{"id":6714,"date":"2026-04-01T11:36:02","date_gmt":"2026-04-01T11:36:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/esther-du-pon\/"},"modified":"2026-04-01T11:36:07","modified_gmt":"2026-04-01T11:36:07","slug":"esther-du-pon","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/esther-du-pon\/","title":{"rendered":"Esther Du Pon"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":6715,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-6714","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Improving self-management in type 2 diabetes","samenvatting":"Diabetes type 2 en zelfmanagement\n\nSinds de tweede helft van de jaren negentig is het aantal pati\u00ebnten met diabetes type 2 (DM2) toegenomen. Deze toename is het gevolg van bevolkingsgroei, hogere levensverwachting en de obesitas-epidemie. DM2 is een chronische, progressieve aandoening die wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van bloedglucose. Het wordt veroorzaakt door een combinatie van insulinetekort en insulineresistentie wat kan leiden tot ernstige complicaties. Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van DM2 zijn overgewicht of obesitas, lichamelijke inactiviteit en slechte voedingsgewoonten, waarbij genetische aanleg ook een rol speelt.\n\nMensen met DM2 worden voornamelijk behandeld in de eerstelijnszorg. Naast jaarlijkse huisartsenbezoeken controleert een praktijkondersteuner (POH) om de drie tot zes maanden het lichaamsgewicht, de bloeddruk en de (nuchtere) bloedglucosespiegels. Naast een gezonde leefstijl bestaat de behandeling van DM2 vaak uit langdurige therapie met bloedglucose verlagende medicijnen.\n\nIn de nabije toekomst zal het aantal huisartsen en POH\u2019ers niet in staat zijn om de verwachte groei van pati\u00ebnten met DM2 te realiseren. Ter compensatie moet de werklast per pati\u00ebnt voor zorgverleners afnemen, uiteindelijk resulterend in minder contacttijd per pati\u00ebnt. Bovendien zal de algemene groei van de kosten voor gezondheidszorg de mogelijkheden om voldoende tijd met elke pati\u00ebnt door te brengen verder beperken. Daarom zijn alternatieve vormen van ondersteuning, behandeling en zelfmanagement van de pati\u00ebnt nodig.\n\nAchtergrond\n\nTegenwoordig worden pati\u00ebnten met chronische aandoeningen aangemoedigd om actieve deelnemers aan hun eigen gezondheidszorg te zijn. In tegenstelling tot veel andere chronische aandoeningen vereist DM2 relatief veeleisende zelfmanagementactiviteiten om de aandoening dagelijks te beheersen. Zelfmanagement kan worden gedefinieerd als de actieve deelname van pati\u00ebnten aan hun behandeling met als doel het effect van de chronische aandoening op de lichamelijke gezondheid en de dagelijkse activiteiten te minimaliseren en pati\u00ebnten in staat te stellen om te gaan met de psychologische effecten van de aandoening. Daarom moeten mensen met DM2 dagelijkse beslissingen nemen als reactie op hun ziektetoestand. Als gevolg hiervan richten de zorgconcepten van vandaag zich op zelfmanagement. Zelfmanagementgedrag omvat bloedglucosemeting thuis (voor insulinegebruikers), gezonde voeding, dagelijkse lichamelijke activiteit, voetverzorging en medicijngebruik. Van al deze factoren is aangetoond dat ze de incidentie en progressie van complicaties geassocieerd met DM2 aanzienlijk verminderen.\n\nIn Nederland is op protocol gebaseerde diabeteszorg overigens goed georganiseerd. In de afgelopen decennia is de kwaliteit van klinische zorg voor pati\u00ebnten met DM2 zelfs aanzienlijk verbeterd. Desondanks is het voor veel pati\u00ebnten moeilijk om zich aan een DM2-behandeling te houden. Het effectief toepassen van zelfmanagement is vaak een uitdaging en zelfmanagement van DM2 is minder dan optimaal, vooral met betrekking tot leefstijlgedrag. Slecht zelfmanagement kan een bewuste keuze zijn. Sommige pati\u00ebnten zien de relevantie van het leefstijladvies voor hun eigen gezondheid niet in, terwijl anderen het vertrouwen missen dat ze erin zullen slagen om de veranderingen door te voeren.\n\nIn dit proefschrift staan de volgende aspecten van zelfmanagement centraal: participatie tijdens het consult, therapietrouw en gebruik van een online zorgplatform.\n\nParticipatie tijdens het consult\nGoede communicatie tussen een POH\u2019er en een pati\u00ebnt kan helpen om een chronische aandoening goed te managen. Een aspect van zelfmanagement is daarom pati\u00ebntparticipatie in medische consulten. Participatie in medische consulten wordt gedefinieerd als de mate waarin pati\u00ebnten bijdragen aan het consult, bijvoorbeeld door vragen te stellen, zorgen te uiten en voorkeuren te vermelden. Hogere niveaus van pati\u00ebntparticipatie in medische consulten kunnen klinische waarden en kwaliteit van leven verbeteren. Echter, veel pati\u00ebnten met een chronische aandoening ervaren barri\u00e8res voor participatie tijdens het consult, zoals tijdsdruk of de zorgverleners niet \u201ctot last\u201d te willen zijn.\n\nTherapietrouw\nDe noodzaak van medicatie hangt af van de mate waarin pati\u00ebnten andere leefstijladviezen opvolgen (bijv. afvallen, gezonder eten en lichamelijk actiever zijn). In Nederland werden in 2014 800.000 pati\u00ebnten behandeld met bloedglucose verlagende medicijnen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert therapietrouw als \u201cde mate waarin het gedrag van een persoon - medicatie nemen, een dieet volgen en\/of leefstijlveranderingen doorvoeren - overeenkomt met overeengekomen aanbevelingen van een zorgverlener\u201d. Echter, pati\u00ebnten met DM2 benoemen inname van diabetesmedicatie als meest belastende zelfmanagementactiviteit en een aanzienlijk deel van de pati\u00ebnten - tot 18% - neemt de medicatie niet zoals voorgeschreven.