{"id":7086,"date":"2026-04-02T07:23:33","date_gmt":"2026-04-02T07:23:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/a-zweerink-4\/"},"modified":"2026-04-02T07:23:40","modified_gmt":"2026-04-02T07:23:40","slug":"a-zweerink-4","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/a-zweerink-4\/","title":{"rendered":"a.zweerink"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":7087,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-7086","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Tailored Cardiac Resynchronization Therapy","samenvatting":"Hartfalen is een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door een afwijking van de cardiale structuur of functie die leidt tot het falen van het hart om de benodigde zuurstof te leveren aan de weefsels en organen. In praktijk zal dit zich uiten door snelle vermoeidheid en kortademigheid bij geringe inspanning. Hartfalen komt frequent voor in de westerse landen en zal in de loop der jaren steeds vaker voorkomen door de toenemende vergrijzing. De overlevingskans na de diagnose bedraagt ongeveer 50% na vijf jaar en 10% na tien jaar. Een kwart van de pati\u00ebnten die zich presenteren met hartfalen heeft een geleidingsstoornis in het hart met een verlengde QRS\u2010duur op het elektrocardiogram (ECG). In de meerderheid van de gevallen betreft het een linkerbundeltakblok (LBTB). Deze geleidingsvertraging heeft ten gevolge dat verschillende delen van het hart zich op verschillende tijdsmomenten samentrekken. Deze ongeco\u00f6rdineerde en ondoeltreffende werking van het hart zorgt voor verdere daling van de linkerventrikel pompfunctie en een toename van het hartfalen.\n\nCardiale Resynchronisatietherapie (CRT), een pacemakertherapie waarbij men beoogt door middel van biventriculaire hartspier\u2010stimulatie de linkerventrikel weer synchroon te laten contraheren, heeft een bewezen gunstig effect op de kwaliteit van leven en overleving van pati\u00ebnten met hartfalen en een LBTB. Bij CRT worden drie draden ge\u00efmplanteerd: \u00e9\u00e9n in het rechteratrium, \u00e9\u00e9n in de rechterventrikel en \u00e9\u00e9n draad op de laterale wand van de linkerventrikel. Met deze drie draden kan de ventriculaire op de atriale activatie worden afgestemd maar ook de binnen de linkerventrikel activatie van het septum en de laterale wand. De belangrijkst criteria om in aanmerking te komen voor CRT zijn: linkerventrikeldysfunctie met een ejectiefractie \u226435%, een verlengde QRS\u2010duur op het ECG \u2265130ms en aanhoudende hartfalen klachten ondanks maximale medicamenteuze therapie. Er is echter gebleken dat de CRT\u2010behandeling niet altijd het gewenste effect sorteert. Bij een\u2010derde van de pati\u00ebnten treedt geen verbetering op van de klachten of in inspanningstolerantie, de zogenaamde \u201cnon\u2010responders\u201d. Onderzoek binnen CRT richt zich met name op twee pijlers om de effectiviteit van deze therapie te vergroten: (i) het vooraf selecteren van potenti\u00eble \u201cresponders\u201d door middel van beeldvormende technieken en (ii) het optimaliseren van de CRT instellingen na implantatie om een zo groot mogelijke toename in pumpfunctieverbetering te bewerkstelligen.\n\nDeel IA Normaliseren van QRS\u2010duur ten opzichte van linkerventrikel grootte\nBij CRT wordt een elektrische ziekte (LBTB) behandeld door middel van een elektrische therapie (hartspier\u2010stimulatie). Het is dan ook voor de hand liggend dat de pati\u00ebnten\u2010selectie voor CRT is gebaseerd op een elektrische maat, namelijk QRS\u2010duur. Hoewel een toename in QRS\u2010duur het gevolg kan zijn van trage cel\u2010tot\u2010cel geleiding (het ware LBTB), kan deze ook het gevolg zijn van een toename in geleidingsafstand door dilatatie van het falende hart. Het eerste deel van dit proefschrift introduceert een nieuw concept waarbij structurele eigenschappen van het hart worden meegewogen in de bepaling van de elektrische geleidingvertraging, namelijk door QRS\u2010duur te corrigeren voor de grootte van het hart. De hypothese is dat deze gecombineerde maat sterker voorspellend is voor de effecten van CRT dan