{"id":7879,"date":"2026-04-03T09:01:56","date_gmt":"2026-04-03T09:01:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/jet-van-esch\/"},"modified":"2026-04-23T09:11:13","modified_gmt":"2026-04-23T09:11:13","slug":"jet-van-esch","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/jet-van-esch\/","title":{"rendered":"Jet Van Esch"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":14264,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-7879","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Sound or Silence?","samenvatting":"Pati\u00ebnten met reutelen graad 1 of hoger werden door artsen en verpleegkundigen ge\u00efdentificeerd en hun nabestaanden werden uitgenodigd voor een interview. De interviews werden gestructureerd aan de hand van een interviewrichtlijn en de volgende onderwerpen kwamen ter sprake: beleving van het reutelen; ervaringen met informatie en communicatie over reutelen en eerdere ervaringen van de nabestaanden met sterven en reutelen. De interviews werden thematisch geanalyseerd.\n\nTussen februari en juni 2014 werden 19 nabestaanden van 15 pati\u00ebnten ge\u00efnterviewd. Reutelen werd door de nabestaanden als neutraal (\u2018het is niet echt hinderlijk\u2019) of negatief (\u2018het is afgrijselijk\u2019) ervaren. De ervaring met reutelen leek niet be\u00efnvloed te worden door de hoeveelheid en\/of de kwaliteit van de informatie die door een professionele zorgverlener werd gegeven. Eerdere ervaringen met reutelen, onzekerheid over de belasting voor de pati\u00ebnt en een langere duur van het reutelen leken een negatieve invloed te hebben op de ervaringen van familieleden. Wanneer andere symptomen zoals pijn, dyspneu of rusteloosheid ook aanwezig waren, leek de ervaring van reutelen minder op de voorgrond te staan.\n\nDeze studie geeft aan dat reutelen voor naasten een stressvol symptoom kan zijn dat door meer factoren wordt be\u00efnvloed dan de intensiteit van het geluid alleen. Adequate informatie en communicatie kunnen de last voor de naasten niet altijd verlichten.\n\nDe methodologie van de SILENCE-studie (ScopolamIne butyLbromidE giveN prophylactiCally for dEath rattle) wordt in Hoofdstuk 3 beschreven. Deze gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werd opgezet om de effectiviteit van profylactische toediening van scopolaminebutyl ter preventie van reutelen in de stervensfase te evalueren en werd uitgevoerd in hospicevoorzieningen.\n\nBij het opzetten van deze studie was het belangrijk rekening te houden met verschillende barri\u00e8res en zorg te dragen voor een zorgvuldige implementatie waarbij de reguliere zorg zo min mogelijk verstoord werd. Er werd een \u2018advance consent\u2019 procedure toegepast, waarbij pati\u00ebnten bij opname in het hospice al gevraagd werden om deel te nemen aan deze studie (informed consent). Verder werden de artsen en verpleegkundigen van elke deelnemende hospicevoorziening betrokken bij het opstellen van het lokale studieprotocol.\n\nBij opname in de hospicevoorziening werden pati\u00ebnten gescreend om na te gaan of zij in aanmerking kwamen voor deelname. Pati\u00ebnten met een levensverwachting langer dan 3 dagen die in staat waren om de informatie over het onderzoek te begrijpen en die ouder waren dan 18 jaar, werden gevraagd om informed consent te geven om deel te nemen.\n\nReutelen-score volgens Back: 0 = geen reutelen, 1 = hoorbaar dicht bij de pati\u00ebnt, 2 = hoorbaar staand aan het uiteinde van het bed, 3 = hoorbaar staand in de deuropening.\n\nWanneer de stervensfase werd herkend, werden pati\u00ebnten die niet reutelden (graad 1 of hoger), geen systemische anticholinerge medicatie kregen en geen luchtweginfectie hadden, ge\u00efncludeerd en kregen zij de studiemedicatie, scopolaminebutyl 20 mg viermaal per dag of placebo, subcutaan toegediend.