{"id":7410,"date":"2026-04-02T11:07:30","date_gmt":"2026-04-02T11:07:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/hugo-aben\/"},"modified":"2026-04-02T11:07:36","modified_gmt":"2026-04-02T11:07:36","slug":"hugo-aben","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/hugo-aben\/","title":{"rendered":"Hugo Aben"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":7411,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-7410","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Cognitive recovery after stroke","samenvatting":"Een herseninfarct is een van de meest voorkomende oorzaken van overlijden en langdurige handicap. In Nederland zijn er dagelijks ongeveer 100 nieuwe pati\u00ebnten met een herseninfarct. Door groei van de bevolking en doordat de levensverwachting stijgt, zal dit aantal de komende jaren verder toenemen. Naast de fysieke gevolgen, ervaren de meeste pati\u00ebnten (naar schatting 75%) ook stoornissen in de informatieverwerking: cognitieve stoornissen. Deze cognitieve stoornissen zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven en leiden tot slechter fysiek en sociaal functioneren.\n\nGelukkig herstellen cognitieve stoornissen bij ongeveer de helft van de pati\u00ebnten met een herseninfarct spontaan over de tijd. Bij de overige pati\u00ebnten blijven deze echter (gedeeltelijk) bestaan of kunnen ze zelfs verslechteren. Bij wie herstel op zal treden en bij wie niet blijkt erg lastig te voorspellen. Bij een betere voorspelling zouden we pati\u00ebnten en hun naasten beter kunnen voorlichten over de vooruitzichten en wellicht zouden beter haalbare revalidatiedoelen kunnen worden bepaald.\n\nVroeger dacht men dat bepaalde functies op bepaalde plaatsen in de hersenen waren gelokaliseerd. Tegenwoordig denken we dat de diverse functies worden geregeld vanuit netwerken van structuren binnen de hersenen: hersennetwerken. Hersennetwerken kunnen in kaart worden gebracht door te kijken naar de samenhang tussen verschillende hersenfuncties, maar ook door te kijken naar hoe de structurele verbindingen lopen tussen hersengebieden. De hersenfuncties kunnen bijvoorbeeld in kaart worden gebracht met een hersenfilmpje (EEG) of met bepaalde MRI technieken (functionele MRI: fMRI). Een structureel hersennetwerk kan met behulp van weer andere MRI technieken in kaart worden gebracht, waarbij diffusie gewogen MRI (DWI) het meest gebruikt wordt.\n\nNetwerken kunnen op zijn eenvoudigst weergegeven worden als punten en lijnen tussen die punten (figuur 1). In dit geval stellen de punten hersengebieden voor en de lijnen de verbindingen tussen die hersengebieden. Je kunt op basis van deze figuren al zien dat sommige punten belangrijker zijn voor het netwerk dan andere punten. Deze belangrijke punten worden ook wel hubs genoemd. Je kunt ook kijken hoe veel stappen het kost om van een willekeurig punt in het netwerk naar een willekeurig ander punt te komen in het netwerk. Hoe minder stappen het kost om van A naar B te komen, hoe effici\u00ebnter het netwerk. Zo zijn er nog vele eigenschappen van netwerken, welke kunnen worden beschreven met behulp van getallen, zogenaamde netwerkmaten. Een netwerkmaat die al veel werd gebruikt in eerder onderzoek is de effici\u00ebntie van het globale hersennetwerk. Zo werd bij pati\u00ebnten met onder andere een herseninfarct al vastgesteld dat de effici\u00ebntie van het globale hersennetwerk geassocieerd is met cognitieve stoornissen na enkele maanden en ook met cognitieve achteruitgang over de tijd.\n\nFigure 1: In dit figuur wordt een voorbeeld gegeven van een netwerk. Een punt met veel verbindingen naar andere punten in het netwerk wordt ook wel een hub genoemd. Ook wordt er een kortste pad weergegeven dat kan worden afgelegd van een willekeurig punt naar een willekeurig ander punt. Niet geheel toevallig loopt dit kortste pad vaak via hubs.\n\nOp basis van de eerdere literatuur, hypothetiseerden wij dat netwerkmaten iets zouden kunnen zeggen over de weerbaarheid van de hersenen. Oftewel, een pati\u00ebnt met een weerbaar hersennetwerk heeft een grotere potentie te herstellen, dan een pati\u00ebnt met een minder weerbaar hersennetwerk. In dit proefschrift is daarbij het overkoepelende doel om te onderzoeken of hersennetwerkmaten direct kunnen worden ge\u00efmplementeerd in de dagelijkse praktijk om betekenisvolle voorspellingen te doen van cognitief herstel na een herseninfarct. Meer specifiek onderzochten we of deze netwerkmaten, verkregen vanuit een structureel hersennetwerk, cognitief herstel 1 jaar na een herseninfarct kunnen voorspellen. Dit hebben wij onderzocht in de PROCRAS studie, waarvan het protocol in hoofdstuk 2 is beschreven.