{"id":8035,"date":"2026-04-03T10:43:20","date_gmt":"2026-04-03T10:43:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/jooske-boomsma\/"},"modified":"2026-04-23T09:05:11","modified_gmt":"2026-04-23T09:05:11","slug":"jooske-boomsma","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/jooske-boomsma\/","title":{"rendered":"Jooske Boomsma"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":14160,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-8035","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Clinical features and prognosis in Vascular Cognitive Impairment","samenvatting":"In de afgelopen decennia neemt de levensverwachting van de mensheid toe. Deze toename in levensverwachting gaat gepaard met een toename van het aantal oudere mensen met dementie. Dit heeft een grote impact op de kwaliteit van leven van de pati\u00ebnt, diens omgeving, maar ook de maatschappij. Een veel voorkomende oorzaak van dementie op oudere leeftijd is de ziekte van Alzheimer, waarvoor we tot op heden helaas nog geen behandeling hebben. Daarnaast bestaat er ook vasculaire dementie, waarbij er een directe relatie is tussen schade aan de bloedvaten van de hersenen (cerebrale vaatschade) en het ontstaan van dementie. Denk hierbij aan een pati\u00ebnt met een herseninfarct of -bloeding die vervolgens veel trager wordt in het denken en moeite krijgt met het onthouden van informatie. Op hogere leeftijd wordt vaak een combinatie gezien van de ziekte van Alzheimer en cerebrale vaatschade, wat we ook wel een mengbeeld noemen.\n\nOp een geheugenpolikliniek worden pati\u00ebnten gezien die verwezen worden door een (huis)arts vanwege cognitieve klachten. Cognitie is een heel breed begrip en is opgebouwd uit meerdere domeinen zoals het geheugen, aandacht en executief functioneren, snelheid van informatieverwerking (traagheid) en de visuoconstructieve functies (het reconstrueren van figuren, zoals het (na)tekenen van een driedimensionale kubus). Met het executief functioneren worden de uitvoerende functies bedoeld die belangrijk zijn bij planning, overzicht en structurering. Het kan bij cognitieve problemen dus minder goed gaan in meerdere domeinen en leiden tot een interferentie in het dagelijks leven. Dit wordt een dementie genoemd. Er kan echter ook sprake zijn van een stoornis op \u00e9\u00e9n cognitief domein, bijvoorbeeld alleen het geheugen, wat een milde cognitieve stoornis (mild cognitive impairment (MCI)) wordt genoemd. Hierbij is er nog geen interferentie is in het dagelijks leven en kan de pati\u00ebnt zich nog goed redden zonder ondersteuning van de mensen om hem of haar heen. De derde categorie bestaat uit pati\u00ebnten met subjectieve cognitieve klachten, hier is er geen beperking of stoornis in het cognitief functioneren te vinden tijdens de testen, maar ervaart de pati\u00ebnt wel hinderlijke klachten zoals moeite met het onthouden van namen of vaak dingen kwijt zijn zoals de sleutels of mobiele telefoon.\n\nOp een geheugenpolikliniek wordt naast een anamnese, neurologisch en cognitief onderzoek vaak een MRI of CT scan van de hersenen gemaakt. Op deze scan worden bij veel pati\u00ebnten \u00e9\u00e9n of meerdere vormen van cerebrale vaatschade gevonden. Deze cerebrale vaatschade kan bestaan uit witte stofafwijkingen, kleine infarcten (lacunes), grote infarcten, kleine (microbloedingen) of grote bloedingen (macrobloedingen) (voorbeelden van deze vormen van cerebrale vaatschade zijn zichtbaar op plaatjes van MRI scans in figuur 1). Vaak voldoen deze pati\u00ebnten niet aan de criteria van een vasculaire dementie, ze zijn niet dement of er is onvoldoende cerebrale vaatschade om de dementie te verklaren. In 2011 verschenen er nieuwe criteria die deze verschillende type cerebrale vaatschade en cognitieve symptomen samenbrengen onder \u00e9\u00e9n noemer; vasculaire cognitieve beperking oftewel VCI (Vascular Cognitive Impairment). In figuur 1 is de definitie van VCI omschreven en zijn enkele MRI-afbeeldingen zichtbaar van de verschillende type vaatschade op de MRI scan van de hersenen.\n\nFiguur 1: de definitie van vascular cognitive impairment (VCI).