\n\nGebruik van een online zorgplatform\neHealth applicaties kunnen worden gebruikt om zelfmanagementondersteuning te bieden. Een voorbeeld van een online tool die zinvol kan zijn voor pati\u00ebnten met DM2 is een online zorgplatform. Deze platforms kunnen pati\u00ebnten ondersteunen bij het veranderen van hun leefstijl en het nemen van meer verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid. Het gebruik van eHealth kan gezondheidsgedrag en klinische waarden bij pati\u00ebnten met DM2 verbeteren. Desondanks komen implementatieproblemen en een lage participatiegraad veel voor.\n\nIn Nederland is een online zorgplatform genaamd \u201ce-Vita\u201d ontwikkeld om de zelfmanagementvaardigheden van pati\u00ebnten met DM2 te verbeteren. Het e-Vita-platform bevat informatie over de gezondheidstoestand van de pati\u00ebnt, maar biedt pati\u00ebnten ook opties voor het formuleren van persoonlijke doelen, deelname aan educatieve modules, uitwisseling van berichten tussen pati\u00ebnt en zorgverlener en zoeken naar informatie over DM2.\n\nDiabetes zelfmanagementeducatie\n\nOm het gebruik van een online zorgplatform zoals e-Vita te vergemakkelijken, moeten pati\u00ebnten eerst een intentie voor gedragsverandering ontwikkelen. Dit kan alleen worden bereikt als ze voldoende risicobewustzijn hebben, behoefte aan gedragsverandering ervaren en er vertrouwen in hebben hun gedrag te kunnen veranderen. Het volgen van diabetes zelfmanagementeducatie kan nuttig zijn voor pati\u00ebnten om deze inzichten en overtuigingen te verkrijgen. Voorlichting aan pati\u00ebnten is een belangrijk onderdeel van diabetesmanagement, want de effectiviteit van diabetesmanagement hangt uiteindelijk af van de naleving door de pati\u00ebnt van aanbevelingen en behandeling. Door de principes en het belang van een gezonde leefstijl te begrijpen, hebben pati\u00ebnten meer kans om veranderingen in leefstijl succesvol aan te nemen. Diabetes zelfmanagementeducatie kan individueel of in een groep pati\u00ebnten worden gegeven. Groepseducatie heeft onder meer het voordeel dat het pati\u00ebntbijeenkomsten biedt met discussies en peer motivatie.\n\nIn Nederland is een voorbeeld van diabetes groepseducatie het PRoactive Interdisciplinary Self-MAnagement (PRISMA) programma. PRISMA is gebaseerd op het in het VK ontwikkelde DESMOND-programma (Diabetes Education and Self-Management for Continuous and New Diagnosed). Het PRISMA-programma bestaat uit twee bijeenkomsten van 3,5 uur met een groepsgrootte van maximaal 12 pati\u00ebnten plus mogelijke partners. Groepen worden begeleid door twee diabetesprofessionals, bijvoorbeeld een di\u00ebtist en een POH\u2019er. Tijdens PRISMA worden pati\u00ebnten gestimuleerd om hun eigen persoonlijke risicofactoren te overwegen en een specifiek doel van gedragsverandering te kiezen. Tevens worden zij gemotiveerd om na het voltooien van de training hun doelen en acties met hun zorgverleners te blijven bespreken.\n\nOnderzoeksdoelen\n\nHet onderzoek beschreven in dit proefschrift richtte zich op de zelfmanagementvaardigheden van pati\u00ebnten met DM2. Het aanbieden van het PRISMA-programma had als doel zelfmanagement van pati\u00ebnten te verbeteren door actiever deel te nemen aan het consult met hun POH\u2019er, het trouwer innemen van hun medicatie, en het gebruik van een online zorgplatform. Verwacht werd dat het PRISMA-programma de motivatie van pati\u00ebnten zou vergroten om hun gedrag te veranderen en hun gezondheidstoestand te beheren met behulp van een online zorgplatform. Het doel van dit proefschrift was daarom onderzoeken of het PRISMA-programma het gebruik van het online zorgplatform e-Vita door pati\u00ebnten met DM2 verbeterde.\n\nDe hoofdvragen van het proefschrift zijn:\n1. Welke factoren helpen en belemmeren de actieve participatie van pati\u00ebnten met DM2 in consulten met hun POH\u2019ers in de huisartsenpraktijk?\n2. Wat zijn de effecten van het PRISMA-programma op kwaliteit van leven, zelfmanagement en klinische waarden bij pati\u00ebnten met DM2 die in de huisartsenpraktijk worden behandeld in termen van\na. eigen-effectiviteit en participatie tijdens POH-consulten?\nb. therapietrouw aan het gebruik van glucose verlagende medicijnen?\nc. het gebruik van het online zorgplatform e-Vita?\n\nZelfmanagement verbeteren\n\nParticipatie van pati\u00ebnten tijdens het consult\nIn hoofdstuk 2 wordt de participatie van pati\u00ebnten met DM2 tijdens het consult besproken. Om inzicht te krijgen in de factoren die de participatie van pati\u00ebnten met DM2 be\u00efnvloeden, heeft deze studie onderzocht wat hen helpt of belemmert actief deel te nemen aan consulten met hun POH\u2019ers. Uit de resultaten blijkt dat de behoeften, overtuigingen en vaardigheden van pati\u00ebnten hun participatie be\u00efnvloeden tijdens consulten. Met name de vaardigheden van pati\u00ebnten met betrekking tot het nemen van de leiding, het uiten van gedachten en het voorbereiden van de consulten lijken te ontbreken. Een vertrouwensrelatie met hun POH\u2019er, die zich meestal in de loop van de tijd ontwikkelt, kan pati\u00ebnten echter helpen hun emoties en zorgen te bespreken. De meerderheid van de pati\u00ebnten in de studie voelde zelden de noodzaak om actiever deel te nemen. Deze houding is waarschijnlijk te wijten aan de waargenomen afwezigheid van ziektelast en tevredenheid met hun huidige rol in de spreekkamer.