QRS\u2010duur alleen. In hoofdstuk 2 wordt dit concept getest in een groep van twee\u00ebndertig pati\u00ebnten die voorafgaand aan CRT implantatie een MRI onderzoek ondergingen. Na implantatie werd het acute effect van CRT op de linkerventrikel pompfunctie gemeten door invasieve druk\u2010volume lussen. Het normaliseren van de QRS\u2010duur voor de hartgrootte (op MRI gemeten) verbeterde de relatie met acute pompfunctie veranderingen tijdens CRT. Tevens werd aangetoond dat vrouwen beter reageren op CRT dan mannen. Dit verschil is mogelijk toe te schrijven aan het verschil in hartgrootte tussen beide seksen. Aangezien het vrouwenhart kleiner is dan dat van de man zal de QRS\u2010duur hierdoor korter zijn. Om de vereiste QRS\u2010duur te bereiken voor CRT (de richtlijnen zijn gelijk voor mannen en vrouwen), heeft het vrouwenhart relatief meer geleidingsvertraging en zal daardoor potentieel beter reageren op CRT.\n\nHoofdstuk 3 vertaalt de rol van QRS\u2010duur normalisatie naar het voorspellen van klinische eindpunten in een grote populatie van tweehonderdvijftig pati\u00ebnten die in aanmerking kwamen voor CRT. Het normaliseren van QRS\u2010duur voor de hartgrootte verbeterde de voorspellende waarde voor de overlevingsduur na CRT implantatie. Daarnaast had de genormaliseerde QRS\u2010duur toegevoegde waarde in een predictiemodel samen met leeftijd, atriumfibrilleren, nierfunctie en hartfalen etiologie. Deze bevindingen wijzen erop dat een multimodaliteit benadering met zowel elektrische, structurele alsook klinische parameters de pati\u00ebnten\u2010selectie voor CRT zou kunnen verbeteren.\n\nDeel IB Beeldvorming van de ongeco\u00f6rdineerde contractie van het hart\nDe verbetering in linkerventrikel pompfunctie tijdens CRT is niet gebaseerd op de elektrische resynchronisatie zelf, maar komt voort uit het re\u2010co\u00f6rdineren van de mechanische contractie tussen verschillende delen van het hart, met name tussen het septum en de laterale wand. Vanuit deze gedachte lijkt het zinvol om vooraf te kijken of het substraat van ongeco\u00f6rdineerde contractie aanwezig is, om zo de gunstige effecten van CRT op de linkerventrikel functie te voorspellen. Deel twee van het proefschrift onderzoekt de potenti\u00eble rol van beeldvormende technieken die de myocardiale contractie visualiseren en kwantificeren om zodoende de pati\u00ebnten\u2010selectie voor CRT te verbeteren. In hoofdstuk vier worden regionale contractie waarden gecombineerd met linkerventrikel druk curves om de myocardiale arbeidsverdeling te berekenen. Allereerst werd gezien dat de bijdrage van het septum aan de totale arbeidsproductie sterk varieert tussen hartfalen pati\u00ebnten met een LBTB. Ten tweede bleek dat een lage arbeidsbijdrage (hoge arbeidsverspilling) van het septum gerelateerd was aan een grotere pompfunctieverbetering tijdens CRT. Beeldvormende technieken die de ongeco\u00f6rdineerde contractie van het hart kwantificeren kunnen zodoende een indruk geven van de negatieve effecten van het LBTB op de mechanische effici\u00ebntie van het hart, en daarmee iets zeggen over de potenti\u00eble ruimte voor verbetering tijdens CRT. In deze kleinschalige studie ondergingen de proefpersonen cardiale MRI met aanvullende \u2018tagging\u2019 opnames (CMR\u2010TAG) om hoge kwaliteitsmetingen van regionale contracties te verkrijgen. In de klinische praktijk is deze gespecialiseerde techniek echter zeer beperkt beschikbaar. Derhalve is het nuttig om ook de rol van alternatieve beeldvormende technieken zoals MRI feature tracking (CMR\u2010FT) en speckle tracking echocardiografie (STE) te onderzoeken. In hoofdstuk vijf worden regionale contractiewaarden gemeten met CMR\u2010FT en STE en vergeleken met CMR\u2010TAG (gouden standaard). Zevenentwintig pati\u00ebnten die een CRT apparaat kregen in het kader van de Markers And Response to CRT (MARC) studie, ondergingen vooraf MRI beeldvorming alsook een echocardiografisch onderzoek. Zowel CMR\u2010FT als STE bleken geschikte alternatieven voor CMR\u2010TAG, met name in het kwantificeren van een ongeco\u00f6rdineerde contractie van het hart. Hoofdstuk zes voorziet