{"id":7662,"date":"2026-04-02T13:37:52","date_gmt":"2026-04-02T13:37:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/jan-verbeek\/"},"modified":"2026-04-23T09:19:16","modified_gmt":"2026-04-23T09:19:16","slug":"jan-verbeek","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/jan-verbeek\/","title":{"rendered":"Jan Verbeek"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":14393,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-7662","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Clinical Prediction Models for Prostate Cancer","samenvatting":"Net als in andere westerse landen kent prostaatkanker in Nederland een grote ziektelast. In 2018 werd 12.646 keer de diagnose gesteld en was het aantal overlijdens door prostaatkanker 2894 [1]. Voor de terminale pati\u00ebnt zijn de laatste maanden van het ziekteproces zwaar, ook voor zijn familie, mantelzorgers en medisch-professionele hulpverleners. Het is dan ook logisch dat men naar verbetering van therapiemodaliteiten kijkt en naar mogelijkheden van vroege ontdekking van prostaatkanker door prostaat-specifieke antigeen (PSA) in het bloed te bepalen om langs deze weg de genezingskans te verhogen. In Nederland is geen bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker zoals dat wel het geval is voor borstkanker met mammografische screening elke 2 jaar voor vrouwen van 50\u201375 jaar oud.\n\nDriekwart van de prostaatcarcinomen wordt gevonden via de PSA-test. Het is meestal de man zelf die om bepaling van de PSA-waarde vraagt bij symptomen van de lagere urineweg, mictieklachten of anderszins bij verdenking op kanker [2]. In Nederland is het gebruik van de PSA-test vervat in de klinische richtlijn van de urologen en opgenomen in de NHG-standaard [3]. In de V.S. heeft de American Cancer Society een specifieke richtlijn voor prostaatkanker-screening en meldt het volgende (vertaald uit het Engels): \u201c\u2026 Alle mannen met een levensverwachting van minstens 10 jaar dienen in de gelegenheid te worden gesteld met een arts te overleggen of het zinnig is zich met de PSA-test te laten screenen op prostaatkanker al dan niet met rectaal toucher, waarbij hij niet alleen informatie krijgt over het gunstige effect van screening, maar ook over de risico\u2019s en de onzekerheden van prostaatkankerscreening en therapie\u201d [4].\n\nDe voordelen, nadelen en onzekerheden rond vroege diagnostiek en tijdige behandeling zijn niet in een paar getallen te vatten en kunnen ook voor de individuele man anders uitpakken. Om hierop greep te krijgen, zo vervolgt het artikel van de American Cancer Society, zijn er methoden beschikbaar gekomen (vertaald uit het Engels): \u201c\u2026 die alle deelinformatie bij elkaar voegt om een goede inschatting te krijgen van het risico dat de desbetreffende man loopt om prostaatkanker te krijgen en, meer specifiek, het risico op een hooggradig carcinoom. Deze risico-algoritmes zijn bedoeld om op individueel niveau het voordeel van een PSA-test te verhogen en de nadelen van het testen zoals het nemen van biopten en het behandelen van laagrisico prostaatkanker te verminderen.\u201d Het gaat hierbij om de zo genoemde risico-calculators die op basis van de resultaten van velerlei medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn ontwikkeld en in toenemende mate in de praktijk gebruikt worden; zie www.prostaatwijzer.nl\/medical-risk-calculators. Toepassing van de prostaatwijzer leidt tot minder vaak biopteren, omdat bijvoorbeeld de noodzaak daartoe bij individuen getalsmatig lager wordt ingeschat. De nauwkeurigheid van de voorspellingen en het verbeteren van de calculators is onderwerp van veel research bij gescreende populaties en pati\u00ebntpopulaties met de bevindingen van rectaal toucher, PSA-parameters, andere biomarkers, echografie en\/of MRI ge\u00efntegreerd. Dit geldt ook voor de prognostische kenmerken van het carcinoom als histopathologie en maligniteitsgraad. Na het stellen van de diagnose prostaatkanker hoeft niet altijd een actieve behandeling te volgen [2]. In veel gevallen is actief volgen of waakzaam afwachten zeer zeker te verdedigen met name voor laaggradig lokaal gelokaliseerde prostaatkanker. In deze thesis wordt het voorspellend vermogen van bestaande risico calculators en van de updates hiervan bestudeerd. Tevens wordt de impact van het onderliggende risico op prostaatkanker onderzocht, dat bij individuen kan vari\u00ebren van erg laag tot hoog, en de levensverwachting van de man of pati\u00ebnt in kwestie, doorgaans van middelbare of gevorderde leeftijd.\n\nIn Hoofdstuk 1 worden de basisbegrippen ge\u00efntroduceerd die van belang zijn om de omvang van de effecten en bijeffecten te schatten wanneer men prostaatkanker vroeg wil ontdekken. Eerst komt kort de functie van de normale prostaat aan bod, gevolgd door de pathofysiologie en de ontstaanswijze van prostaatkanker. De beschrijvende epidemiologie van prostaatkanker laat vervolgens zien (zie onderstaande figuur) dat de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers de laatste twee decennia lager zijn geworden en dat de piekleeftijd iets eerder optreedt, nl. tegen het 70e levensjaar in 2018 [1]. Met deze cijfers is te berekenen dat tegenwoordig ongeveer 1 op de 8 tot 11 mannen prostaatkanker krijgt. Het tweede deel van de figuur toont de sterftecijfers voor prostaatkanker in Nederland. De mortaliteitscijfers zijn over de periode 1998-2017 voor alle leeftijdscategorie\u00ebn duidelijk afgenomen.