\n\nStudieopzet\nIn hoofdstuk 3 wordt de opzet van de studie gepresenteerd. Deze studie onderzocht de effecten van groepseducatieprogramma PRISMA bij pati\u00ebnten met DM2 die worden behandeld in de huisartsenpraktijk op het gebruik van een online zorgplatform. De studie had een randomized controlled trial (RCT) design met een interventie- en controlegroep. Mensen van 18 jaar of ouder die waren gediagnosticeerd met DM2 onder behandeling waren in de huisartsenpraktijk konden deelnemen. Tweehonderd pati\u00ebnten met DM2 die waren uitgenodigd om online zorgplatform e-Vita te gebruiken, ontvingen PRISMA naast de standaardzorg (interventiegroep) of enkel de standaardzorg (controlegroep). Het primaire eindpunt van deze studie was het gebruik van het e-Vita-platform. De secundaire eindpunten waren eigen-effectiviteit en participatie tijdens het consult met de POH\u2019er, therapietrouw aan het gebruik van medicatie, zelfmanagementgedrag en klinische waarden. Na zes maanden ontvingen beide groepen PRISMA in een follow-up van zes maanden. Het doel van deze studie was om de instelling van pati\u00ebnten te veranderen van het vrij passief ontvangen van informatie naar het meer actief toepassen van zelfmanagement.\n\nPRISMA en eigen-effectiviteit en participatie tijdens het consult\nIn hoofdstuk 4 wordt het effect van PRISMA op de eigen-effectiviteit van pati\u00ebnten met DM2 en hun participatie tijdens het consult met de POH\u2019er onderzocht. PRISMA resulteerde niet in een hogere eigen-effectiviteit of participatie tijdens het consult met de POH\u2019er na zes maanden, ondanks de focus op het voorbereiden van het diabetesconsult en het bespreken van doelen met POH\u2019ers. Twee trainingssessies kunnen onvoldoende zijn en een krachtiger interventie, specifiek gericht op communicatie met zorgverleners, is mogelijk nodig. Deze studie toonde echter aanwijzingen dat PRISMA pati\u00ebnten ertoe aanzette zichzelf tijdens het consult vaker te adviseren. Voorbeelden hiervan zijn uitingen zoals \u201cIk ben bezig met het verlagen van mijn bloedglucosewaarden\u201d. Dit resultaat is niet verrassend omdat pati\u00ebnten tijdens het PRISMA-programma een specifiek doel van gedragsverandering kiezen en werden gestimuleerd om hun doel met hun POH\u2019er te bespreken. Verder leek de medische toestand pati\u00ebnten vaker te worden besproken na PRISMA, terwijl hun therapeutische behandeling juist minder vaak aan bod kwam.\n\nPRISMA en therapietrouw aan medicatie\nIn hoofdstuk 5 wordt het effect van PRISMA op therapietrouw aan orale bloedglucose verlagende medicatie onderzocht bij pati\u00ebnten met DM2 in de huisartsenpraktijk. Hoewel PRISMA niet specifiek is ontwikkeld om de therapietrouw bij pati\u00ebnten met DM2 te verbeteren, is er binnen een periode van zes maanden toch een kleine verbetering gevonden. PRISMA resulteerde ook in minder medicijnonderbrekingen over een periode van zes en twaalf maanden. Er werden geen effecten gevonden bij zelf-gerapporteerde therapietrouw. De therapietrouw was al behoorlijk hoog.\n\nPRISMA en het gebruik van een zorgplatform\nIn hoofdstuk 6 wordt het effect van PRISMA op het gebruik van een zorgplatform (e-Vita) besproken bij pati\u00ebnten met DM2 in de huisartsenpraktijk. Een online zorgplatform kan pati\u00ebnten met DM2 ondersteunen bij het managen van hun gezondheid. Het PRISMA-programma resulteerde niet in een hoger gebruik van online zorgplatform e-Vita bij pati\u00ebnten met DM2 en ook de continu\u00efteit van het gebruik was laag. Wellicht is de meerwaarde van zelfmanagement van een chronische aandoening niet automatisch zichtbaar voor pati\u00ebnten. Bovendien zijn platforms mogelijk niet geschikt voor ouderen met een lagere e-gezondheidsgeletterdheid.\n\nPRISMA en zelfmanagement en klinische waarden\nIn hoofdstuk 7 wordt het effect van PRISMA op zelfmanagement en klinische waarden besproken. In deze studie verbeterde PRISMA het zelfmanagement (kennis, vaardigheden en vertrouwen voor zelfmanagement, diabetes zelfzorggedrag, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en emotioneel welzijn) na zes of twaalf maanden niet. Bovendien was het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de klinische waarden (HbA1c, BMI, systolische bloeddruk en cholesterolspiegels) gezien het grote aantal ontbrekende waarden in de dataset.\n\nImplicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek\n\nNaar aanleiding van de onderzoeksresultaten worden de volgende implicaties voor de dagelijkse praktijk en toekomstig onderzoek gesuggereerd.\n\nTen eerste kan ons onderzoek zorgverleners en beleidsmakers informeren over hoe pati\u00ebnten met DM2 kunnen profiteren van consulten met een POH\u2019er. Zorgverleners kunnen rekening houden met de houding en het potenti\u00eble gebrek aan vaardigheden van hun pati\u00ebnten, omdat deze factoren het proces van gedeelde besluitvorming kunnen be\u00efnvloeden. Vertrouwensrelaties met hun POH\u2019er, die meestal in de loop van de tijd worden opgebouwd, helpen pati\u00ebnten om actiever deel te nemen aan het gesprek. Daarom hebben pati\u00ebnten behoefte aan een \u2018eigen\u2019 POH\u2019er. Pati\u00ebnten aanmoedigen om vragen op te schrijven voorafgaand aan het consult of de POH\u2019er samen met hun partner te bezoeken, kan ook waardevol zijn om actief deel te nemen. Onze bevindingen kunnen bewijs leveren voor het ontwikkelen van interventies gericht op het verbeteren van participatie van pati\u00ebnten. Als gevolg van het PRISMA-programma moeten zorgverleners bovendien worden voorbereid op een meer adviserende rol in overleg met pati\u00ebnten met DM2. Bij het verder specificeren van pati\u00ebntdoelen van gedragsverandering, kunnen ze pati\u00ebnten die al bezig zijn zichzelf te counselen aanmoedigen om hun diabetesmanagement te verbeteren. Toekomstig onderzoek zou het effect van PRISMA op het consult met POH\u2019ers na zes maanden moeten onderzoeken. Pati\u00ebnten hebben mogelijk meer tijd nodig om hun gezondheidsdoelen te beheren en actiever deel te nemen.