in de echocardiografische vervolggegevens van deze pati\u00ebnten na 1 jaar, om zodoende de voorspellende waarde van verschillende parameters gemeten met verschillende technieken te vergelijken. We vonden dat de eind\u2010systolische septum lengteverandering (ESSsep) het sterkst gerelateerd was aan echocardiografische verbetering in pompfunctie na CRT, onafhankelijk van de beeldvormende techniek die werd gebruikt. Het detecteren van een ongeco\u00f6rdineerde septumbeweging met veel systolische rek (hoge ESSsep) tijdens LBTB was geassocieerd met een grote verbetering in pompfunctie na 1 jaar. Het meten van ESSsep door welke beschikbare techniek dan ook had bewezen toegevoegde waarde in het voorspellen van de effecten van CRT bovenop de criteria in de huidige richtlijnen (QRS\u2010duur en morfologie). Hoofdstuk acht beschrijft de SLICE analyse verricht bij zevenenvijftig MARC pati\u00ebnten. De voorspellende waarde van verschillende SLICE contractie parameters werd onderling vergeleken waarbij ESSsep de sterkste relatie liet zien met pompfunctieverbetering na CRT. Deze resultaten komen overeen met de voorgaande bevindingen middels CMR\u2010TAG, CMR\u2010FT en STE, daarmee lijkt ESSsep een robuuste voorspeller voor CRT response te zijn. Het voordeel van de ESSsep parameter is dat deze slechts twee (eind\u2010diastolische en eind\u2010systolische) segment lengte metingen vereist en binnen 10 minuten kan worden verricht, resulterend in een snelle en eenvoudige meettechniek. Ten slotte werd de rol van de veelbelovende SLICE\u2010ESSsep meting uitgebreid naar het voorspellen van klinische eindpunten in een grote populatie van CRT pati\u00ebnten. Hoofdstuk negen presenteert een studie met tweehonderdachttien pati\u00ebnten die een MRI onderzoek inclusief late\u2010contrast\u2010aankleuring (LGE) ondergingen alvorens CRT implantatie. De belangrijkste bevindingen van deze studie waren dat een positieve ESSsep waarde in de uitgangssituatie gerelateerd was aan een twee\u2010tot\u2010 drie maal lager optreden van overlijden en hartfalen opnames na CRT implantatie. De voorspellende waarde van ESSsep werd verminderd bij aanwezigheid van littekenweefsel in het septum, hetgeen erop wijst dat aanvullende LGE opnames nodig zijn om verlittekening als oorzaak van septale oprekking uit te sluiten. In de klinische praktijk wordt MRI beeldvorming in toenemende mate gebruikt om pati\u00ebnten te screenen voor CRT door het meten van de linkerventrikel ejectiefractie gecombineerd met LGE beeldvorming om de linkerventrikel\u2010draad buiten een gebied met littekenweefsel te plaatsen. Aanvullende SLICE analyse van het septum zou de diagnostische opbrengst van het MRI onderzoek verder kunnen vergroten en de pati\u00ebnten\u2010selectie voor CRT kunnen verbeteren.\n\nDeel II Optimaliseren van CRT instellingen\nIn deel twee van het proefschrift worden verschillende strategie\u00ebn beschreven om CRT instellingen te individualiseren en zodoende de gegeven therapie te optimaliseren. De eerste twee hoofdstukken zijn onderdeel van de OPTICARE\u2010 QLV studie. Het hoofddoel was om elektrische parameters (QLV) te relateren aan acute hemodynamische response tijdens CRT met een quadripolaire linkerventrikel draad (hoofdstuk tien). Achtenveertig pati\u00ebnten werden prospectief ge\u00efncludeerd en ondergingen zowel elektrische als invasieve druk\u2010volume lus metingen direct na CRT implantatie. Bleken elektrische parameters (QLV) niet in staat de beste stimulatie electrode te identificeren. Hoofdstuk elf onderzoekt de acute effecten van dP\/dtmax versus SW optimalisatie, en relateert directe hemodynamische veranderingen aan lange termijn respons. Hierbij werd aangetoond dat hemodynamische optimalisatie resulteert in een\u2010derde additionele verbetering in de parameter gebruikt voor optimalisatie. Waar dP\/dtmax optimalisatie resulteerde in de grootste toename in linkerventrikel contractiliteit, leidde SW optimalisatie tot een betere ventriculo\u2010arteri\u00eble koppeling. In tegenstelling tot acute veranderingen in SW die duidelijk gerelateerd waren aan CRT response op lange termijn, bleken acute veranderingen in dP\/dtmax geen voorspellende waarde te hebben. Ten slotte geeft hoofdstuk twaalf een literatuuroverzicht aangaande de rol van cardiale ge\u00efmplanteerde elektronische apparaten (ICD; CRT) voor de behandeling van chronotrope incompetentie (CI) in hartfalen. Frequentie\u2010adaptieve pacemakertherapie lijkt gunstige effecten te sorteren op de inspanningstolerantie en overleving van pati\u00ebnten met manifeste CI.