\n\nIn de zoektocht naar een betere manier om cognitief herstel na een herseninfarct te voorspellen, bespreken we in hoofdstuk 3 de ontwikkeling van een nieuwe score, de \u2018lesion impact score\u2019. De achterliggende gedachte is dat de mate waarin een herseninfarct de hubs binnen het hersennetwerk beschadigt een essenti\u00eble rol speelt wanneer het gaat om cognitief functioneren. Eerst ontwikkelden wij een hersennetwerkkaart op basis van de hersennetwerken van gezonde controles. Vervolgens hebben we voor elk van de pati\u00ebnten bekeken waar dit infarct precies was gelokaliseerd in deze standaard hersennetwerkkaart. Vervolgens vermenigvuldigden we de grootte van het herseninfarct met een getal dat aangaf hoe belangrijk het beschadigde hersengebied was voor het hersennetwerk (de Hub-score). De uitkomst noemden we de \u2018lesion impact score\u2019, omdat we hiermee de impact van het infarct op het netwerk wilden weergeven. Allereerst vonden we dat naar mate de lesion impact score groter was, en het herseninfarct dus een grotere impact had op het hersennetwerk, de effici\u00ebntie van het globale hersennetwerk van de pati\u00ebnten kleiner was. Vervolgens vonden we dat hoe groter de lesion impact score was, hoe kleiner de kans was voor pati\u00ebnten om cognitief herstel te vertonen. Hiervoor gebruik ik graag een metafoor, waarbij de hersenen kunnen worden gezien als een treinnetwerk, bestaande uit stations (hersengebieden) en verbindingen tussen die stations (het spoor). Wanneer een herseninfarct in Utrecht centraal is gelokaliseerd (een hersengebied met een hoge hubwaarde), heeft dit een grotere impact op de loop der treinen in Nederland (potentie van een pati\u00ebnt om cognitief te herstellen), dan wanneer een herseninfarct in Lunteren is gelokaliseerd (een hersengebied met een lage hubwaarde). In dit hoofdstuk bleek dus dat niet alleen de grootte van het infarct van belang is als het gaat om de kans een goed cognitief herstel te vertonen, maar ook de locatie van het infarct binnen het hersennetwerk.\n\nIn hoofdstuk 4 onderzochten we of de effici\u00ebntie van het hersennetwerk een aanvullende voorspellende waarde had in het voorspellen van cognitief herstel na een herseninfarct. Er bleek wel een duidelijk verband te bestaan tussen effici\u00ebntie van het hersennetwerk en cognitief herstel. Helaas bleek echter de voorspelling niet beter dan met behulp van reeds bekende voorspellers mogelijk is. Zo bleek al sprake van een redelijke voorspelling van het cognitief herstel met behulp van het opleidingsniveau en de infarctgrootte. Wanneer de effici\u00ebntie van het globale hersennetwerk werd toegevoegd als voorspeller, bleek dit geen toegevoegde waarde te hebben in de betrouwbaarheid van de voorspellingen. In dit hoofdstuk wordt duidelijk dat cognitief herstel na een herseninfarct zich lastig laat voorspellen. Dit blijkt doordat veel van de onderzochte voorspellers geen verband hadden met cognitief herstel. Ook blijkt dit doordat de nauwkeurigheid van voorspellingen zelfs door het beste model beperkt was. We concluderen in dit hoofdstuk dat hersennetwerkmaten veelbelovend zijn. Zoals al in hoofdstuk 3 werd beschreven, is er bij een combinatie van hersennetwerkmaten met andere maten (multimodale maten) wel een verband met cognitief herstel te vinden. De waarde van de lesion impact score zal dan ook in vervolgonderzoek in een grotere groep worden onderzocht.\n\nTerwijl het PROCRAS onderzoek in volle gang was, viel het ons op dat een substantieel aantal deelnemers geen zichtbaar herseninfarct had op de MRI scan, terwijl alle deelnemers wel de diagnose herseninfarct hadden gekregen. In hoofdstuk 5 beschrijven we dat maar liefst 1 op de 4 pati\u00ebnten een zogenaamd MRI-negatief herseninfarct heeft. In eerste instantie roept dit uiteraard de vraag op of deze pati\u00ebnten wel een herseninfarct hebben gehad? Om die reden hebben we 3 verschillende ervaren neurologen onafhankelijk van elkaar laten beoordelen hoe waarschijnlijk zij de diagnose herseninfarct vonden op basis van de informatie die de onderzoekers hadden op het moment dat de pati\u00ebnt met de studie mee ging doen. Zij wisten hierbij niet wat de uitkomst was van de MRI scan die voor het onderzoek werd gemaakt. Hieruit bleek dat 6 op de 10 pati\u00ebnten met een MRI-negatief herseninfarct een waarschijnlijke klinische diagnose had. Opvallend was dat pati\u00ebnten met een MRI-negatief herseninfarct weinig verschilden van pati\u00ebnten die wel een zichtbaar infarct op de MRI scan hadden. Omdat uit eerder onderzoek blijkt dat pati\u00ebnten met een MRI-negatief herseninfarct ook een soortgelijke prognose hebben als pati\u00ebnten met een zichtbaar infarct op de MRI scan, stel ik voor dat pati\u00ebnten met een MRI-negatief herseninfarct ook op dezelfde manier worden behandeld. Dit voorstel kan directe consequenties hebben voor de dagelijkse praktijk, waar de MRI vaak wordt gebruikt om een diagnose herseninfarct aan te tonen of uit te sluiten.