\n\nHet mag duidelijk zijn dat VCI een heel divers begrip is. Het omvat een vergaarbak aan pati\u00ebnten met een groot verschil in ernst en type cognitieve en niet cognitieve symptomen. Eventuele bijkomende neurodegeneratieve (beschadiging en afsterven van zenuwcellen en de verbindingen tussen zenuwcellen) oorzaken zoals de ziekte van Alzheimer kunnen ook voorkomen naast VCI, waardoor de etiologie en prognose van het klinisch beeld wordt be\u00efnvloed. Het doel van dit proefschrift was om de klinische kenmerken en prognose van VCI-pati\u00ebnten op een geheugenpolikliniek te onderzoeken. Wat betekent deze cerebrale vaatschade voor de pati\u00ebnt, is deze cerebrale vaatschade wel klinisch relevant oftewel geeft het klachten? Maakt het type cerebrale vaatschade uit voor het cognitief functioneren en wat is de prognose? Kort gezegd, wie gaat er achteruit en welke factoren zijn hierop van invloed? Is het geslacht wellicht van invloed op het type cerebrale vaatschade en de prognose, aangezien dementie over het algemeen meer voorkomt bij vrouwen? Dit resulteerde in het TRACE-VCI studie cohort, waarbij 860 pati\u00ebnten werden ge\u00efncludeerd vanuit het Alzheimer Centrum van het Amsterdam UMC, locatie VUMC en de polikliniek geriatrie en neurologie van het UMC Utrecht. Al deze pati\u00ebnten presenteerden zich met cognitieve symptomen en een vorm van cerebrale vaatschade.\n\nHet eerste gedeelte van dit proefschrift (hoofdstuk 2 tot en met 4) beschrijft de klinische kenmerken van de pati\u00ebnten in de TRACE-VCI studie, waaronder het type cerebrale vaatschade en de relatie tussen de verschillende type cerebrale vaatschade en het cognitieve profiel. Het tweede gedeelte van dit proefschrift (hoofdstuk 4 tot en met 6) is meer gericht op de prognose waarbij gekeken wordt naar het risico van cognitieve achteruitgang en het voorspellen van een slechte uitkomst door middel van een predictie (voorspellend) model.\n\nVCI: klinische kenmerken en cognitief profiel\n\nHet eerste gedeelte van het proefschrift richt zich op de klinische kenmerken van het TRACE-VCI studie cohort en de relatie tussen de verschillende vormen van vaatschade en het cognitief profiel. In hoofdstuk 2 is het design (studie opzet) van de TRACE-VCI studie beschreven. Wat waren de achterliggende gedachten bij het opzetten van de studie en hoe zien de demografische kenmerken van deze populatie eruit? Welke vormen van vaatschade liet de MRI scan van de hersenen zien en was er ook sprake van bijkomende neurodegeneratieve pathologie zoals de ziekte van Alzheimer? In de TRACE-VCI studie populatie werden op de MRI scan van de hersenen bij 46% van de pati\u00ebnten matige of ernstige witte stofafwijkingen gezien, 43% had een of meer microbloeding(en) en 22% van de pati\u00ebnten had een of meer lacune(s). Van alle pati\u00ebnten kreeg 52% de diagnose dementie, waarbij er in 86% sprake was van een bijkomende neurodegeneratieve oorzaak, dit betrof vooral de ziekte van Alzheimer (79%). Gemiddeld genomen lag het aantal grote herseninfarcten lager dan in andere studies die kijken naar VCI en type cerebrale vaatschade. Dat komt omdat veel studies kijken naar VCI-pati\u00ebnten met cognitieve symptomen na een herseninfarct of -bloeding, terwijl de TRACE-VCI studie populatie een geheugenpolikliniek populatie betreft. Dat maakt the TRACE-VCI studie ook uniek en van belangrijke toegevoegde waarde op de huidige literatuur.\n\nVerschillende vormen van cerebrale vaatschade kunnen een andere oorzaak hebben. Daarnaast kunnen ze op verschillende plekken in de hersenen zitten. Dit zou invloed kunnen hebben het cognitief profiel, aangezien onze geheugenfuncties op een andere plek zitten dan onze executieve functies. Over het algemeen wordt bij VCI pati\u00ebnten vooral een verlies van snelheid van informatieverwerking (traagheid) beschreven en moeite met de aandacht en het executief functioneren. Echter ook geheugenproblemen, gedragsproblemen en klachten als angst, depressie en apathie zijn vaak aanwezig. In de algemene populatie wordt gezien dat de totale hoeveelheid cerebrale vaatschade geassocieerd is met een algeheel verminderd cognitief functioneren en dat hierbij een verminderde snelheid van informatieverwerking (traagheid) voorop staat. Hoofdstuk 3 laat inderdaad zien dat de gehele TRACE-VCI studie populatie slechter presteert op alle cognitieve domeinen, maar vooral op de cognitieve domeinen snelheid van informatieverwerking, aandacht en executief functioneren en geheugen. Het type vaatschade lijkt echter niet van invloed te zijn op dit cognitief profiel, alle verschillende type vaatschade laten hetzelfde cognitieve profiel zien ook al bevindt de schade zich in een ander gedeelte van de hersenen. Binnen de TRACE-VCI studie populatie laat hoofdstuk 4 zien dat vrouwen ernstiger witte stofafwijkingen hebben in vergelijking met mannen. Mannen hebben daarentegen meer lacunaire en grotere herseninfarcten. De invloed van het type cerebrale vaatschade op het cognitief profiel is echter bij mannen en bij vrouwen hetzelfde. In 419 van de 860 pati\u00ebnten (61%) is er een lumbaalpunctie (ruggenprik) verricht tijdens het bezoek aan de polikliniek en is er gekeken naar Alzheimer biomarkers (bepaald type eiwitten die kunnen passen bij de ziekte van Alzheimer) in de liquor (hersenvocht). Ook binnen de groep pati\u00ebnten met en zonder een positief Alzheimer biomarker profiel in de liquor maakte het type cerebrale vaatschade niet uit. Wat het meeste invloed had op het cognitief functioneren was de aanwezigheid van een positief Alzheimer biomarker profiel in het hersenvocht. Op alle cognitieve domeinen werd slechter gepresteerd, vooral op de geheugenfuncties. Dit ondersteunt de gedachte dat de aanwezigheid van cerebrale vaatschade naast Alzheimer pathologie de drempel voor cognitieve beperkingen verlaagt. Oftewel, een herseninfarct in een gezond stel hersenen waarbij geen Alzheimer pathologie speelt zorgt voor geringe of geen cognitieve symptomen. Echter bij de aanwezigheid van Alzheimer pathologie naast deze cerebrale vaatschade zien we wel problemen ontstaan.\n\nVCI: risico op cognitieve achteruitgang en een slechte uitkomst\n\nHet tweede gedeelte van het proefschrift is meer gericht op de prognose van de VCI-pati\u00ebnten op de geheugenpolikliniek. Hoofdstuk 5 laat zien dat ook het cognitief traject min of meer hetzelfde verloopt tussen de verschillende type cerebrale vaatschade. De gehele TRACE-VCI studie populatie laat achteruitgang zien op alle cognitieve testen, hierbij maakt het type cerebrale vaatschade niet uit. Mogelijk laten lacunaire en grotere herseninfarcten een heel klein verschil zien op test niveau, maar dit is vooral zichtbaar bij pati\u00ebnten die al dement zijn. Ook dit ondersteunt weer de gedachte dat de combinatie van Alzheimer pathologie en cerebrale vaatschade leiden tot een verlaging van de drempel voor het ontstaan van cognitieve beperkingen. Mensen krijgen dus eerder last van cognitieve symptomen als beide factoren (cerebrale vaatschade EN Alzheimer pathologie) aanwezig zijn. Vervolgens laat hoofdstuk 6 zien welke factoren van invloed waren op een slechte uitkomst. Deze slechte uitkomst hebben we heel robuust gedefinieerd met uitkomstmaten die klinisch relevant zijn. De gemiddelde follow-up duur was 2.1 jaar. De slechte uitkomstmaten bestonden uit:\n\n1. substanti\u00eble cognitieve achteruitgang (bijvoorbeeld een verschil van totaal onafhankelijk kunnen functioneren op het moment van analyse op de geheugenpolikliniek naar (volledig) afhankelijk worden van anderen gedurende het onderzoek 2 jaar later) of\n2. het optreden van aan cardiovasculair event (zoals een hersen- of hartinfarct) of\n3. overlijden of\n4. opname in een verpleeghuis.\n\nIn het predictiemodel kwamen de volgende factoren naar voren die voorspellend leken te zijn voor een slechte uitkomst\/prognose na 2 jaar (figuur 2). Het gaat om factoren die aanwezig waren op het moment van het eerste bezoek aan de geheugenpolikliniek en bestaan uit:\n\n\u2022 een hogere leeftijd,\n\u2022 ernstiger cognitieve symptomen,\n\u2022 een lagere score op de DAD vragenlijst (Disability Assessment for Dementia: een vragenlijst die inzicht geeft in algemeen dagelijks functioneren),\n\u2022 een hogere score op de NPI vragenlijst (Neuropsychiatric Inventory: een vragenlijst waarbij de aanwezigheid van neuropsychiatrische symptomen zoals angst of depressie wordt bekeken),\n\u2022 meer mediale temporaalkwab atrofie (verlies van hippocampus weefsel, dit betreft het gedeelte van de hersenen dat belangrijk is voor het geheugen).\n\nKort gezegd betekent het dat pati\u00ebnten een slechtere prognose hebben als ze een hogere leeftijd hebben op het moment van het eerste bezoek aan de geheugenpolikliniek, als ze meer cognitieve symptomen hebben (bijvoorbeeld al dement zijn op het moment van bezoek aan de polikliniek), meer afhankelijk zijn van anderen, meer neuropsychiatrische symptomen ervaren en meer mediale temporaalkwab atrofie laten zien.\n\nFiguur 2: voorspellers voor een slechte uitkomst in de TRACE-VCI studie populatie.