\n\nTen tweede kunnen zorgverleners en beleidsmakers er rekening mee houden dat therapietrouw, als onderdeel van zelfmanagement van DM2, mogelijk wordt be\u00efnvloed door PRISMA. Overigens zijn pati\u00ebnten met DM2 meestal ouderen bij wie polyfarmacie veel voorkomt en polyfarmacie is een risicofactor voor een langzamere start van een medische behandeling. Daarom heeft deze pati\u00ebntengroep extra aandacht nodig. Hierdoor kunnen pati\u00ebnten volledig profiteren van de voordelen van groepseducatie. Onlangs is PRISMA uitgebreid met voorlichting over therapietrouw. Voor toekomstig onderzoek zou het interessant zijn om te testen of deze versie aanvullend effect heeft op therapietrouw aan medicijngebruik en leefstijladviezen.\n\nTen slotte zal de zorg in de huisartsenpraktijk in de toekomst minder intensief zijn vanwege de belasting op de diabeteszorg. Het is daarom interessant om de huidige gebruikelijke zorg te vergelijken met een minder intensieve versie van de gebruikelijke zorg (bijv. minder contactmomenten tussen pati\u00ebnt en POH\u2019er) plus een interventie (bijv. een online zorgplatform). Toekomstig onderzoek zou ook andere interventies voor pati\u00ebnten moeten onderzoeken om intenties voor gedragsverandering te ontwikkelen om het gebruik van zelfmanagementprogramma\u2019s zoals een platform te vergemakkelijken. Bovendien zijn online zorgplatforms mogelijk niet geschikt voor ouderen met lagere digitale gezondheidsvaardigheden. Er moet worden ge\u00efnvesteerd in het ontwikkelen van online vaardigheden, met name voor deze pati\u00ebntengroep.\n\nConclusies\n\nWe hebben geen toegevoegde waarde van het PRISMA-programma gevonden bij het verbeteren van het gebruik van een online zorgplatform. Onze doelgroep was mogelijk niet ge\u00efnteresseerd in dit soort interventies, wat de realiteit is van de huidige zorg. Het bleek moeilijk om pati\u00ebnten bij het PRISMA-programma te betrekken, wat resulteerde in hoge non-respons en een groot aantal pati\u00ebnten die niet beide bijeenkomsten bijwoonden. Het managen van DM2 vereist al grote inspanning en verantwoordelijkheid van pati\u00ebnten, groepseducatie kan worden beschouwd als n\u00f3g een extra verplichting. Om het toenemende aantal pati\u00ebnten met DM2 en de druk van diabetes op de gezondheidszorg aan te pakken, is een grotere participatie van pati\u00ebnten nodig, inclusief meer zelfmanagement. Een verbeterd online zorgplatform zou onderdeel kunnen zijn van een oplossing. We hebben namelijk vastgesteld dat technische problemen op het platform de motivatie van pati\u00ebnten om het verder te verkennen hebben verminderd. Bovendien lijkt een training om pati\u00ebnten te helpen het platform te gebruiken essentieel.\n\nOudere volwassenen met minder kennis van eHealth hebben extra ondersteuning nodig bij het gebruik van een platform. We zagen een gebrek aan enthousiasme bij pati\u00ebnten die het platform gebruikten. Naar verwachting zal inbedding van het platform in de standaardzorg de implementatie ervan vergemakkelijken. Desondanks kunnen eHealth en platforms over een paar jaar deel uitmaken van de gebruikelijke zorg.\n\nVandaag de dag is de kwaliteit van de klinische zorg voor pati\u00ebnten met DM2 in Nederland al goed. In de toekomst is het belangrijk om dit huidige kwaliteitsniveau van diabeteszorg hoog te houden of te verbeteren met minder intensieve zorg uit de huisartspraktijk (bijv. minder face-to-face contactmomenten met zorgverleners). Echter, ook als de kwaliteit van de zorg hetzelfde blijft, kunnen we dat als winst beschouwen.","summary":"With T2DM under blood glucose medication, recommended self-management requires more than 2 hours every day [21]. Older adults, patients who are newly diagnosed, and those who are physically limited need even more time. Adhering to exercise and diet [21] recommendations are the most time-consuming tasks. Moreover, the results of self-management are not always immediately clear [22]. The use of an online platform would be an extra self-management activity and, as a result, patients could become overwhelmed.\n\nTo help patients start their first session on e-Vita, a training about the functionalities of the platform was organized. This training seemed to help patients to start their first session on the platform. During this training, patients were, among other things, supported by creating an account to obtain access to the platform. This task was considered complex and posed a considerable barrier to visiting the platform. Therefore, the given support was essential, especially for those who had not mastered the required computer skills. In case of problems, patients could contact a help desk, which 35 patients utilized. This service was provided by \u201cCare Within Reach\u201d (Stichting Zorg Binnen Bereik). Yet, this initiative again asked for active patient behavior.