\n\nDe primaire uitkomst was het optreden van reutelen graad \u2265 2 zoals gedefinieerd door Back gemeten op twee opeenvolgende tijdstippen met een interval van 4 uur. Secundaire uitkomsten waren de tijd vanaf de herkenning van de stervensfase tot het optreden van reutelen (in uren), het optreden van anticholinerge bijwerkingen (urineretentie, droge mond en rusteloosheid), de kwaliteit van leven gedurende de laatste drie dagen en de kwaliteit van sterven. Alle observaties en metingen werden verricht door de verpleegkundigen. Drie maanden na het overlijden van de pati\u00ebnt werd een vragenlijst naar een nabestaande gestuurd met vragen over de kwaliteit van leven gedurende de laatste drie dagen, ervaren rouw, en ervaringen van naasten met betrekking tot de deelname van de pati\u00ebnt aan een (dubbelblind, placebogecontroleerd) klinisch onderzoek.\n\nIn Hoofdstuk 4 rapporteren wij de resultaten van de SILENCE-studie. Van april 2018 tot december 2020 werden 1097 pati\u00ebnten opgenomen in de deelnemende hospices, 626 van hen kwamen in aanmerking voor deelname, van wie 229 pati\u00ebnten informed consent gaven. Uiteindelijk zijn 162 pati\u00ebnten gerandomiseerd, van wie er 157 zijn geanalyseerd. De studie toonde aan dat reutelen significant minder vaak voorkwam in de scopolaminebutyl groep (13%) vergeleken met de placebogroep (27%; p=0,02). De tijd tot aan het optreden van reutelen was significant langer in de scopolaminebutylgroep, met een Hazard Ratio van 0,44 (95% CI: 0,20-0,92; p=0,03). Het voorkomen van rusteloosheid, een droge mond en urineretentie was in beide groepen niet duidelijk verschillend. De stervensfase duurde significant langer in de scopolaminebutylgroep vergeleken met de placebogroep, met een mediaan 42,8 uur (IQR 20,9-80,1) versus 29,5 uur (IQR 21,1-41,7; p=0,04). Er was geen significant verschil in het gebruik van opio\u00efden, haloperidol en sedativa tussen de twee groepen. Verder was de aanwezigheid van pijn, dyspneu, misselijkheid en braken niet significant verschillend tussen de twee groepen.\n\nDeze studie toont aan dat profylactisch subcutaan toegediende scopolaminebutyl bij pati\u00ebnten aan het einde van hun leven het optreden van reutelen significant vermindert.\n\nIn Hoofdstuk 5 beschrijven we secundaire uitkomsten van de SILENCE-studie: de kwaliteit van leven in de laatste drie dagen van het leven en kwaliteit van sterven, zoals beoordeeld door verpleegkundigen en nabestaanden. Verpleegkundigen werd gevraagd: \u201cHoe zou u de kwaliteit van de laatste drie dagen van het leven beoordelen van deze pati\u00ebnt?\u201d en \u201cHoe zou u de kwaliteit van sterven beoordelen van deze pati\u00ebnt?\u201d, beide op een 0-10 schaal, waarbij 0 staat voor \u201czeer slecht\u201d en 10 voor \u201cbijna perfect\u201d. Aan een naaste van de pati\u00ebnt die bij de opname aanwezig was, werd gevraagd of hij of zij bereid zou zijn drie maanden na het overlijden van de pati\u00ebnt een vragenlijst met vergelijkbare vragen in te vullen. Van de 157 uitgestuurde vragenlijsten, werden er 104 (64%) ingevuld en teruggestuurd.\n\nVerpleegkundigen beoordeelden de kwaliteit van leven in de laatste drie dagen van het leven van pati\u00ebnten gedurende de laatste drie dagen van het leven significant beter in de scopolaminebutyl groep dan in de placebogroep, met respectievelijk een mediane score van 7 versus 6 (p= 0,02). De beoordeling van kwaliteit van sterven van de pati\u00ebnten door de verpleegkundigen was niet significant verschillend tussen beide groepen. De nabestaanden beoordeelden de kwaliteit van leven in de laatste drie dagen van het leven en kwaliteit van sterven van de pati\u00ebnten niet significant verschillend tussen beide groepen.\n\nDeze resultaten laten zien dat scopolaminebutyl gunstig kan zijn voor pati\u00ebnten.\n\nDe reflectie op de rekrutering en deelname van pati\u00ebnten aan deze RCT wordt in Hoofdstuk 6 beschreven. De kwetsbaarheid van pati\u00ebnten was de belangrijkste barri\u00e8re voor deelname aan de studie. In bijna 3 jaar werden 1097 pati\u00ebnten opgenomen van wie er 626 in aanmerking kwamen om deel te nemen aan de studie. Daarvan vielen er 119 (19%) uit vanwege lichamelijke achteruitgang voordat zij over het onderzoek konden worden ge\u00efnformeerd (44) of voor zij informed consent voor deelname konden geven (75).\n\nGatekeeping door zorgprofessionals kwam voor bij een klein aantal pati\u00ebnten. Vijfentwintig (4%) pati\u00ebnten werden door de professionele zorgverleners niet gevraagd deel te nemen. Hoewel gatekeeping met de beste bedoelingen kan zijn gebeurd, wordt hierdoor de autonomie van de pati\u00ebnt mogelijk genegeerd. Gatekeeping door naasten kwam eveneens bij een klein aantal pati\u00ebnten voor. Vierentwintig keer (4%) raadden familieleden de pati\u00ebnt af om deel te nemen.