 70 jaar. Voor geen van de andere kwaliteitsindicatoren werd een verschil gevonden tussen de onderzoeksgroepen. Dit onderzoek impliceert dat de richtlijnadherentie voor medicatie voorschrijven niet anders is op afdelingen waar artsen en PA\u2019s werken dan op afdelingen waar alleen artsen de zaalartsfunctie vervullen. Aanvullend onderzoek is nodig om de veiligheid van het voorschrijven van medicatie door PA\u2019s vast te stellen.\n\nHoofdstuk 7 presenteert een kwalitatieve studie naar de belemmerende en bevorderende factoren die zorgverleners ervaren bij zowel het aannemen van PA\u2019s als de duurzame inzet van PA\u2019s. Semigestructureerde interviews werden gehouden met 32 zorgverleners verspreid over 11 verschillende ziekenhuisafdelingen. De afdelingen varieerden wat betreft medisch specialisme, type ziekenhuis en het organisatorische model voor de zaalartszorg (hoofdstuk 3). Een raamwerk-gestuurde benadering werd toegepast voor data-analyse. Dertien jaar na de introductie van PA\u2019s blijkt er onder zorgverleners, die ervaring hebben met PA\u2019s, nauwelijks discussie te zijn over de meerwaarde van de PA\u2019s. PA\u2019s werden gezien als een stabiele factor in een medisch team dat continu aan verandering onderhevig is. Organisatorische en financi\u00eble onzekerheden spelen echter een belangrijke rol bij de beslissing om een PA in dienst te nemen. Andere barri\u00e8res waren lokaal gemaakte afspraken over de bevoegdheden van PA\u2019s, terwijl barri\u00e8res aangaande de wetgeving nauwelijks werden genoemd.\n\nTen slotte worden in hoofdstuk 8 de belangrijkste bevindingen uit dit proefschrift bediscussieerd in het licht van recente literatuur. Ook de implicaties voor de klinische praktijk, opleiding en toekomstig onderzoek worden besproken. Dit proefschrift laat zien dat de kwaliteit en veiligheid van zorg op afdelingen waar PA\u2019s samen met artsen de medische zorg verlenen vergelijkbaar is met de zorg op afdelingen met het traditionele model waar alleen artsen werkzaam zijn. Het inzetten van PA\u2019s lijkt veilig te zijn en leidt tot een betere continu\u00efteit van zorg en betere evaluaties van pati\u00ebnten. De inzet van PA\u2019s reduceert mogelijk de personele kosten, maar niet de totale zorgkosten. Organisatorische en financi\u00eble onzekerheden spelen een belangrijke rol bij de beslissing om een PA aan te nemen en te continueren. Specifieke aandacht is nodig voor de financi\u00eble inbedding van PA\u2019s. Ook de positionering van PA\u2019s in het medische team en de positie ten opzichte van andere professionals die de zaalartsfunctie kunnen vervullen verdienen aandacht.","summary":"Healthcare faces a number of challenges, such as an increasing demand, increasing patient expectations, the development and implementation of advanced technologies, and (threatening) shortages of healthcare professionals. The revision of professional roles (transfer of tasks from physicians to nonphysician clinicians) is one of the strategies to address these challenges. In recent decades, physician assistants (PAs) have been introduced on hospital wards in the Netherlands. A PA is a health professional licensed to practice medicine in defined domains, with variable degrees of professional autonomy. PAs who provide medical care for admitted patients usually work in a team comprising both PAs and MDs (i.e. residents, medical specialists). Although there is a worldwide trend of an increase of PAs in the management of hospitalized patients, evidence about the consequences of reallocating inpatient care from MDs to PAs for health care outcomes is limited. Only a few studies have compared non-acute inpatient care delivered by a PA-based team with the care delivered by a resident-based team. Overall, these studies suggested that quality of care for admitted patients delivered by a PA-based team is comparable to that of a resident-based team, and that patient evaluations are at least as good. Results of PA employment on length of stay and cost-effectiveness varied across the studies. So far all studies concerned one clinical discipline within one hospital, and thus a limited variation of patients. Given the outcomes of these studies and their limitations, we conducted a multicenter study that included PAs providing care to hospitalized patients including a range of clinical disciplines.\n\nThe central aim of this thesis was to determine the cost-effectiveness, quality and safety of hospital ward care by a PA-based team compared to a team with physicians only. Additional aims were to provide insight into the different models of medical ward care and the tasks and responsibilities of the PAs and MDs, and to identify the barriers and facilitators which care providers experience in both the initial employment of PAs for inpatient care as well as the sustainability of this employment.\n\nChapter 2 presents the study protocol of the main study, which aimed to determine the effects of the implementation of PAs in inpatient care on cost-effectiveness, quality and safety of care and experiences of patients. A multicenter study was designed in which the traditional model in which only MDs are employed for inpatient care (MD model) was compared with a mixed model in which besides MDs also PAs are employed (PA\/MD model). Seventeen intervention wards and seventeen control wards were included across The Netherlands, from a range of medical specialties. Primary outcome measure was patients\u2019 length of hospital stay. Secondary outcomes included indicators for quality of hospital ward care, patients\u2019 experiences with medical ward care, patients\u2019 health-related quality of life, and health care providers\u2019 experiences. An economic evaluation was conducted to assess the cost implications and potential efficiency of the PA\/MD model. For most measures, data was collected from medical records or questionnaires in samples of 100 patients per hospital ward. Semi-structured interviews with health care professionals were conducted to identify barriers and facilitators for the implementation of PAs in inpatient care.\n\nChapter 3 describes the results of a cross-sectional study with which we aimed to provide insight into different organizational models of medical ward care, and the position, tasks and responsibilities of PAs and MDs who provide medical care at wards in Dutch hospitals. Characteristics of the organizational models were collected from the heads of departments of all 34 participating hospital wards. We documented provider continuity by examination of work schedules. MDs and PAs employed for inpatient care (n = 179) were asked to complete a questionnaire to measure workload, supervision and tasks performed. We distinguished four different organizational models for ward care: 1) MS model: medical specialists provide all medical care for the admitted patients; 2) MR model: residents provide medical care for admitted patients, with supervision of medical specialists; 3) PA model: PAs provide medical care for admitted patients, with supervision of medical specialists; and 4) mixed PA\/MR model: Both residents and PAs provide medical care for admitted patients, with supervision of medical specialists. The wards with PAs had the highest provider continuity. PAs spend relatively more time on direct patient care; MDs spend relatively more time on indirect patient care. PAs spend more hours on quality projects, while MDs spend more time on scientific research. Further research should focus on the impact of these differences on outcomes and efficiency of medical ward care.