\n\nKlinische implicaties\nPati\u00ebnten met hartfalen, een verminderde ejectiefractie en een breed QRS complex op het ECG hebben een indicatie voor CRT volgens de huidige richtlijnen. Informatie over de hartgrootte kan echter de voorspellende waarde van QRS\u2010duur vergroten zoals aangetoond in het eerste deel van het proefschrift (QRS\u2010duur normalisatie). Daarnaast kan het inzichtelijk maken van myocardiale contractie patronen de pati\u00ebnten\u2010selectie voor CRT potentieel verbeteren. Het constateren van een ongeco\u00f6rdineerde beweging (oprekken) van het septum had toegevoegde waarde in het voorspellen van pompfunctieverbetering na CRT. Wanneer verschillende technieken vergeleken worden heeft cardiale MRI unieke voordelen ten opzichte van echocardiografie in het nauwkeurig meten van hartgrootte en functie en het detecteren van littekenweefsel. Aanvullende SLICE analyse van het septum vergroot de diagnostische opbrengst van het MRI onderzoek. Het verrichten van MRI onderzoek is met name interessant in pati\u00ebnten bij wie een gunstig effect van CRT onzeker is. Wanneer er bij de MRI sprake is van ernstige dilatatie van de linkerventrikel (laag genormaliseerd QRSd), gebrek aan ongeco\u00f6rdineerde beweging van het septum (negatieve SLICE\u2010ESSsep), en uitgebreid littekenvorming (met name van het septum), kan CRT mogelijk achterwege worden gelaten. Na het besluit tot CRT implantatie kan optimalisatie van de instellingen overwogen worden om het volledige rendement uit de quadripolaire linkerventrikel draad te behalen. Hemodynamische optimalisatie middels druk\u2010volume lussen resulteerde in een\u2010derde additionele pompfunctie verbetering bovenop de standaard therapie. Ten slotte kan behandeling van CI middels frequentie modulerende algoritmes de klinische opbrengt van CRT vergroten.","summary":"Selection criteria for Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) are mainly based on the morphology and time duration of the QRS complex. Following guideline criteria, however, approximately one\u2010third of the patients implanted with CRT will not respond favorably. Over the last two decades, numerous studies have sought to determine variables associated with improved CRT response. It is now widely accepted that these factors include strict left bundle branch block (LBBB) morphology, longer QRS duration (QRSd), sinus rhythm, non\u2010ischemic etiology, younger age and female gender. On the other hand, consensus has still not been reached on the predictive value of cardiac imaging techniques in CRT candidates. On this matter, the role of myocardial strain parameters is especially debated. After the decision to implant CRT has been made, the question arises if device optimization strategies increases benefit from the therapy. This, again, is topic of significant debate and requires further research. The present thesis aims to investigate two strategies that can potentially increase effectiveness of CRT: (i) improved selection of potential responders prior to implantation using cardiac imaging techniques and (ii) optimized device settings afterwards in order to maximize hemodynamic benefits. Both strategies will be discussed below in part one (patient selection) and part two (device optimization), respectively.