\n\nNOCI; no objective cognitive impairment ook wel subjectieve geheugenklachten\nMCI; mild cognitive impairment ook wel milde cognitieve beperkingen\nMTA; mediale temporaalkwab atrofie\nNPI; neuropsychiatric inventory: een vragenlijst waarbij de aanwezigheid van neuropsychiatrische symptomen zoals angst of depressie wordt bekeken\nDAD; disability assessment for dementia: een vragenlijst die inzicht geeft in algemeen dagelijks functioneren\n\nGeen van de vasculaire risicofactoren (zoals hypertensie (hoge bloeddruk) of diabetes mellitus (suikerziekte) of type cerebrale vaatschade was voorspellend voor een slechte uitkomst. Dit is een interessante observatie waarvoor diverse verklaringen kunnen worden gezocht. Ten eerste zou het te maken kunnen hebben gehad met de inclusiecriteria. De TRACE-VCI studie is immers opgezet met als criterium dat er sprake moest zijn van cerebrale vaatschade, dat betekent dat alle pati\u00ebnten een vorm van cerebrale vaatschade hadden en er daarom geen vergelijking gemaakt kon worden tussen wel en geen cerebrale vaatschade. Daarnaast zou het kunnen zijn dat de aanwezigheid van een neurodegeneratieve oorzaak, zoals de ziekte van Alzheimer, meer voorspellend was voor een slechte uitkomst dan de aanwezigheid van cerebrale vaatschade. De Alzheimer pathologie drukt een dusdanige stempel op de prognose die leidt tot achteruitgang, dat het er eigenlijk niet meer toe doet of er ook nog cerebrale vaatschade bestaat kijkend naar de robuuste uitkomstmaten. Het feit dat mediale temporaalkwab atrofie (een marker die kan passen bij de ziekte van Alzheimer) wel onderdeel uitmaakt van het predictiemodel ondersteunt deze gedachte. Daarnaast zou ook cognitieve reserve een rol kunnen spelen. De gedachte achter deze theorie is dat gebeurtenissen gedurende het leven (zoals opleiding of traumatisch hersenletsel) zowel een positieve als negatieve invloed kunnen hebben op het cognitief functioneren. Hoofdstuk 4 liet vervolgens zien dat er ook geen verschil zichtbaar was voor mannen en vrouwen wat betreft een slechte uitkomst.\n\nVCI: implicaties voor de klinische praktijk en toekomstmuziek\n\nDe TRACE-VCI studie is gestart op een moment dat er nog geen duidelijke criteria en definities waren voor het begrip VCI. Het feit dat in de TRACE-VCI studie pati\u00ebnten zijn ge\u00efncludeerd met alle typen van cognitieve symptomen, waaronder subjectieve cognitieve klachten, en het feit dat neurodegeneratieve pathologie werd geaccepteerd maakt deze definitie van VCI heel erg toegankelijk voor de klinische praktijk, maar ook voor onderzoeksdoeleinden wat betreft preventie (voorkomen\/tegengaan van dementie) en pati\u00ebnten perspectief. Dat pleit ervoor om deze definitie te gebruiken in de huidige praktijk wat inhoudt dat alle vormen van cognitieve symptomen (subjectieve geheugenklachten, milde cognitieve stoornis, dementie) worden meegenomen en alle diverse typen cerebrale vaatschade en ook neurodegeneratieve pathologie zoals de ziekte van Alzheimer worden geaccepteerd.\n\nVooral de inclusie van pati\u00ebnten met subjectieve cognitieve klachten is belangrijk. Het feit dat er bij deze pati\u00ebnten bij cognitief onderzoek geen beperkingen of stoornissen vinden, onderschat de impact van deze klachten in het dagelijks leven. Wellicht is evaluatie op test niveau een betere insteek om deze klachten te \u2018objectiveren\u2019. Dit is een belangrijke onderzoeksvraag in een huidig project waarbij gekeken wordt naar subjectieve cognitieve klachten na een TIA, herseninfarct of \u2013bloeding. Zijn deze klachten wel echt subjectief of kan dit toch op een bepaalde manier geobjectiveerd worden, zodat het meer recht doet aan de klachten van de pati\u00ebnt en ook wellicht een voorspeller kan zijn voor toekomstige achteruitgang.\n\nSamenvattend laat dit proefschrift zien dat de aanwezigheid van Alzheimer pathologie de belangrijkste factor is op het cognitief functioneren. De Alzheimer pathologie is zo overheersend in het effect op een slechte uitkomst, dat het type cerebrale vaatschade daar een ondergeschikte rol speelt. Aangezien we nog geen behandeling hebben voor de ziekte van Alzheimer is het de vraag of het zinvol is om dit te weten als een pati\u00ebnt de geheugenpolikliniek bezoekt. Vanuit pati\u00ebnten en naasten perspectief kan dit echter wel belangrijk zijn, aangezien de Alzheimer pathologie de prognose negatief be\u00efnvloed en het daardoor keuzes in begeleiding en het aanvragen van aanvullende zorg be\u00efnvloedt. Zodra er wel een behandeling is voor de ziekte van Alzheimer is deze manier van kijken naar de diagnose heel relevant wat betreft behandeling en preventie. En hoe om te gaan met het behandelen van vasculaire risicofactoren? Vooralsnog is het onduidelijk of het behandelen van vasculaire risicofactoren zoals hypertensie (hoge bloeddruk), hypercholesterolemie (hoog cholesterol) en obesitas bij het vinden van cerebrale vaatschade op de MRI scan van de hersenen tijdens het bezoek aan de geheugenpolikliniek invloed heeft op het cognitief functioneren en de prognose. Ik denk dat toekomstige studies risicoscores en Alzheimer biomarkers moeten combineren waarbij gekeken wordt wat het effect is van leefstijlveranderingen op de hersenen bij gezonde mensen van middelbare leeftijd in het voorkomen van dementie op oudere leeftijd of, meer gerelateerd aan dit proefschrift, bij pati\u00ebnten met cerebrale vaatschade en subjectieve cognitieve klachten op een geheugenpolikliniek. Echter zou het, bij deze laatste groep pati\u00ebnten die zich presenteren op een geheugenpolikliniek met subjectieve cognitieve klachten, wellicht al te laat kunnen zijn om in te grijpen in het proces. Terwijl dit op middelbare leeftijd nog het verschil zou kunnen maken.