\n\nEen andere barri\u00e8re voor onderzoek in hospicevoorzieningen die in de literatuur wordt beschreven, is de organisatie van de zorg. Wij hebben onbekendheid met onderzoek en onderzoeksprocedures in de hospices ondervangen door ter plaatse uitgebreide trainingen in de procedures te geven en gebruik te maken van een bekend instrument, het digitale Zorgpad Stervensfase, voor het verzamelen van gegevens. De zorgvuldige uitvoering van het onderzoek, het herhaaldelijk enthousiasmeren van zorgverleners en het op de hoogte houden van de ontwikkelingen binnen het onderzoek, hebben geleid tot een positief onderzoeksklimaat in de hospicevoorzieningen. De onderzoeksprocedures waren afgestemd op de individuele werkafspraken binnen elke hospicevoorziening en waren daardoor makkelijk te volgen voor alle bij het onderzoek betrokken medewerkers. Het robuuste ontwerp en de toegepaste strategie\u00ebn om de rekrutering van pati\u00ebnten in deze studie te vergemakkelijken hebben geresulteerd in een succesvolle studie met voldoende deelnemers. Deze opzet zou een voorbeeld kunnen zijn voor toekomstig onderzoek aan het levenseinde.\n\nIn Hoofdstuk 7 beschrijven we de resultaten van een vragenlijst en interview studie onder nabestaanden van pati\u00ebnten die hadden deelgenomen aan de SILENCE-studie. Ons doel was om de ervaringen met deelname aan deze gerandomiseerde studie vanuit het perspectief van naasten te onderzoeken en de besluitvorming over deelname aan de studie beter te begrijpen. Van de 157 uitgestuurde vragenlijsten, werden er 104 (64%) ingevuld en teruggestuurd. Daarnaast werden 17 naasten van 16 pati\u00ebnten ge\u00efnterviewd. Deelname aan deze RCT was volgens de meeste nabestaanden niet belastend voor de betrokken pati\u00ebnten. Nabestaanden vonden dit onderzoek waardevol. Verder had deelname volgens de naasten geen negatieve invloed op de kwaliteit van sterven van de pati\u00ebnten. Weinig pati\u00ebnten in deze studie namen alleen de beslissing om aan dit onderzoek deel te nemen; de meesten hebben de beslissing daarover met hun naasten overlegd.\n\nWe concluderen dat deelname van pati\u00ebnten aan een dubbelblind placebogecontroleerd medicatieonderzoek aan het einde van het leven volgens hun naasten niet belastend hoeft te zijn en het sterfproces niet in de weg staat.\n\nHoofdstuk 8 bevat een van de belangrijkste bevindingen van de uitgevoerde studies, een bespreking van een aantal methodologische overwegingen en reflecties op enkele overkoepelende onderwerpen. We bespreken de rationale van profylactische toediening van scopolaminebutyl om de kans op reutelen te verminderen en het belang van het tijdig herkennen van de stervensfase. We reflecteren op de opvattingen over een goede dood in relatie tot symptoomcontrole, toegespitst op reutelen. Onze bevindingen tonen aan dat, in de hospicepopulatie, wanneer pati\u00ebnten of hun naasten van mening zijn dat het voork\u00f3men van reutelen zal resulteren in een comfortabele dood, het toedienen van profylaxe een re\u00eble optie is wanneer dit is gebaseerd op een zorgvuldig proces van gedeelde besluitvorming. Daarnaast hebben we aangetoond dat gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek aan het einde van het leven mogelijk is. Het hoofdstuk sluit af met enkele aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.","summary":"In Chapter 1 the background and aim of this thesis is described.\n\nPalliative care focuses on prevention and relief of suffering of patients and their relatives who are facing problems associated with a life-threatening disease. The palliative care approach can be distinguished in four (overlapping) stages: disease orientated (palliation by treatment of the underlying disease), symptom orientated (palliation by treatment of the symptoms), palliation in the dying phase (palliation by offering comfort) and aftercare (addressing grief and bereavement of relatives). Which symptoms are prominent differs from phase to phase: some can occur throughout the whole disease trajectory, others occur only in the last days and hours of life.