\n\nPart IA Normalization of QRS duration to LV dimension\nCRT provides electrical therapy for heart failure in the form of pacing pulses that resynchronize the ventricular contraction sequence affected by distorted electrical conduction. Being an electrical therapy for an electrical disease, it is not surprising that patient selection for CRT is guided by the electrical parameter QRSd. Increased QRSd, however, may arise from slow cell\u2010to\u2010cell conduction (i.e. true LBBB), or by increased conduction path length (dilation of the failing heart). Part IA of the thesis evaluates the theoretical concept that incorporation of left ventricular (LV) structural measurements in the assessment of electrical delay, by normalizing QRSd to LV size, improves prediction of CRT response. Chapter two provides a proof\u2010of\u2010principle study amongst thirty\u2010two patients who underwent CMR imaging before CRT implantation followed by invasive pressure\u2010volume loop measurements to obtain acute LV pump function changes during CRT. Normalization of QRSd to LV dimension (i.e. QRSd divided by LV dimension) improved correlation with acute LV pump function improvement by CRT. Different metrics of LV size (volumes; diameter; length; mass) all showed similar results in relation to QRSd and CRT response. In addition, women achieved more pump function improvement during CRT compared to men. This sex\u2010specific difference in CRT outcome may be partly ascribed to differences in LV size between both sexes. As the female heart is generally smaller, women have shorter QRSd compared to men. In order to reach the cut\u2010off QRSd value for CRT (guidelines are identical for men and women), female hearts will have more conduction delay compared to male hearts and might therefore be more amenable for successful treatment with CRT. These results were confirmed by Varma et al. who showed in a subsequent study that sex\u2010specific differences in the QRSd\u2010response relationship resolved after QRSd normalization to LV dimension.(1) Subsequently, chapter three extends the role of QRSd normalization to the prediction of clinical endpoints in a large population of two\u2010hundred\u2010fifty patients eligible for CRT. QRSd normalization improved prediction of survival after CRT implantation. Moreover, normalized QRSd yielded prognostic value in a prediction model together with age, atrial fibrillation, renal function and heart failure etiology. These findings indicate that a multi\u2010modality approach including electrical, structural and clinical parameters could potentially improve patient selection for CRT.\n\nPart IB Myocardial strain imaging\nIn CRT, electrical resynchronization leads to LV pump function improvement by mechanical re\u2010coordination of contraction between different regions of the LV walls, especially between the septum and lateral wall. A more homogenous work distribution increases LV pump function efficiency and results in larger external work to eject blood.(2) Therefore, the purpose of CRT may be referred to as mechanical re\u2010coordination rather than electrical resynchronization therapy. This concept is supported by results from the PROSPECT trial where numerous dyssynchrony parameters were unable to predict CRT outcome.(3) Whether detection of mechanical discoordination (systolic stretching of segments) rather than dyssynchrony (regional timing differences between segments) yields additional value in the prediction of LV pump function improvement after CRT remains to be proven. Part 1B of this thesis evaluates the role of myocardial strain imaging to improve patient selection for CRT. In chapter four regional strain measurements are combined with LV pressure curves to calculate myocardial work distribution.(4) Contribution of the septum to total LV work varies widely in CRT candidates with LBBB, and the lower the septal contribution to total myocardial work (or the higher the septal waste) at baseline the higher the acute improvement in pump function that can be achieved during CRT. These results are confirmed in a subsequent study by Vecera et al. who showed that wasted septal work strongly predicted CRT response after one year.