\n\nWe found that high eHealth literate patients used the platform more often than low eHealth literate patients. eHealth literacy can be defined as the ability to seek, find, understand, and appraise health information from electronic sources and apply the knowledge gained to addressing or solving a health problem [23]. There is a correlation between eHealth literacy and health literacy [24], which is defined as \u201cthe cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health\u201d [25]. Lower health literacy is associated with poorer self-management skills [26]. In addition, health literacy may affect behaviors necessary for the development of self-management skills. Given that self-management strategies are core components for effective treatment of T2DM, low health literacy poses a considerable health concern. Because platform use is also associated with health literacy [27], platforms may not be suitable for older adults with lower eHealth literacy. There is a need to invest in developing online skills, particularly for older adults with lower eHealth literacy. Otherwise, these patients probably need other encouragements to help them manage their condition by means of an online platform.\n\nHealth outcomes\nFinally, Chapter 6 reported the effects of PRISMA on patient and health outcomes. Results show that PRISMA did not improve knowledge, skills, and confidence for self-management; diabetes self-care behavior; health-related quality of life; and emotional well-being. These findings may be explained by the already high scores at baseline. There was limited room for improvement (ceiling effect) because the patients included in our study had generally well-managed T2DM. Possibly, in our sample, improvement of health outcomes was not necessary, or otherwise there is a need to focus on a specific subgroup of patients who have problems self-managing their disease. This group may benefit more from the advantages of group education. Because a combination of group and individualized interventions appear to be most effective [28], patients probably need additional encouragement to change their behavior, such as follow-up education in either group or individual settings. In addition, it was not possible to make a statement about the clinical effects. Unfortunately, the effects of group education tend to slowly decline over time [29]. This is common for most behavioral interventions, and thus, patients need periodic refresher courses to sustain the effects over time [28,30]. Patient motivation to sustain their newly learned self-management behaviors could be kept up with booster sessions or additional exposure to the course [31].\n\nStudying patient care interventions in clinical practice\n\nMethodological reflection\nOur study has several strengths. First, our study had a randomized controlled trial design. We randomized the patients to an intervention or a control group. Randomization is considered to be the most powerful experimental design in clinical trials: by keeping other variables equal between groups any differences in outcome can be attributed to the intervention [32]. The primary advantage of randomization is the reduction of allocation bias, which derives from baseline variables that may influence outcome(s). Randomization ensures that baseline characteristics not known to be related to the outcome of interest are equally distributed among the groups [33]. We used block-randomization and the participants within each block were randomly assigned to treatment conditions. The second strength of our study was that the participants were randomized over all general practices, which reduced the risk of influences by general practice on the results. Third, we investigated several self-management\u2013related outcomes: usage of an online care platform, self-efficacy, participation during the consultation, medication adherence, and health outcomes. This led to a rich data collection of platform log files, video recordings of patient-PN visits, pharmacy refill data, and health outcomes. Fourth, our study reflected daily practice, and the results found are ecologically valid and applicable in usual care.\n\nHowever, because this pragmatic study was carried out in daily practice, it is impossible to have full control. Therefore, our study also has some limitations: (1) selection bias, (2) ethics of randomization, (3) low response rate or high drop-out rate, and (4) accuracy of adherence measures. First, selection bias was likely because the actual population with T2DM may be less healthy than the patients included in our study. Patients who experience difficulties with self-management behavior probably do not voluntarily take part in studies or show up at interventions. This could have made the results less generalizable to all patients with T2DM in the Netherlands. On the other hand, the characteristics of the patient sample (sex, age, education) did reflect the general Dutch population with T2DM. Second, an obstacle was receiving agreement from health care organizations to expose certain patients (i.e., those allocated to the control group) to a potential intervention later in time. When the study was introduced, participants seemed to be motivated to receive the intervention. The health care organizations\u2019 concern was that this motivation could vanish after a couple of months. Our first plan was to follow the participants in the intervention group for 12 months, but in the end, all involved parties agreed to only 6 months. Therefore, we designed a randomized, two-arm, parallel-group, open-label trial of a 6-month duration with a 6-month extension period in which both groups received the intervention (wait-list control). Third, only 12% of the approached patients participated, and the drop-out rate varied from 41.8% to 88.8% for the clinical outcomes. This could have affected the generalizability of the study. For the clinical outcomes (registered annually during the routine diabetes checkups), we were dependent on the data delivered as part of usual care. Due to a large number of missing values, we decided not to report