\n\nVervolgens komt de geschiedenis van de meting van PSA in het bloed aan de orde, hetgeen heeft geleid tot de start van verschillende studies naar het effect van screening op prostaatkanker. Het grootschalige European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) is een langdurig project met een gerandomiseerde studie-opzet waardoor in principe weinig bias in de effectschatting van de screening optreedt. De ERSPC toonde aan, ook met vervolgstudies, dat de mortaliteit van prostaatkanker afneemt, maar tevens dat er overdiagnostiek plaatsvindt. Dit is de detectie van onschuldige vormen van prostaatkanker door te screenen met PSA, tumoren die buiten screening of bevolkingsonderzoek om niet aan het daglicht zouden treden. Om te voorkomen dat door behandeling van deze onschuldige vormen van prostaatkanker overbehandeling optreedt, is het niet-behandelen maar actief volgen \u2013 active surveillance (AS) \u2013 een optie voor mannen bij wie via een PSA-test prostaatkanker is vastgesteld, maar waarvan het erg onwaarschijnlijk is dat dit carcinoom ooit klachten zou geven. Met AS door middel van regelmatige controles worden deze mannen met laagrisico prostaatkanker en anderszins adequate levensverwachting stringent in de gaten gehouden. Mocht de tumor van aard of maligniteitsgraad verergeren of wanneer het risico op latere uitzaaiing toch hoger blijkt te zijn, dan kan de uroloog alsnog een in opzet curatieve behandeling starten. Voor de tijdige inschatting van deze risico\u2019s zijn predictiemodellen ontworpen en ge\u00efntroduceerd, waarmee pati\u00ebntbevindingen en testresultaten worden gecombineerd waardoor op geleide hiervan een reductie van de aanvankelijke overdiagnostiek en overbehandeling kan worden gerealiseerd. Het doel van de thesis is om bij te dragen aan de verdere ontwikkeling, evaluatie en toepassing van predictiemodellen bij de vroege detectie van hoog risico prostaatkanker.\n\nIncidentie\naantal per 100.000 personen\n<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 \u226590\nLeeftijd (in jaren)\n\nMortaliteit\naantal per 100.000 personen\n<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 \u226590\nLeeftijd (in jaren)\n\nFiguur 1. Leeftijdsspecifieke incidentie en mortaliteit voor drie kalenderjaren. (Bron: via [1])\n\nMomenteel is er in Nederland geen bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker aangezien de voordelen (reductie van prostaatkankersterfte) worden ingeschat niet op te wegen tegen de nadelen zoals de overdiagnose van onschuldige vormen van prostaatkanker. Als een man nu zijn huisarts consulteert met de vraag of hij zich moet laten testen op prostaatkanker, zal bijgevolg een goed ge\u00efnformeerde afweging moeten worden gemaakt over de consequenties van de PSA-test. Momenteel is het testen met PSA en het biopteren van de prostaat de voornaamste manier om prostaatkanker te detecteren. Er is echter nog onduidelijkheid over de diagnostische, prognostische en therapeutische consequenties wanneer de PSA-test volgens het huidige criterium negatief is, dat willen zeggen bij PSA<3.0 ng\/ml, of in geval van negatieve biopten (prostaatbiopten waarin geen prostaatkanker wordt aangetoond).\n\nIn Hoofdstuk 2 worden de potenti\u00eble consequenties van deze fout-negatieve testuitslagen beschreven met empirisch datamateriaal van de ERSPC-studie. Uit deze studie kwam naar voren dat er weliswaar maar weinig fout-negatieve bevindingen zijn bij de PSA-test en met het nemen van biopten, maar dat de aantallen daarentegen niet te verwaarlozen zijn. Een goede risicostratificatie met predictiemodellen maakt het mogelijk om het aantal gemiste hoog-risico prostaatkankers verder te verminderen.\n\nMet actief volgen van pati\u00ebnten als een ad hoc toepassing naar een routinematige en protocollaire handelwijze, heeft AS zich langzamerhand ontwikkeld tot de eerste keus aanpak van het gelokaliseerde laagrisico prostaatkanker. Er is echter nog geen overeenstemming over de inclusiecriteria en het precieze follow-up schema voor mannen die AS krijgen. Om dit verder te adstrueren is in Hoofdstuk 3 de naleving van ziekenhuis-specifieke AS-inclusiecriteria en follow-up schema\u2019s bepaald binnen het Global Action Plan van de Movember Foundation Prostate Cancer Active Surveillance (GAPP) initiatief. De conclusie is dat de inclusiecriteria goed worden gevolgd, maar dat de therapietrouw na herhaalde biopsies allengs minder wordt. Bij het optimaliseren van AS moet de therapietrouw van de pati\u00ebnt worden meegenomen en is het belangrijk om risicostratificatie direct bij aanvang van AS toe te passen.