\n\nConcluderend was het doel van de TRACE-VCI studie om meer inzicht te krijgen in de klinische kenmerken en prognose van VCI-pati\u00ebnten op een geheugenpolikliniek. Dit proefschrift laat zien dat het type cerebrale vaatschade geen verklaring is voor het verschil in cognitief functioneren en een slechte uitkomst. De aanwezigheid van Alzheimer pathologie heeft het meeste effect op het cognitief functioneren. De factoren die van invloed waren op een slechte uitkomst betreffen de leeftijd, de ernst van de cognitieve symptomen, de score op de DAD vragenlijst, de score op de NPI vragenlijst en de mate van mediale temporaalkwab atrofie op de MRI scan van de hersenen. Ook hier werden geen vasculaire factoren gevonden die voorspellend waren voor een slechte uitkomst.\n\nAddendum","summary":"The general objective of this thesis was to investigate the clinical features and prognosis of patients with vascular cognitive impairment (VCI) in a memory clinic setting. To this end, the TRACE-VCI study was initiated, resulting in a large, unique cohort of 860 patients from three Dutch outpatient clinics at two university hospitals. In this final chapter, the main findings of the studies on the TRACE-VCI cohort and their implications and future directions for further research will be discussed. The first part of this thesis (chapter 2 to 4) described the clinical features and cognitive profile of patients with VCI in a memory clinic setting. The second part of the thesis (chapter 4 to 6) focused on the risk of cognitive decline and prediction of poor clinical outcome. The main findings of part one and two are summarized in respectively figure 1 and 2.\n\nFigure 1: main findings regarding the clinical features and cognitive profile in the TRACE-VCI cohort (chapter 2 to 4).\n\nAbbreviations: WMH, white matter hyperintensities; MCI, mild cognitive impairment; NOCI, no objective cognitive impairment.\n\nFigure 2: primary results regarding the risk of cognitive decline and poor clinical outcome in the TRACE-VCI cohort (chapter 4 to 6).\n\nAbbreviations: NOCI, no objective cognitive impairment; MCI, mild cognitive impairment; MTA, medial temporal atrophy; DAD, disability assessment for dementia; NPI, neuropsychiatric inventory.\n\nVascular cognitive impairment; clinical features and cognitive profile\n\nThe first part of this thesis focused on the clinical features and cognitive profile of the patients included in the TRACE-VCI cohort. Figure 1 shortly summarizes the main results of chapter 2 to 4. Chapter 2 described the design and clinical features of the TRACE-VCI cohort regarding type of vascular brain injury, severity of cognitive impairment and combination with other neurodegenerative etiologies. In this memory clinic population with VCI, the main types of vascular brain injury were moderate\/severe WMH (46%), microbleed(s) (43%) and lacunar infarct(s) (22%). In total, 52% of patients showed dementia, in which 86% had a neurodegenerative etiology, mostly Alzheimer\u2019s disease (79%). Chapter 3 showed that type and severity of vascular brain injury explained little of the variation in cognitive profile. The cognitive profile was remarkably similar across all types of vascular brain injury. Chapter 4 showed no different cognitive profile among sexes. Type of vascular brain injury did show differences between sexes; female patients showed larger WMH volumes, while males showed more non-lacunar and lacunar infarct(s).