the clinical outcomes, as it was not possible to make a statement about the clinical effects. Unfortunately, imputation could not solve this high drop-out rate because then more data would be imputed than measured, making the data and results too unreliable. Possibly, patients were not interested in an online intervention, and moreover, such an intervention needs to be tailored more to patient preferences and abilities specifically. Fourth, adherence could have been measured more accurately compared to the MPR using electronic medication packaging (EMP) devices. EMP devices provide precise data on the manner in which the patient uses the medication. A widely used EMP device in medication adherence studies is the medication events system (MEMS). The MEMS had advantages over other adherence measures in providing continuous, reliable data on medication use [34]. It determines the precision with which the patient adheres to a prescribed diabetes regimen. The MEMS helps identify whether the nonadherence is sporadic, consistent, or any other abnormal medication-taking pattern. Although the accuracy of MEMS is undeniable, due to the large costs of the equipment, it is not the preferred measure in larger clinical trials such as our study [35].\n\nComplex intervention\nSeveral aspects of the study were considered complex. First, the intervention we studied meets the definition for complex interventions according to the Medical Research Council guideline [36]. The following factors make an intervention complex: a number of interacting components within the experimental and control interventions, number and difficulty of behaviors required by those delivering or receiving the intervention, a number of groups or organizational levels targeted by the intervention, a number and variability of outcomes, and the degree of flexibility or tailoring of the intervention permitted. An intervention with different components could also be (too) complex for patients. They were asked to attend three meetings, one of which was a platform training with computers. Handling the computer turned out to be difficult for most of the older participants. Therefore, the complexity of the intervention itself probably caused drop-outs. Third, T2DM is a complex condition. As mentioned before, T2DM differs from other chronic conditions by the relative demanding self-management requirements and self-management activities to control the condition on a daily basis. Therefore, patients could have become overwhelmed by a platform as extra self-management activity.\n\nFurthermore, we used a relatively simple methodology for a complex phenomenon, which could have led to other limitations. PRISMA was embedded in routine primary diabetes care, so it was tested in the full spectrum of everyday usual care to maximize applicability. We took several steps to minimize the risk of a type III error, which occurs when evaluating a program that has not been adequately implemented [37]. Such low intervention reliability could decrease the interpretability of the collected data. For example, we had to account for different implementers (trainers), differences in intensity of training [33], and patients who did not attend PRISMA meetings. First, PRISMA was guided by different PNs and dieticians, and their work experience in the diabetes field varied. To compensate, all trainers used the same protocol and were trained to report any deviations from this protocol after the training; however, no deviations from the study protocol were reported. Second, differences in training intensity should have been prevented by the study design. Every topic of PRISMA was accurately registered in the protocol, including time and depth of discussion. However, the trainers had to anticipate and respond to their patients\u2019 needs, which could have differed between trainings. This may have led to other questions and shorter or longer discussions about specific topics. Trainers reported that generally all topics were discussed, but the extent may have varied. Third, although 72% of the patients from the intervention group who agreed to participate in the study attended at least one meeting of PRISMA, the number of patients who visited both PRISMA meetings is unknown. Several people were involved in the process of monitoring the presence of the patients. This turned out to be too complex. In an ideal situation, one of the researchers or an assistant would personally attend all training sessions.\n\nThe implementation phase of the study can also be considered complex. During the implementation phase, a high degree of organization was expected from all participating parties. For example, the Medrie care group planned the PRISMA trainings, the PNs were responsible for the video recordings of their consultations, Care Within Reach acted as a platform helpdesk, and the researcher was responsible for coordinating all processes. Especially during the start of the study, all parties were enthusiastic and involved in the project. However, there were also difficulties. In a partnership, every party participates from its own perspective, and what works in practice is not always useful for research purposes and vice versa. To make decisions about practical issues, detailed discussions usually were needed. Over the months, we noticed better mutual understanding of each other\u2019s points of view, and we became a team with the same mission: helping to improve the self-management skills of patients with T2DM. Together, we found an appropriate balance between the rules of science and the applicability in practice. We aspired to establish \u2018\u2019blended care\u2019\u2019 by using a small-scaled implementation strategy: only eight general practices were included. This helped us to focus on changing the attitude of caregivers toward active patient participation. The researcher was available for the PNs and visited them regularly, which the PNs highly appreciated; personal attention seemed the best way to enthuse general practices. In conclusion, in pragmatic clinical studies, it is simply not possible to completely control all variables. This should not be the goal either.