\n\nHet voorspellend vermogen van een predictiemodel wordt van oudsher weergegeven met statistische maatstaven als discriminatie en kalibratie. Deze maatstaven geven echter onvoldoende inzicht in wat nu de toegevoegde waarde is van het gebruik van een (nieuw) predictiemodel ten opzichte van de standaard strategie. In Hoofdstuk 4 wordt daartoe het begrip Net Benefit (NB) uitgelegd dat een centrale plaats heeft in de Decision Curve Analysis (DCA) om zo toegevoegde waarde van een predictiemodel in de besluitvorming te kunnen analyseren. DCA is met diagrammen te visualiseren en kan tevens ondersteuning bieden bij de communicatie met de pati\u00ebnt.\n\nHoofdstuk 5 gaat in op de overlevingskans van mannen met prostaatkanker met volgens de International Society of Urological Pathology (ISUP) graad 2 kenmerken en zonder cribriforme (CR) invasieve groei of intraductale carcinoom (IDC) groei. Pati\u00ebnten met deze vorm van prostaatkanker hebben dezelfde overleving als mannen met ISUP-graad 1 prostaatkanker (een onschuldige vorm). In dit hoofdstuk wordt gevonden dat het toevoegen van deze histologische bevinding aan de bestaande ERSPC-risk calculator #3 het aantal te verrichten onnodige prostaatbiopten verder kan verminderen, terwijl de agressieve vormen van prostaatkanker nog steeds gedetecteerd worden.\n\nIn Hoofdstuk 6 wordt geanalyseerd of het toevoegen van de 4Kscore predictor aan de reeks van ge-update ERSPC-riskcalculators voor een nog betere klinische utiliteit kan zorgen samen met de toevoeging van de vernieuwde ISUP-gradering inclusief secundaire groeipatronen (CR en IDC). In deze studie wordt gevonden dat zowel de 4Kscore als de ERSPC-RC gelijkwaardig zijn qua voorspellend vermogen en dat met toevoeging van de 4Kscore aan de ERSPC-RC een minimale verbetering te behalen valt. Deze verbetering in het verminderen van onnodige biopten dient echter nog wel afgewogen te worden met de kosten van de bepaling van de 4Kscore.\n\nHoofdstuk 7 behandelt de complexe individuele besluitvorming die een huisarts samen met een pati\u00ebnt moet maken met betrekking tot al dan niet verwijzen naar de uroloog voor prostaatbiopten bij een mogelijke verdenking op prostaatkanker. In deze afweging moet de verwachte levenswinst van het vroeg detecteren van prostaatkanker groter zijn dan de kansen op overlijden door andere oorzaken, bijvoorbeeld vanwege comorbiditeit. Dit is een moeilijke inschatting voor huisarts en pati\u00ebnt. Door de ontwikkeling van een predictiemodel op basis van verschillende grote internationale studies, met diverse populaties en levensverwachtingen, is getracht concrete adviezen te formuleren als hulpmiddel bij deze gezamenlijke besluitvorming.","summary":"DISCUSSION AND FUTURE RECOMMENDATIONS\n\nCONCLUSIVE\n\nIn this thesis, five research questions were answered related to two major topics. The first topic addressed the research results of prostate cancer screening and active surveillance. It explored the translation of the relative risk reduction of the screening into the real-life scenario of the absolute risk reduction by risk-stratification. The second topic evaluated the subject of PCa screening from a personalized medicine perspective. More specifically we asked: can we reduce unnecessary testing using multivariable prostate cancer prediction models, and can risk-stratified models be of value in clinical decision-making?\n\nClassic evidence-based medicine: Outcomes of prostate cancer screening and active surveillance\n\nQuestion 1 \u2013 What are the risks of a diagnosis of a clinically significant PCa, metastatic disease and\/or PCa death after a false negative screening test or biopsy result in a purely PSA-based screening setting compared to applying an additional test procedure or risk stratification tool? (Chapter 2)\n\nThere is strong evidence that PSA screening by applying systematic prostate biopsies for test positivity criterion \u22653.0 ng\/mL is beneficial in achieving a 20 % relative risk reduction of PCa death. A logical question is whether a larger benefit is possible by addressing the false negative rates for men with PSA <3.0 ng\/mL and negative biopsy. We discovered that these false negative rates are extremely low and PSA (repeat) screening (including sextant biopsies) detects almost every PCa case. Therefore, additional tools like biomarkers and mpMRI are unlikely to detect more clinically relevant PCa. Nonetheless, these additional tools may be useful for risk-stratification and have added value in reducing the high rates of unnecessary biopsy (no cancer) and considerable overdiagnosis of low-risk PCa.