\n\nDe cognitieve functies kunnen onderverdeeld worden in verschillende domeinen. Het meest bekende domein is het geheugen, maar daarnaast kennen we onder andere de domeinen aandacht en verwerkingssnelheid, ruimtelijk inzicht en executieve functies. Dit laatste domein behelst onder andere het plannen, het uitvoeren van dubbeltaken en het hebben van overzicht. Naast deze traditionele cognitieve domeinen is er ook een domein dat pas recent ook formeel als zodanig wordt erkend: sociale cognitie. Dit domein behelst alle psychologische processen waarmee iemand sociale informatie waarneemt, verwerkt, interpreteert en erop reageert. Eerder onderzoek toonde al aan dat pati\u00ebnten met een herseninfarct ook stoornissen in sociale cognitie vertonen en deze stoornissen zijn op hun beurt geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven en deelname aan het sociale leven. Sociale cognitie is weer onder te verdelen in subdomeinen, waarvan emotieherkenning er \u00e9\u00e9n is. In hoofdstuk 6 is een pati\u00ebnt beschreven die moeite had emoties te herkennen nadat hij een infarct had in de linker hersenhelft. In eerdere literatuur is terug te vinden dat vooral de rechter hemisfeer belangrijk is voor het herkennen van emoties. Uit een van eerdere literatuur wordt in hoofdstuk 6 duidelijk dat men emoties herkent middels een netwerk van met elkaar verbonden hersenstructuren in beide hersenhelften. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een herseninfarct ergens in dit netwerk kan leiden tot een gestoorde emotieherkenning. In hoofdstuk 7 wordt vervolgens beschreven dat maar liefst 1 op de 3 pati\u00ebnten een gestoorde emotieherkenning heeft na een herseninfarct. Stoornissen in emotieherkenning worden vaak niet opgemerkt door clinici of pati\u00ebnten zelf. Daarnaast rapporteren naasten het vaak niet uit zichzelf. Dit maakt het extra uitdagend om stoornissen in emotieherkenning te herkennen in de dagelijkse praktijk. Het is daarom belangrijk dat clinici hiervoor aandacht hebben door routinematig pati\u00ebnten en hun naasten gericht te vragen naar veranderingen in sociaal gedrag of empathie. Bij verdenking op een dergelijke stoornis kunnen pati\u00ebnten worden doorverwezen naar een neuropsycholoog voor verdere diagnostiek en eventuele behandeling.\n\nHet overkoepelende doel van dit proefschrift was om te onderzoeken of hersennetwerkmaten direct kunnen worden ge\u00efmplementeerd in de dagelijkse praktijk om betekenisvolle voorspellingen te doen van cognitief herstel na een herseninfarct. In deze vraag zijn er twee subvragen te onderscheiden:\n\n1. Kunnen hersennetwerkmaten worden ge\u00efmplementeerd in de dagelijkse praktijk?\n2. Kunnen hersennetwerkmaten betekenisvolle voorspellingen doen van cognitief herstel na een herseninfarct?\n\nVoor wat betreft implementatie, deden de pati\u00ebnten graag mee aan het onderzoek, zoals ook blijkt uit het grote percentage deelnemers dat de hele studie heeft doorlopen. De MRI scan bleek ook zeker geen horde, waarbij vele deelnemers het juist zelfs fijn vonden, omdat de MRI scan hen extra inzicht gaf over wat hen was overkomen. Ook logistiek waren er geen grote problemen om het neuropsychologisch onderzoek en de MRI scan binnen enkele weken na het herseninfarct te organiseren. Hoewel de dagelijkse praktijk er dus klaar voor lijkt te zijn, zijn er echter nog andere hordes die moet worden genomen. Zoals eerder besproken is het tot dusver nog niet gelukt een betrouwbaar model te ontwikkelen dat nauwkeurige voorspellingen kan doen van cognitief herstel na een herseninfarct. Naast het ontwikkelen van een betrouwbaar model, is het ook van belang dat de verwerkingsduur korter wordt van de stappen die moeten worden genomen om van een MRI scan op hersennetwerkmaten te komen. Zo zou het erg zinvol kunnen zijn als er betrouwbare methodes worden ontwikkeld die arbeidsintensieve technieken automatiseren, zoals het verwerken van DWI en het \u2018uittekenen\u2019 (segmenteren) van herseninfarcten. Pas dan zal de stap naar de dagelijkse praktijk \u00e9cht gemaakt kunnen worden. Zo zal bijvoorbeeld voor de lesion impact score (hoofdstuk 3) worden onderzocht of het ook in een grotere groep pati\u00ebnten uit verschillende landen voorspellingen kan doen van cognitief functioneren na een herseninfarct. Hierbij is een extra doel om een programma te ontwikkelen dat automatisch de score berekent wanneer de gesegmenteerde herseninfarcten worden ingevoerd.","summary":"Main findings\nIn this thesis, we described a case report of a patient that had impaired facial emotion recognition after ischemic stroke located in the left insula (chapter 6). This seemingly contrasts with earlier literature that states that the right 61 hemisphere is responsible for the process of emotion recognition. An analysis of the structural brain network of this case showed that the stroke may have caused a more widespread disruption of his brain network, which may explain why he had more