\n\nInclusion\nDespite our efforts to enthuse patients about the PRISMA program, only 12% of the approached patients participated. We can conclude that many patients are not interested in our intervention as offered, and the patients who attended the platform training barely used the platform later on. Some patients were persuaded by their HCP to participate in this project initially but later dropped out. This could have been prevented by involving the patients in terms of personal attention at the beginning of the project. We sent a package of information material about the project, which could have been too noncommittal. While this was indeed our intention because attending our project was voluntary, explaining the information as received and answering questions by telephone could have helped patients to decide to continue on the study. However, this procedure may be too time-consuming and, therefore, a challenge in usual care and can also affect the external validity.\n\nRegardless of the lack of effects found in the current study, the fact that the majority of patients did not seem very interested in an intervention is enough of a reason to consider it ineffective in the given setting. However, our intervention is not an exception in diabetes care concerning a lack of effects. The lack of interest in diabetes education was also found by Gorter et al. (2010). They investigated preferences and opinions of patients with T2DM on education and found that most patients preferred not to receive diabetes education by means of a special diabetes course. More than 80% of the patients preferred to receive diabetes education during their regular diabetes check-ups. Only 3% preferred a special diabetes course [38]. However, we had expected that patients would be open to receive the PRISMA program because it enabled patients to discuss all aspects of their T2DM with trainers and other patients.\n\nThe literature also shows that many diabetes self-management education programs are underused, with a significant proportion of patients choosing to not attend despite classes being readily available [39,40]. In a recent systematic review [41], two broad categories of non-attenders were identified: (1) those who could not attend for logistical, medical, or financial reasons (e.g. timing, costs, or existing comorbidities) and (2) those who did not attend because they perceived no benefit from doing so, felt they had sufficient knowledge already, or had emotional and cultural reasons (e.g. no perceived problem, denial or negative feelings toward education). Moreover, the attenders seemed to be often those who already used the methods taught in the course [42]. Similarly, our sample consisted of patients who controlled their T2DM relatively well. This could have resulted in missing the more complex patients who need such a program most. In addition, the general practices who participated in our study probably are pioneers in diabetes care.\n\nIn our study, we applied the traditional opt-in methodology in which patients were asked to actively signal their willingness to participate. Recruitment requiring patients to opt in is associated with a sample of healthier participants [43] and a lower participation rate [43,44] than the opt-out method. In an opt-out methodology, patients are contacted repeatedly unless they signaled unwillingness to participate. Opt-out is generally well accepted by HCPs and patients and results in high participation rates [45,46]. Another option is studying the platform as integral (joint) component of the consultations. In our study, some of the PNs showed the platform to their patients during their consultations. They answered their patients\u2019 questions or explained functionalities. However, the use of the platform was still noncommittal. When there is a need to use the platform as part of usual care (e.g. to enter or to check patient data), patients and PNs may become accustomed to it. However, it is probably a matter of time, and in a few years, eHealth and platforms may be part of usual care.\n\nImplications for daily practice and future research\nAccording to our study results, the following implications for daily practice and future research are suggested.\n\nFirst, our study can inform HCPs and policymakers about how patients with T2DM can benefit from consultations with a PN. PNs should take into account the attitude and the potential lack of skills of their patients because these factors could affect the process of shared decision-making. Trusting relationships with their PNs, which are usually developed over time, help them to participate more actively [8]. Therefore, patients have a need for a PN \u201cof their own.