\n\nQuestion 2 \u2013 What is the compliance over time when offering an AS protocol to men with low-risk PCa and how can risk stratification at the start of AS optimize adherence? (Chapter 3)\n\nAS is based on the concept that low-risk PCa is unlikely to harm or decrease life expectancy. Management of slow growing PCa with AS is a better choice than immediate active treatment with surgery or radiation, including complications and side effects. The strategy is substantiated by studies that show that men with low-risk prostate cancer who have been on AS for 10 - 15 years after diagnosis have extremely low rates of disease spread or death from prostate cancer. In addition to the definition of low-risk and\/or indolent PCa, the eligibility and inclusion criteria for AS, the AS protocol itself, and adherence to the protocol is key determinant of progression of disease.\n\nThe Movember Foundation's Global Action Plan Prostate Cancer Active Surveillance Initiative (GAPP initiative) provided results from 25 AS cohorts worldwide. Adherence to the annual schedule of repeat biopsy reduced with time: we estimated a pooled one-third nonadherence after 7 years. For making evidence-based AS selection guidelines, the importance of risk stratification with age, tumor stage, PSA level, and diagnosed biopsy score was stressed to optimize future AS protocols, mpMRI surveillance was also considered. Overall, constructing a more personalized risk-based approach to biopsy scheduling on AS was recommended.\n\nTowards personalized medicine: How can multivariable prostate cancer prediction models reduce unnecessary testing and support clinical decision-making?\n\nQuestion 3 \u2013 How do prediction models work and how should the prediction outcomes be interpreted in terms of clinical utility? (Chapter 4)\n\nClassical evidence-based medicine methods analyze the benefits and harms of tests and treatments in terms of relative risk reduction and\/or elevation. The concept of numbers needed to screen, biopsy, diagnose, treat, and harm is used as a better way of communicating and clinical decision-making. A number needed to screen of, say, 570 means that the death of 1 in 570 men will be prevented through PCa, and the remainder will not. Unfortunately, we do not yet know who the \u2018lucky\u2019 one will be. Prediction models address the unique situation for the individual man. These models are designed and include patient characteristics, test results, biomarkers and imaging to accurately predict the occurrence of defined endpoints. The clinical impact of newly developed risk prediction models is currently assessed with decision curves. In the \u2018statistics in urology review\u2019 presented in Chapter 4, we made a plea for investigators with regards to reporting and correctly interpreting decision curve analysis. We present a statistical method to evaluate whether the model is useful in clinical decisions, and whether extended models with, for example, innovative biomarkers to predict high-grade PCa, will lead to better decisions.\n\nQuestion 4 \u2013 Can prediction model predicting biopsy outcome be improved by incorporating novel biomarkers and a more refined PCa pathological grading system, and hence decrease the number of unnecessary prostate biopsies and overdiagnosis of potentially indolent disease? (Chapters 5 and 6)\n\nStrong evidence that primary-based PSA testing works to reduce PCa mortality has been presented. However, side effects are unavoidable because a raised test result does not necessarily mean a PCa diagnosis, so further examination is needed. The PSA test has a high false positive rate (the predictive value positive of prostate biopsy is low), indicating a situation of too many unnecessary biopsies. Prediction models are adopted to refine diagnosis (differentiation of potentially lethal PCa from relatively indolent cancer) and reduce the number of unnecessary biopsies. The models incorporate patient characteristics, biomarkers and technology to optimize the balance between the likelihood of benefit and the risk of harm for individuals. We studied the prediction model underlying the No. 3 Rotterdam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer risk calculator for initial prostate biopsy and compared it with an updated risk calculator augmented with the contemporary Gleason grading and cribriform growth pathological biopsy classification. This Rotterdam calculator will lead to a 34% reduction in unnecessary biopsy, while only 2% of high-risk PCa will be undiagnosed. We then searched for a novel biomarker to detect PCa to be included as a risk calculator able to deliver optimal net benefit outcome, the 4-kallikrein panel (4K-score). The prediction performance was studied with discrimination and calibration plots, and decision curve analysis was used to evaluate the reduction of unnecessary biopsy and indolent PCa. Compared to PSA testing, the Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator and the 4K-score equally reduce the number of biopsies by approximately two-thirds. Prostate cancer prediction can be slightly improved by combining the Rotterdam calculator with the 4K-score.