difficulties recognizing facial emotions. Based on a brief literature review, we conclude in chapter 6 that it is in fact a bihemispheral network of neural structures that is involved in correctly recognizing emotions. It may not come as a surprise that when an ischemic stroke causes dysfunction anywhere in this network of structures, emotion recognition may get impaired. In chapter 7 we showed that emotion recognition is in fact impaired in 1 out of 3 patients after ischemic stroke. These patients were actually rather similar to the patients that did not have impaired emotion recognition. This means that in contrast with what was previously thought, impairment in recognizing emotions occurs regardless of the size of stroke and lateralization of stroke. Again, it may be that considering location of ischemic stroke within the specific subnetwork of emotion recognition may further our understanding of occurrence of impaired emotion recognition.\n\nRecently, it was shown that impairments in social cognition remain present in the 62 long term after ischemic stroke. This suggests that patients may show only little recovery in their ability to recognize emotions after stroke. As discussed earlier, impairment in each cognitive domain may have a different and unique impact on functioning in daily life. It may be helpful to also consider emotion recognition recovery in future studies of cognitive recovery after stroke. We conclude that because of the high occurrence of impaired emotion recognition after stroke, it is important for clinicians to evaluate social cognition in daily practice, since it can have negative consequences on social participation and quality of life. 63-66 We propose that routinely asking patients and their caregivers about post-stroke changes in social behavior or empathy can help selecting patients that need further neuropsychological examination of their social cognitive capacities. Moreover, psychoeducation can be provided, as it is an important first step in cognitive 55 rehabilitation. It is important that patients with deficits in social cognition are recognized, because there is evidence in patients with traumatic brain injury that a strategy training for impairments in social cognition can have long-lasting 67 beneficial effects. The effect of this training program is going to be studied in 8 patients with ischemic stroke.\n\nClinical implications\nIn the work described in this thesis, we have shown that measures of global brain connectivity look promising, but at this moment do not add prognostic value in predicting cognitive recovery after stroke in a way that can be applied in current clinical practice. However, when combining information on network topology with other modalities (i.e. multimodal measures), this may help better predicting a patient\u2019s chances of cognitive recovery. Before a multimodal measure such as the lesion impact score (chapter 3), can be implemented in daily practice, more research is needed. In the next few years, several hurdles have to be taken to get brain networks in daily practice. First, reliable and strong prognostic models need to be developed. This means that models do not only need to explain a large amount of variance, but also that findings are reproducible across and within different cohorts. Next, it is important to invest resources in automation of most of the post-processing of MRI scans of patients. This would also enable a different output of brain imaging results, where not only a qualitative description of the radiologist, but also quantitative results of, for example, a patient\u2019s brain volume, infarct volume and network properties could be reported in relation to reference values. There is already a substantial amount of published data on the application 68 of this so-called \u2018radiomics\u2019 (i.e. quantitative imaging) in cancer research. When it is possible to introduce quantitative imaging results into daily practice, this can be the next step to more individualized tailored care.\n\nThe research that was described in chapters 6 and 7 can have implications for daily practice directly. We found that impairments in emotion recognition occur frequently after ischemic stroke. As we know from earlier research, patients with ischemic stroke are not unique in having impairments in emotion recognition: it 60 can be seen in all kinds of neurological and psychiatric diseases. This implies that clinicians should more actively ask their patients and their caregivers about post-stroke changes in social behavior or empathy. Psychoeducation should be provided to patients with signs of impairment in their social cognitive capacities, and a referral to a neuropsychologist should be considered. The best way to achieve this, is to increase awareness by educating all involved caregivers in stroke care on the cognitive and emotion consequences following stroke, such as neurologists, rehabilitation physicians, neuropsychologists, residents neurology, physician assistants, physical and occupational therapists and (specialized) nurses. In the following years, it seems to be important that the patient and their caregiver take as much control over the patient\u2019s complaints as possible. This would mean that it is possible for a patient to get easy access to information and if needed he would, for example, receive screening questions regarding cognition and social cognition through a patient portal. If the patient screens positive, then this would lead to an invitation to the outpatient clinic where the complaint can be studied further.