\u201d Encouraging patients to write down questions in advance of the consultation or visiting the PN together with their spouses could also be valuable to participate actively. Our findings may provide evidence for designing interventions aimed at improving patient participation. In addition, as a result of the PRISMA program, HCPs should be prepared for a more counseling role in consultations with patients with T2DM. In further specifying patient goals of behavior change, they can encourage patients who are already engaged in self-counseling to improve their diabetes management. Future research should investigate the effect of PRISMA on consultations with PNs after six months. Patients may need more time to manage their health goals and participate more actively.\n\nSecond, the PRISMA program was originally developed with the purpose of increasing self-management behavior in patients with T2DM. However, HCPs and policy makers could take into account that medication adherence, as part of diabetes self-management, might be influenced by PRISMA. Our study was focused on suboptimal implementation of the dosing regimen, which is one of the phases of nonadherence. Since in T2DM nonadherence of the medication therapy mostly occurs during the initiation phase [47], HCPs should provide group education at an early stage (e.g. directly after diagnosing T2DM). Moreover, future research regarding adherence in patients with T2DM should focus on all three adherence phases: the initiation, the implementation, and the persistence of the pharmacotherapy. In addition, patients with T2DM are usually older adults in whom polypharmacy is common, and polypharmacy is a risk factor for slower initiation of medical treatment [47]. Therefore, this patient group needs extra attention. By doing so, patients might fully benefit from the advantages of group education. To date, the most recent version of PRISMA is extended with education about adherence. For future research, it would be of interest to test whether this version has an effect on adherence to prescribed medications and lifestyle recommendations.\n\nFinally, in the future, due to the burden on diabetes health care, the care provided in general practice will be less intensive. However, it is important to uphold or improve the current level of quality of diabetes care. Therefore, it will be of interest to compare current usual care to a less intensive version of usual care (e.g., less contact moments between patient and PN) plus an intervention (e.g., an online care platform). Future research should also explore other sources for patients to develop intentions to behavior change for facilitating the use of self-management support programs within a platform. In addition, online care platforms may not be suitable for the older adults with lower eHealth literacy. There is a need to invest in developing online skills, particularly for this patient group. Otherwise, these patients probably need other encouragements to help them manage T2DM using an online platform.\n\nConclusion\nThis research aimed to investigate how self-management skills in patients with T2DM can be improved. We did not find an added value of the PRISMA program in improving the use of an online care platform. Our target group may have been uninterested in this type of intervention, which is the reality of usual care. It appeared to be difficult to engage patients in the PRISMA program, which resulted in a low inclusion rate and a large number of patients who did not attend (both) meetings. The management of T2DM already requires major effort and responsibility from patients, and group education may be considered yet another obligation. Therefore, other sources need to be explored for patients to develop intentions to behavior change for facilitating the use of an online care platform.\n\nTo deal with the increasing number of patients with T2DM and the burden of diabetes on health care, increased patient participation is needed, including more self-management. An improved online platform could be part of a solution. We observed that technical issues on the platform decreased patients\u2019 motivation to further explore it, so the platform must be ready for use. In addition, a training to help patients use the platform seems essential. Older adults with lower eHealth literacy need extra support in using a platform. Moreover, we noticed a lack of enthusiasm in patients using the platform; however, embedding the platform in usual care is expected to make implementation easier. Nevertheless, in a few years eHealth and platforms could be part of usual care.\n\nTo date, the quality of clinical care for patients with T2DM in the Netherlands is already good. In the future, it is important to uphold this current level of quality of diabetes care or improve it with less intensive care from general practice (e.g., less face-to-face contacts with HCPs). Nevertheless, if the quality of care remains the same, we can regard it as profit.","auteur":"Esther Du Pon","auteur_slug":"esther-du-pon","publicatiedatum":"19 februari 2020","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/estherdupon?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604011132","isbn":"978-94-6380-696-1","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Radboud Universiteit","afbeeldingen":6716,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Radboud Universiteit","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6714","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=6714"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6714\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":6717,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6714\/revisions\/6717"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/6715"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=6714"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=6714"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}