\n\nQuestion 5 \u2013 To what extent can prediction models support triage at primary care practice regarding who receives screening and diagnostic examination, thereby reducing unnecessary testing and overdiagnosis? (Chapter 7)\n\nCurrent consensus-based guidelines advise not to refer men for biopsy if aged >75 as they have a low life expectancy. When making these decisions, it is relevant to know that 50% of Dutch 75-year-old men are expected to live more than 11.5 years, but also that approximately 25% of them will live for more than 15 years, while only 25% will live less than 6 years. We therefore recommend adding to clinical usefulness of the tool\u2019s information on risk of cancer and life expectancy.\n\nA tool for shared-decision-making on referral for biopsy in the primary care setting was developed. Data and estimates were collected from the Dutch arm of the ERSPC trial, treatment trials, cancer registries, and national mortality statistics. A negative impact on life expectancy and treatment benefit was found with higher age and more comorbidity. The proposed multivariable and multidimensional prediction tool with information on life expectancy, risk of aggressive PCa, and potential benefit of prostate cancer treatment comorbidity needs further validation. We are confident that it can provide general practitioners and their patients with more accurate information regarding whether or not the patients should be referred for prostate biopsy.\n\nFUTURE PERSPECTIVES\n\nDevelopments in the early detection of PCa and prostate cancer care go fast. Classic evidence-based medicine applies to the average population and cannot simply be translated into person-level predictions, which is the objective of personalized medicine. How the future will unfold can only be presented in general terms. Table 2 provides points:\n\no Classic evidence-based medicine applies to the average population and cannot simply be translated into person-level predictions\no The current state of evidence on prostate cancer screening is still regarded insufficient to start large-scale screening programs\no Updates with novel biomarkers and imaging techniques could favor the discussion to start with screening programs and should be weighed with other significant improvements in terms of operating techniques, systemic treatments, localized radiology treatment as they also influence PCa mortality\no Active surveillance is a safe option for men with low-risk PCa, however the definition of low-risk PCa should be defined in absolute risks of clinically significant PCa\no The shift towards personalized medicine with prediction models provides more patient-specific intervention estimates which support individualized clinical decision-making, instead of using a relative risk of intervention.\no Decision curve analysis is introduced as a novel method for evaluating the clinical usefulness of prediction models to aid patients with their decisions, however, there is still a way to go.\n\nProstate cancer screening\nThe current state of affairs and body of evidence on prostate cancer screening is still regarded insufficient to start large-scale screening programs [51]. Still, prediction models that include biomarkers and imaging findings are promising and increase the net benefit of prostate cancer screening, mainly by reducing the associated harms. However, it has to be kept in mind that most evidence is still based on small population and patient cohorts, and often on retrospective studies. In recent years, many companies have developed novel biomarkers such as the 4Kscore (OPKH Health Inc), PHI (Beckman Coulter), SelectMDx (MDxHealth Inc), and ExoDX (Bio-Techne). In addition, there have been great improvements in histopathological features and imaging techniques like TRUS, PSMA-PET\/CT and mpMRI techniques (Philips, Siemens and General Electrics). Before a proper screening program can be implemented, hard evidence on the predictability of these biomarkers, histopathological features and imaging techniques needs to be gathered based on new, large screening trials powered on intermediate endpoints or cohort studies opting for predicting modeling and personalized medicine. Moreover, these predictors should be compared with each other to improve the total clinical utility. A new Finnish screening study is currently under way, conducted with 4Kscore and mpMRI [52], but before the results can be interpreted more participants and longer follow-up are required [53]. It should be realized that our understanding of the benefits of prostate screening comes from 25-year-old data, and updates are strongly needed, as significant improvements in terms of operating techniques, systemic treatments, localized radiology treatment also influence PCa mortality. As times moves on, even the data resulting from a new screening trial will become outdated, thus instead of continually initiating a new trial, better registration of large cohorts is a good alternative. Cost-effectiveness considerations are also important, not only when making decisions regarding launching a population-wide screening program, but also in individual testing. Studies comprising cost-effectiveness analysis are required when improvements in clinical decision-making are expected.