\n\nThe TRACE-VCI study is different from most of the existing literature in that we evaluated patients for suspected cognitive problems with all types of vascular brain injury in a memory clinic setting. In studies evaluating VCI in general, the main types of vascular brain injury in VCI are infarcts and white matter hyperintensities (WMH) 1-3. This higher rate of infarct(s) is mostly due to the inclusion of stroke cohorts, which was not the main inclusion criteria of our study that focused on memory clinic patients. Different types of vascular brain injury have partially shared and somewhat different etiologies and affect different parts of the brain. This heterogeneity of vascular brain injury might be reflected in distinct cognitive profiles. In general, patients with VCI have mental slowness and problems with attention and executive function. Also, memory problems, behavioral symptoms and psychological symptoms such as apathy, anxiety and depression are frequently present. In fact, population based studies showed that the total burden of vascular brain injury was associated with poorer general cognitive ability and independently associated with worse performance on processing speed 4,5. Indeed, chapter 3 demonstrated that patients from the TRACE-VCI study population showed worse performances on all cognitive domains, but mainly on information processing speed, attention and executive functioning and memory. Yet, the cognitive profile was remarkably similar across groups, regardless type of vascular brain injury, but also regardless of cerebrospinal (CSF) biomarker Alzheimer status, severity of cognitive impairment and even sex. Although females showed a larger volume of WMH and males showed more non lacunar and lacunar infarct(s), which is also shown in population based studies where microvascular disease is more common in females and large vessel disease is more common in males 6,7, the cognitive profile did not differ significantly between sexes (chapter 4). The most important difference was made by the presence of a positive CSF biomarker Alzheimer profile. A positive CSF biomarker Alzheimer profile by itself markedly affected cognitive performance on all domains showing worse performance on all cognitive domains, especially memory (figure 3). This finding provides support for the theory that vascular brain injury lowers the threshold for symptoms of cognitive impairment in co-occurring Alzheimer pathology.\n\nFigure 3: influence of CSF biomarker Alzheimer profile on the cognitive profile.\n\nMean unadjusted domain Z-scores for the different forms of vascular brain injury in patients with a positive or negative CSF biomarker Alzheimer profile (n=541). Univariate analyses of variance were performed with CSF biomarker Alzheimer profile as fixed factor and age, sex and education as covariates. * p value < 0.0005 ** p value = 0.04.\n\nAbbreviations: CSF, cerebrospinal fluid.\n\nVascular cognitive impairment: risk of cognitive decline and poor clinical outcome.\n\nFigure 2 summarizes the main results focusing on the longitudinal outcomes of the TRACE-VCI cohort. Chapter 5 demonstrated that memory clinic patients with VCI and different types of vascular brain injury on MRI showed little differences in cognitive trajectories depending on type of vascular brain injury. Across the TRACE-VCI study population performance declined over time on all tests. The data provided some suggestion that lacunar and non-lacunar infarct(s) were associated with minor differences in tests evaluating attention and executive functioning. These subtle associations were mainly attributable to patients with dementia. Chapter 6 described the creation and external validation of a risk score to predict poor clinical outcome. In 688 patients, follow-up collection was performed after a mean of 2.1 years, in which 170 patients showed poor clinical outcome. We defined a composite primary outcome measure that was robust and clinically relevant including (1) substantial cognitive decline, (2) occurrence of a major cardiovascular event (MACE), (3) death and\/or (4) institutionalization due to other reasons than cognitive decline. Age, clinical syndrome diagnosis, Disability Assessment for Dementia, Neuropsychiatric Inventory, medial temporal lobe atrophy most strongly predicted poor outcome and constituted the risk score. None of the vascular risk factors or types of vascular brain injury were predictive for poor clinical outcome. Validation of the prediction score in an independent cohort showed comparable predictive ability. Chapter 4 described no statistically significant differences in poor clinical outcome between sexes.