(5) Myocardial strain imaging therefore provides an insight in the negative effect of LBBB on myocardial work and energy utilization, and reflects the potential benefit that can be achieved by CRT. In our small\u2010scale study, all patients underwent CMR tagging (CMR\u2010TAG) to obtain high\u2010quality regional strain curves. Availability of CMR\u2010TAG, however, is very limited in clinical practice. Therefore, the role of other non\u2010invasive imaging techniques such as CMR feature tracking (CMR\u2010FT) and speckle tracking echocardiography (STE) is of interest. Chapter five provides a comparison of strain values obtained with CMR\u2010FT and STE versus \u2018gold standard\u2019 CMR\u2010TAG. Twenty\u2010seven CRT\u2010candidates, prospectively included in the Markers And Response to CRT (MARC) study, underwent CMR imaging and echocardiographic examination. Both CMR\u2010FT and STE techniques showed to be potentially valuable alternatives for CMR\u2010TAG, especially in the evaluation of mechanical discoordination. Subsequently, chapter six provides echocardiographic follow\u2010up data in these patients allowing to compare predictive value for CRT response of different strain parameters using multiple imaging techniques. Of all strain parameters, measuring end\u2010systolic septal strain (ESSsep) showed strongest relation with CRT response after one year, irrespective of imaging technique. ESSsep reflects fiber length change of the septum throughout systole. Detection of septal discoordination with higher ESSsep values (i.e. septal stretching instead of contraction) at baseline was associated with more extensive reverse remodeling after CRT. Moreover, measuring ESSsep by any available imaging technique showed to be additive to present guideline criteria (QRS morphology; QRSd). The application of strain imaging has yet not been included in daily practice, but it is likely to become a useful application when evaluating heart failure patients for CRT implantation. This may be of particular interest in CRT candidates with unfavorable patient characteristics (non\u2010strict LBBB morphology, shorter QRSd), in whom benefit from CRT is doubted. Subsequently, the novel segment length in cine (SLICE) strain technique is introduced. The purpose of SLICE is to provide the clinician a simplified strain analysis technique to estimate benefit from CRT by analyzing standard CMR cine images, based on previous findings. More specifically, SLICE consists of a series of manual frame\u2010to\u2010frame segment length measurements between anatomic landmarks on standard short\u2010axis CMR cines. In a first step, SLICE was validated to \u2018gold standard\u2019 CMR tagging in twenty\u2010seven patients of the MARC population (chapter seven). SLICE\u2010derived strain values showed good agreement with CMR\u2010TAG and good\u2010to\u2010excellent reproducibility. An advantage of the SLICE technique is that it obviates the need for additional CMR scanning sequences (i.e. CMR\u2010TAG) or commercial post\u2010processing software tools (i.e. CMR\u2010FT). However, strain parameters that require SLICE analysis of the entire strain curve may take a long processing time (up to 60 minutes). Subsequently, SLICE analysis was performed in fifty\u2010seven MARC patients who underwent standard CMR examination in chapter eight. Predictive value of different SLICE\u2010derived strain parameters were compared with ESSsep showing the strongest relation to reverse remodeling after CRT. These results are in line with earlier CMR\u2010TAG, CMR\u2010FT and STE findings, indicating that ESSsep is a robust predictor of CRT response. In a multivariable analysis, ESSsep showed to be an independent predictor of CRT response together with age at implant and QRSAREA derived by vector\u2010loop ECG analysis. A great advantage of the ESSsep parameter is that it requires only two (end\u2010systolic and end\u2010diastolic) segment length measurements and can be performed in under ten minutes, making this a fast and straightforward technique. Lastly, the role of the SLICE\u2010ESSsep measurement was extended to the prediction of clinical outcome after CRT in a large population of CRT candidates. Chapter nine presents a two\u2010center study including two\u2010hundred\u2010eighteen patients who underwent CMR imaging including late gadolinium enhancement (LGE) prior to CRT implantation. The main findings of this study were that a positive ESSsep at baseline was associated with two\u2010 to three\u2010fold lower rate of all\u2010cause mortality and HF events after CRT implantation. However, predictive value ESSsep was confounded by regional scarring of the septum, indicating that SLICE should be combined with LGE to exclude septal scarring as the cause of septal stretching. In clinical practice, CMR imaging is increasingly used to screen candidates by measuring LVEF combined with LGE imaging to guide LV lead placement.