\n\nChapter 4 presents the effects of substitution of medical ward care from MDs to PAs on patients\u2019 length of stay, quality and safety of care, and patient experiences with the provided care. To measure these effects, we conducted a multicenter matched-controlled study comparing the care on 17 hospital wards on which medical care was provided by a PA-based team, with 17 wards on which medical care was provided by MDs only. In total, 2307 patients across 34 hospital wards were included for analysis. Patients were followed from admission till one month after discharge. The primary outcome measure was patients\u2019 length of stay. Secondary outcomes concerned eleven indicators for quality and safety of inpatient care and patients\u2019 experiences with the provided care. This study suggests that the length of stay and quality and safety of care on wards managed by PAs is overall not different from the care on wards with traditional house staffing by MDs. Employing PAs seems to be safe and associated with better patient experiences.\n\nChapter 5 describes the results of the implementation of PAs on cost-effectiveness of care. This economic evaluation was performed alongside the multicenter non-randomized matched controlled study. The traditional model in which only MDs are employed for inpatient care (MD model) was compared with a mixed model in which besides MDs also PAs are employed (PA\/MD model). The primary health outcome was quality-adjusted life years (QALY). The primary cost outcome included all direct health care costs from day of admission till one month after discharge. 2292 patients were followed from admission till 1 month after discharge. QALY and total costs per patient did not differ between the study arms. Regarding the costs per item, a difference of 309 euro per patient was found in favor of the MD model regarding length of stay. Personnel costs per patient for the provider who is primarily responsible for medical care at the ward, was lower on the wards in the PA\/MD model. This study suggests that the cost-effectiveness on wards managed by PAs is similar to the care on wards with traditional house staffing. The implementation of PAs may reduce personnel costs, but not overall health care costs.\n\nChapter 6 evaluates the adherence to guidelines on medication prescribing by the PA-based teams in comparison with the teams with physicians only. To measure this, a set of 17 quality indicators has been composed by hospital pharmacists and medical specialists by means of a consensus procedure. Required data were retrospectively derived from patient medical records. 2309 patients across 34 hospital wards were included for analysis. Two of the 17 quality indicators showed significantly less non-adherence to guidelines for the PA-based teams; the indicators concerning prescribing gastric protection in case of use of NSAID in combination with corticosteroids and in case of use of NSAID in patients older than 70 years. For none of the other quality indicators for prescribing of medication a difference between the two study arms was found. In conclusion, this study suggests that the adherence to guidelines on medication prescribing on wards with the PA\/MD model is not different from the adherences on wards with traditional house staffing by MDs only. Further research is needed to determine quality, efficiency and safety of prescribing behavior of PAs.\n\nChapter 7 presents a qualitative study on the barriers and facilitators which care providers experience in both the initial employment of PAs for inpatient care as well as the sustainability of this employment. To collect data, semi-structured interviews were held with 32 care providers across 11 different hospital wards. The recruited wards varied in medical specialty, as well as in hospital type and the organizational model for inpatient care. A framework approach was used for data analysis. Codes were sorted by the themes, bringing similar concepts together. 13 years after the introduction of PAs, there seems to be only little debate among the adopters about the added value of PAs, but organizational and financial uncertainties played an important role in the decision to employ and continue employment of PAs. Barriers to employ and continue PA employment were mostly a consequence of locally arranged restrictions by hospital management and staff physicians, as barriers regarding national laws, PA education and competencies seemed absent.\n\nFinally, in chapter 8 the most important findings described in chapter 3 to 7 are discussed in the light of recent literature. Also the implications for clinical practice, education and future research are formulated. This thesis shows that quality and safety of care on wards managed by PAs, in a team with MDs, is overall not different from the care on wards with traditional house staffing by MDs only. Employing a PA seems to be safe and leads to a higher continuity of care and slightly better patient evaluations. The implementation of PAs may reduce personnel costs, but not overall health care costs. Organizational and financial uncertainties play an important role in the decision to employ and continue employment of PAs. Special attention should be paid to the financial embedding of PAs, as well as on the positioning of the PA within the medical team and their position in relation to other professions who could also be responsible for hospitalized patients.","auteur":"Marijke Timmermans","auteur_slug":"marijke-timmermans","publicatiedatum":"2 oktober 2017","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/marijketimmermans?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604071128","isbn":"9789462957060","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Radboud Universiteit","afbeeldingen":13511,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Radboud Universiteit","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9085","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9085"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9085\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":9088,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/9085\/revisions\/9088"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/13511"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9085"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=9085"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}