\n\nThe outcome of the prediction score in chapter 6 is in line with previous studies. Several other studies showed that older age, worse cognitive impairment on baseline level, greater functional impairment in daily living and worse behavioral disturbance (NPI) and MTA score were associated with poor clinical outcome 8-14. However, more relevant is that none of the vascular predictors were retained in this model. Several explanations may explain this result. First, it might be due to the inclusion criteria, all patients were included due to vascular brain injury. Perhaps burden of vascular risk factors and different types of vascular brain injury do not differentiate as much for poor clinical outcome compared to people without these abnormalities. Secondly, vascular brain injury might be less predictive in people with a higher burden of other pathologies, particularly amyloid, such as those visiting a memory clinic in which more neurodegenerative pathology may be present. The fact that medial temporal lobe atrophy was included in the risk score underlines this theory. This might overshadow the effect of vascular brain injury. A non-lacunar infarct in a healthy brain might not lead to cognitive dysfunction, but co-existing subclinical Alzheimer pathology might lead to cognitive impairment. This also supports the theory that Alzheimer pathology and vascular brain injury work in an additive or synergistic way. Thirdly, it might be that other factors such as cognitive reserve may play a part. The cognitive reserve theory suggests that lifetime events (e.g. education, trauma) may either protect or increase the possibility of cognitive decline. Chapter 4 suggested that males were at somewhat higher risk of poor clinical outcome (27%) compared to females (22%), but this was not statistically significant. Female and male patients did not differ in substantial cognitive decline or risk of major cardiovascular events. Males had a higher mortality rate (HR 2.1) compared to females, this effect seemed only partly mediated by medical history of vascular events.\n\nChapter 5 of this thesis demonstrated that memory clinic patients with VCI and different types of vascular brain injury on MRI showed little differences in cognitive trajectories depending on type of vascular brain injury. Subtle associations were mainly attributable to patients with dementia, supporting the concept that vascular brain injury lowers the threshold for symptoms of cognitive impairment in co-occurring Alzheimer pathology.\n\nImplications for clinical practice and future perspectives\n\nThe overall aim of the TRACE-VCI study was the investigation of the clinical features and prognosis of patients with possible VCI in a memory clinic setting. The TRACE-VCI study was introduced at a moment that validated and generally accepted criteria at which visible vascular brain injury may be considered \u201cclinically relevant\u201d in memory clinic patients were still in progress. Around the time of the initiation of the TRACE-VCI study in 2009, diagnostic criteria for VCI had been proposed by several international working groups, including criteria for Vascular Cognitive Impairment from the American Heart Association\/American Stroke Association (AHA\/ASA) 15 and criteria for vascular cognitive disorders from the International Society of Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (VasCog) Society 16. Both the AHA\/ASA and the VasCog criteria defined a threshold for severity of cognitive impairment, including only patients with mild cognitive impairment (MCI) or dementia. Also, the new standardized VCI criteria of the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study (VICCCS) in 2018 only included patients with impairment in at least one cognitive domain 17. By contrast, in the TRACE-VCI study, we included patients with the entire spectrum of cognitive complaints, also including \u2018subjective cognitive impairment\u2019, referring to these patients as no objective cognitive impairment (NOCI), which included 23% of our study population. This is in line with the research framework of the National Institute on Aging and Alzheimer\u2019s Association (NIA-AA) for Alzheimer\u2019s disease (AD) in 2018, where neuropathological changes and clinical symptoms were seen as two different entities, recognizing that cognition does exist as a continuum, including cognitively unimpaired patients 18. Also, in the TRACE-VCI study, patients with co-occurring neurodegenerative pathology were included. The AHA\/ASA criteria apply to patients with evidence for co-occurring neurodegenerative or other causes of cognitive impairment, categorizing these patients as possible VCI, similar to our operational definition of VCI. This is different from the VasCog criteria 16, which includes only subjects with evidence for predominantly vascular etiology of cognitive impairment excluding neurodegenerative disorders. The VICCCS showed a revised conceptualization of VCI in 2018 in which VCI was divided in subtypes, also including comorbid neuropathology and differentiating between a temporal