(6) Additional SLICE analysis of the septum could potentially improve diagnostic yield of CMR and guide future patient selection for CRT.\n\nPart II Device optimization\nIn part two of this thesis several CRT optimization strategies are evaluated. The first two chapters are part of the OPTICARE\u2010QLV (Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy with a Quadripolar Left Ventricular Lead) study. The main aim of the OPTICARE\u2010QLV study was to relate electrical parameters (Q on surface ECG to LV sensing interval, QLV) to acute hemodynamic response in CRT using quadripolar LV leads as described in chapter ten. Forty\u2010eight heart failure patients with LBBB were prospectively enrolled and underwent both electrical and invasive pressure\u2010volume loop measurements directly after CRT implantation. Although there was a large variation in acute hemodynamic CRT response between different electrodes of the quadripolar lead, electrical parameters (QLV; QLV\/QRSd) were unable to identify the most beneficial pacing electrode of a quadripolar lead. Therefore, optimization of the pacing configuration of CRT with a quadripolar LV lead should rely on functional assessment of cardiac function, instead of local electrical delay. Acute CRT response can be assessed by invasive hemodynamic testing in order to optimize device settings. Typically, the maximum rate of LV pressure rise (dP\/dtmax) is used as an index of ventricular performance. Alternatively, stroke work (SW) can be measured from pressure\u2010volume loops. Chapter eleven evaluates the acute effect of dP\/dtmax versus SW guided CRT optimization, and relates acute hemodynamic changes to long\u2010term CRT response. It was demonstrated that hemodynamic optimization of the LV pacing electrode and AV delay in CRT with quadripolar leads result in approximately one\u2010third additional improvement in the parameter used for optimization (either dP\/dtmax or SW). Improvement in one parameter, however, did not coincide with the other indicating two different mechanisms. Whereas dP\/dtmax optimization favored LV contractility, SW optimization improved ventricular\u2010arterial coupling leading to higher stroke volume and ejection. Acute changes in SW showed high predictive value for prediction of long\u2010term CRT response, whereas predictive value of dP\/dtmax change was non\u2010significant. Pressure\u2010volume guided hemodynamic optimization may therefore be considered a potential strategy to use the full potential of CRT with quadripolar leads. Lastly, chapter twelve summarizes recent literature on the role of cardiac implantable electronic devices (ICD; CRT) for treatment of chronotropic incompetence (CI) in HF patients. A substantial part of the HF population is presently equipped with an implanted device offering the unique opportunity to study HR dynamics and deliver pacemaker therapy. Rate\u2010adaptive pacing has shown favorable effects on both exercise capacity and survival in a well selected subset of HF patients with manifest CI. Advances in device technology by incorporating additional physiological activity sensors and the detection of CI using a device histogram\u2010based heart rate score might improve future treatment of CI in the HF population.\n\nClinical implications\nPatients with HF, reduced ejection fraction and wide QRS on the electrocardiogram are recommended for CRT by the present guidelines. Electrical resynchronization typically results in narrowing of the QRS complex and leads to LV pump function improvement by mechanical re\u2010coordination of LV contraction. Previous studies showed that CRT candidates with narrow QRS complexes yield no benefit (or derived harm) from CRT.