\n\nThe dying phase starts when death is expected within days or hours according to the clinical judgment of the attending health care professionals. This assessment is based on a number of objective observations: the patient is bedridden, takes only sips of fluids, is no longer able to swallow and take oral medications properly, and\/or has impaired consciousness. Specific signs that indicate impending death are alteration of respiration pattern (Cheyne Stokes), decreased response to verbal or visual stimuli, or death rattle.\n\nDeath rattle is noisy breathing caused by the presence of mucus in the upper respiratory tract. The burden of death rattle for the patient is unknown, due to a lower consciousness in the last days of life, but it is known to be disturbing for relatives and health care professionals. There is limited evidence that pharmacological treatment reduces the occurrence of death rattle. Anticholinergic medication is often given when the symptom is already present, whereas it is probably better given prophylactically.\n\nThe central aim of this thesis was 1) to understand the underlying factors of the various experiences of death rattle of bereaved relatives; 2) to study the effect of prophylactically administered scopolamine butylbromide on the occurrence of death rattle; and 3) to assess whether and to what extent a randomized, double-blind placebo-controlled trial in the dying phase is feasible.\n\nChapter 2 describes the results of a qualitative semi-structured interview study among relatives whose loved one had died and experienced death rattle. Our aim was to better understand the experience of relatives with their loved ones\u2019 death rattle. This was a sub study from a larger study focused on hydration, death rattle and terminal restlessness. Patients with death rattle grade 1 or higher were identified by doctors or nurses and their relatives were invited for an interview. The interviews were structured using an interview guide and covered the following topics: the experience of death rattle; experiences with information and communication about death rattle; and previous experiences with dying and death rattle. Analyses were performed with the template analysis method using a phenomenological approach.\n\nNineteen family members of 15 patients were interviewed between February and June 2014.\n\nDeath rattle was experienced by relatives as neutral (\u2018it is not really annoying\u2019) or negative (\u2018it is horrific\u2019). The experience of death rattle did not seem to be influenced by the amount and quality of information given by healthcare professionals. Previous experiences with death rattle, insecurity about the burden for the patient and a longer duration of the death rattle seemed to negatively influence relatives\u2019 experiences. When other symptoms such as pain, dyspnea or restlessness were also present, the experience of the sound of death rattle seemed less prominent.\n\nThis study indicates that death rattle can be a stressful symptom for relatives that is influenced by more factors than the intensity of the sound alone. Adequate information and communication cannot always relieve the burden for relatives.\n\nChapter 3 describes design of the SILENCE study (ScopolamIne butyLbromidE giveN prophylactiCally for dEath rattle). This randomized double-blind, placebo-controlled study aimed to assess the efficacy of prophylactically administered scopolaminebutyl to prevent death rattle in the dying phase and aimed to include four inpatient hospice facilities. When designing this study, it was important to consider barriers such as \u2018vulnerability of the patients\u2019 and \u2018gatekeeping\u2019 and to avoid disruptions in usual care where possible. To address patients\u2019 \u2018vulnerability\u2019 we choose for an \u2018advance consent\u2019 procedure in which patients were asked for consent to participate in this study at admission to the hospices. \u2018Gatekeeping\u2019 was addressed by training and involving local medical doctors and nursing teams in the development of the study protocol.