and no temporal basis 17. Yet, in most memory clinic patients vascular brain injury probably will not be the only contributor of cognitive complaints and a temporal relationship is rarely present. Therefore, the operationalization of VCI in everyday practice should also include patients with subjective complaints and accept co-occurring neurodegenerative pathology. Patients with subjective cognitive complaints are very relevant for research proposes, in terms of preventive strategy and patient perspective. The fact that neuropsychological assessments are not able to objectify these cognitive complaints underestimate its impact in daily life. Future research is needed to reveal the etiology of subjective cognitive complaints and its interactions with other factors such as cognitive reserve. Evaluation at test level might be a better way to objectify these complaints, which might also select patients at risk for further cognitive decline. This is the main question in a current project in which we try to objectify these subjective complaints in patients after a stroke or TIA.\n\nThis thesis showed that the presence of co-existing Alzheimer pathology by itself markedly affected baseline cognition and decline, while type of vascular brain injury was hardly related to these outcomes. Our prediction model also showed that other factors might overshadow the presence of vascular brain injury, because of their stronger effects on poor clinical outcome. Is it therefore important to determine all types of brain pathology contributing to cognitive impairment? From a patient's perspective it is important to identify these different pathologies, since it will guide prognostic information. Also, if disease-modifying treatments for Alzheimer\u2019s disease are available, this mechanism-based diagnosis is relevant in terms of treatment and prevention. And what is the place of vascular risk factor modulation in this setting? The current sets of diagnostic criteria for VCI or Alzheimer disease do not have guidelines for mixed pathology, which is often present in a memory clinic setting. Treatment of vascular risk factors might reduce the risk of dementia, especially vascular dementia, based on the initial data from the Framingham study 19. On the other hand, randomized cardiovascular preventive trials showed not enough evidence for the prevention of VCI 20. Future research creating a risk score combining dementia risk scores (e.g. the Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia (CAIDE) Dementia Risk Score) 21,22 and dementia-related and neuroimaging biomarkers are needed. Also, since the CAIDE Dementia Risk score is based on simple cutoff for risk factors, it is important to develop tools that are even more sensitive to capture lifestyle changes and their potential impact on brain structure in middle-aged healthy people without cognitive impairment or, even more in line with this thesis, in memory clinic patients with vascular brain injury and no objective cognitive impairment.\n\nIn conclusion, the overall aim of the TRACE-VCI study was to investigate the clinical features and prognosis of patients with possible VCI in a memory clinic setting. This thesis showed that type of vascular brain injury in a memory clinic population explained little of the variance in cognitive profile and trajectory. The presence of co-existing Alzheimer pathology by itself markedly affected cognitive performance on all domains. Prediction of poor clinical outcome in the TRACE-VCI study was mainly influenced by age, type of cognitive impairment, MTA score, neuropsychiatric symptoms and disability in daily living on baseline visit. Also here, no vascular predictors were retained in this model.","auteur":"Jooske Boomsma","auteur_slug":"jooske-boomsma","publicatiedatum":"30 juni 2023","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/jooskeboomsma?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604031039","isbn":"978-94-6469-271-6","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","afbeeldingen":14160,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/8035","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8035"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/8035\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":8038,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/8035\/revisions\/8038"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14160"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8035"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=8035"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}