(7) On the other hand, not every patient with wide QRS complex benefits from the therapy. Therefore additional selection criterion are needed to reduce the rate of non\u2010response. Current guidelines on CRT justify the use of cardiac imaging only to estimate LV ejection fraction. However, information on cardiac dimensions could potentially add to the predictive value of QRS duration as demonstrated in the first part of the thesis (QRSd normalization). In addition, assessment of cardiac mechanics may also be used to further improve patient selection for CRT. Although parameters of mechanical dyssynchrony (regional timing differences) showed inconsistent results, mechanical discoordination (systolic stretching) of the septum provides added value to guideline parameters in the prediction of LV pump function improvement after CRT, irrespective of imaging technique. When comparing different imaging techniques, CMR has unique advantages over echocardiography in accurately and reproducibly quantifying LV size and function and by enabling the detection of myocardial scar tissue. Additional SLICE analysis of the septum further increases diagnostic yield of CMR and may therefore be considered the first\u2010choice imaging modality in the work\u2010up of CRT candidates. Performing CMR imaging is in particular of interest in patients in whom benefit from CRT is doubted (old age, ischemic cardiomyopathy, non\u2010strict LBBB morphology). In case CMR imaging shows severe LV dilatation (low QRSd\/LVEDV ratio), lack of septal discoordination (negative SLICE\u2010ESSsep), and extensive myocardial scarring (especially of the septum), CRT may be withheld in these patients. Because different types of parameters yielded predictive value in multivariable analysis, a multimodality work\u2010up including clinical parameters, electrical (ECG) assessment and mechanical (CMR) analysis seems legitimate before undergoing invasive CRT implantation. After the decision has been made for CRT implantation, device optimization strategies may be considered to use the full potential of CRT with quadripolar leads. Electrical (i.e. QRS duration; QLV) and echocardiographic (i.e. stroke volume; mitral flow) parameters are most widely used in clinical practice although convincing scientific evidence for these methods is lacking. Pressure\u2010volume guided hemodynamic optimization in CRT using a conductance catheter results in approximately one\u2010third additional LV pump function improvement on top of conventional CRT. Although invasive hemodynamic optimization is unfeasible in clinical practice, the concept of volume (instead of pressure) \u2010based optimization may guide future implementation of non\u2010invasive surrogates such as intra\u2010cardiac impedance measured between leads, or CRT stimulation in the CMR environment (see future perspectives). Lastly, reversal of CI by rate\u2010adaptive pacing algorithms may increase clinical benefit from device implantation. Strategies to improve CRT as investigated in the thesis are summarized in figure 1.","auteur":"a.zweerink","auteur_slug":"azweerink","publicatiedatum":"24 april 2020","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/azweerink?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/71f547d0-77c8-4999-b3af-9d5fcc21700c\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604020716","isbn":"978-94-6380-761-6","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","afbeeldingen":7088,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7086","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7086"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7086\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7089,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/7086\/revisions\/7089"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7087"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7086"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=7086"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}