\n\nAt admission in the hospice facility, patients were screened for eligibility. Patients with a life expectancy of \u2265 3 days, who were able to understand the information about the study, and who were older than 18 years, were asked to give advance informed consent. When the dying phase was recognized, patients who did not have death rattle grade 1 or higher, did not receive systemic anticholinergic medication and did not have a respiratory infection, were randomized to receive subcutaneous scopolamine butylbromide 20 mg four times a day or placebo.\n\nThe primary outcome was the occurrence of grade \u2265 2 death rattle as defined by Back measured at two consecutive time points with a 4-hour interval. Secondary outcomes were time from the recognition of the dying phase until the occurrence of death rattle (in hours), the occurrence of adverse events, i.e. urinary retention, dry mouth and restlessness, the quality of life during the last three days of life and quality of dying. All observations and measurements were done by the attending nurse. We integrated the required observations and measurements in a well-known instrument, namely the Care Program for the Dying. Three months after the death of the patient, we sent the closest relative a questionnaire with questions about the quality of life during the last three days of life and quality of dying, bereavement of relatives, and the experience of relatives concerning the patient\u2019s participation in a (double-blind, placebo-controlled) clinical trial.\n\nChapter 4 reports the results of the SILENCE study. From April 2018 till December 2020, 1097 patients were admitted to the participating hospices, 626 of them were eligible of whom 229 provided advance informed consent for participation. We ultimately randomized 162 patients. The study showed that death rattle occurred significantly less often in the scopolamine butylbromide group (13%) compared to the placebo group (27%; p=0.02). An analysis of the time to death rattle yielded a subdistribution hazard ratio (sHR) of 0.44 (95% CI: 0.20-0.92; p=0.03). The occurrence of restlessness, dry mouth, and urinary retention was not substantially different between the two groups. The dying phase was significantly longer in the scopolamine butylbromide group compared to the placebo group, with a median of 42.8 hours (IQR 20.9-80.1) versus 29.5 hours (IQR 21.1-41.7; p=0.04). There was no significant difference in the use of opioids, haloperidol, and sedatives between the two groups. Further, symptoms of pain, dyspnea, nausea, and vomiting were not significantly different between the two groups. This study showed that, among patients near the end of life, prophylactic subcutaneous scopolamine butylbromide significantly reduced the occurrence of death rattle.\n\nChapter 5 reports secondary outcomes regarding patients\u2019 quality of life during the last three days and quality of death as assessed by nurses and relatives. Nurses were asked \u2018How would you rate this patient\u2019s quality of life during the last 3 days of life?\u2019 and \u2018How would you rate the quality of dying of this patient?\u2019 both on a 0\u201310 scale with zero being \u201cvery poor\u201d and ten \u201calmost perfect.\u201d A close relative of the patient was asked if they would be willing to fill in a questionnaire with comparable questions three months after the patient\u2019s death. Of 157 relatives who received a questionnaire, 104 (64%) completed and returned it. Nurses evaluated patients\u2019 quality of life during the last three days significantly better in the scopolamine butylbromide group as compared to the placebo group, with median scores of 7 versus 6, respectively (p= 0.02). Nurses\u2019 evaluation of patients\u2019 quality of death was not significantly different between both groups. Relatives\u2019 evaluation of patients\u2019 quality of life during the last three days and quality of death was not significantly different between both groups either.\n\nThese results suggest that scopolamine butylbromide may be beneficial for patients.\n\nIn Chapter 6 we reflect on including patients in the RCT. We analysed recruitment, participation, and strategies used. The vulnerability of patients was the most important barrier in this medication study at the end of life. In almost 3 years, 1097 patients were admitted of whom 626 were eligible at first assessment. Of these, 119 (19%) dropped out because of physical deterioration before they could be informed about the study (44) or sign informed consent (75).