\n\nIn the work described in chapter 5, we showed that 5 weeks after stroke patients often do not have a corresponding lesion on MRI. Although a negative MRI should prompt the question whether the patient did suffer from ischemic stroke, we showed that a large proportion of these patients still had a likely clinical diagnosis of ischemic stroke. Patients with a negative MRI were rather similar to patients that had a corresponding lesion on MRI. For MRI negative patients it is just as important to have information on prognosis as for MRI positive patients. When looking at prognosis, patients with MRI negative stroke do not differ much from patients that had a nonspecific transient ischemic attack (TIA), which has been coined as a 69 transient neurological attack (TNA). The similarity between MRI positive stroke as compared to MRI negative stroke and TIA compared to TNA is actually rather striking. Patients with TNA also have a higher risk of recurrent stroke, similar to MRI negative stroke patients. 70-72 In patients with TIA and TNA, diagnosis is based on the judgement of the clinician, as there is no gold standard diagnostic test. If an urgent MRI is made, abnormalities can be seen in approximately 20-30% of patients in both groups. 69,72 Understandably, there is an ongoing discussion as to how to treat patients with TNA, should they be treated likewise to patients 72 with TIA? In my opinion, this discussion could be extended to patients with MRI negative stroke. In absence of a better explanation for the symptoms of a patient with MRI negative stroke, the patient should be treated the same way as patients with MRI positive stroke would be treated. This indicates that clinicians should be aware that a negative MRI is not unusual in patients that suffered from an ischemic stroke, especially in patients with less severe strokes, and less specific symptoms. This finding can have direct consequences for daily practice, as physicians tend to use the MRI to rule-in or rule-out the diagnosis of ischemic stroke. This can lead to patients with MRI negative stroke being undertreated and this would leave them at higher risk of a recurrent stroke. Again, it seems important to increase awareness and to educate physicians on the existence of an MRI negative stroke.\n\nConclusions\nCognitive impairment occurs often after ischemic stroke. Establishing which patient has the potential to recover, could help in adjusting rehabilitation programs to the patient\u2019s needs and capabilities. We showed that DWI based measures of brain connectivity are promising in determining a patient\u2019s potential to recover. However, further research is needed to assess how these measures can add value 8 in daily practice.\n\nWe also showed that emotion recognition is impaired in one out of three patients, while it is often not recognized by the clinician or the patient. Clinicians should be aware that these impairments occur often and should routinely inform patients about changes in social behavior or empathy. If there are signs of changes in a patient\u2019s social behavior or empathy, patients or their caregivers should be provided with psychoeducation and referral to a neuropsychologist should be considered.","auteur":"Hugo Aben","auteur_slug":"hugo-aben","publicatiedatum":"8 februari 2022","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/hugoaben?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604021103","isbn":"978-94-6423-625-5","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Utrecht","afbeeldingen":7412,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Utrecht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7410","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7410"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7410\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7413,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7410\/revisions\/7413"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7411"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7410"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=7410"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}