\n\nActive surveillance\nAS is a safe option for men with low-risk PCa, however the definition of low-risk PCa should be defined in absolute risks of clinically significant PCa, indolent cancer or benign hyperplasia instead in relative risk reductions to provide appropriate care for each individual. In the near future, clinical and histopathological features, biomarkers, and imaging techniques should be used in a complementary manner in multivariable prediction models. These models may achieve optimal risk stratification and maximize the effects, e.g. the avoidance of detection low-risk PCa.\n\nPrediction models\nWe now live in an era where vast amounts of data can be stored and quickly processed, with new advances in developing and validating accurate prediction models. What was first a simple linear correlation can now be a higher order transformation with restricted cubic spline with multiple knots, or even more flexible exploitation of correlation with machine learning methods and artificial intelligence. However, we should be aware of the problems related to overfitting which occurs when a prediction model is too complex to be developed in a specific sample of limited size. Moreover, transportability may be limited when a model is implemented a clinical setting other than the setting for which it was developed [10]. Overfitting can be prevented by using large numbers in the development of the prediction model, but also with sensible modeling [54]. Sensible modeling means applying external knowledge and using a model only for a specific calculation. Also, as overfitting automatically occurs shrinking the model should be applied. This is done by estimating the overfitting factor with cross-validation or bootstrapping techniques. Finally, external validation is used to see the heterogeneity between different settings, if the heterogeneity is low the model is well transportable. Instead of statistically measuring how well a prediction model works, the clinical outcome can be simulated before implementation, the first step in this process is possible by using the Net Benefit approach [27]. The shift towards personalized medicine provides more patient-specific intervention estimates which support individualized clinical decision-making, instead of using a relative risk of intervention [55]. Therefore, healthcare with predictions models will benefit patients and provide an overall higher clinical utility.\n\nAiding patients with their screening decisions\nIn modern medical practice, decisions and interventions can benefit from the results of comparative group research. Using group comparison, it is possible to quantify the relative benefit for the individual. For example, the number needed to screen indicates how many people need to comply with screening in order to avoid one PCa cancer death. As a doctor aiding his or her patients with the decision to screen or not to screen, more information is needed. Decision curve analysis was introduced as a novel method for evaluating the clinical usefulness of prediction models, and adopted gradually by the urological community. However, there is still a way to go. The initial authors developed the tutorial because investigators indicated that decision curve analysis is difficult to understand, most probably as \u201cthe two axes of the decision plot \u2014threshold probability and net benefit\u2014 are concepts that are novel to many\u201d [56]. They argued that \u201cmany of the difficulties in interpreting decision curves can be solved by relabeling the y-axis as \u201cbenefit\u201d and the x-axis as \u201cpreference\u201d, i.e. a new x-axis ranging from \u201cI\u2019m worried about disease\u201d towards \u201cI\u2019m worried about biopsy\u201d. Still uncertainty about the future is considered to be the most common source of stress in humans apart from traumatic stress and can be difficult to put in the perspective of risk prediction and risk management for most people. Time will tell how instruments for shared-decision-making will evolve.","auteur":"Jan Verbeek","auteur_slug":"jan-verbeek","publicatiedatum":"10 september 2020","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/janverbeek?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604021333","isbn":"978-94-6380-916-0","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":14393,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7662","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7662"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7662\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7665,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7662\/revisions\/7665"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14393"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7662"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=7662"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}