\n\nGatekeeping by health care professionals occurred for a small number of patients. Twenty-five (4%) patients were not asked to participate by the health care professionals. Although done with the best intentions, gatekeeping may overrule patients\u2019 autonomy. Gatekeeping by relatives also occurred in a small number of patients. In 24 cases (4%), relatives advised the patient against participating.\n\nAnother barrier to conduct research in an end-of-life care setting described in literature lies in the organization of care. We addressed unfamiliarity of the hospices with research procedures by extensive on-site trainings and used a well-known instrument, the Care Program for the Dying, for collecting data. Careful implementation of the study procedures, generating enthusiasm among health care professionals and keeping them informed of developments within the study, led to a positive research climate in the hospices. Because the standard operating procedures were tailored to the workflows in each hospice, they were easy to follow for all staff involved in the study.\n\nThe robust design and applied strategies to facilitate patient recruitment in this study have resulted in a successful study with sufficient participants. This design could be exemplary for future research at the end of life.\n\nChapter 7 reports the results of a mixed-methods study among relatives, whose loved ones had participated in the SILENCE study. Our aim was to explore the experience of participating in this RCT from the perspective of relatives and hereby better understand the decision making on participation. Of the 157 relatives, who received a questionnaire, 104 (64%) completed and returned it. Seventeen relatives of sixteen patients were interviewed.\n\nParticipation of the patient in a randomized double-blind placebo-controlled trial had not been burdensome according to the majority of relatives, who considered this research to be valuable. Further, according to relatives, participation in this RCT did not negatively affect the patients\u2019 quality of dying. Few patients in this study made the decision to participate in this study on their own; most consulted their relatives.\n\nWe conclude that, according to the relatives, patients\u2019 participation in a double-blind placebo-controlled medication trial at the end of life need not be burdensome and does not interfere with the dying process.\n\nChapter 8 summarizes the key findings of the studies presented in this thesis, provides some methodological considerations and gives reflections on some overarching topics. We discuss the rationale and the timing of prophylactic scopolamine butylbromide to prevent death rattle. We reflect on views of a good death in relation to symptom control, especially focused on death rattle. Our findings show that, in the hospice population, when patients or their loved ones feel that preventing death rattle will result in a comfortable death, providing prophylaxis is an option when based on a careful process of shared decision-making. It is possible to perform an RCT in hospices. The chapter concludes with some reflections for future research.","auteur":"Jet Van Esch","auteur_slug":"jet-van-esch","publicatiedatum":"14 maart 2023","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/jetvanesch?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604030858","isbn":"978-94-6469-197-9","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":14264,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7879","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7879"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7879\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7882,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7879\/revisions\/7882"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14264"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7879"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=7879"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}