{"id":6276,"date":"2026-03-31T14:29:03","date_gmt":"2026-03-31T14:29:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/daphne-voormolen\/"},"modified":"2026-03-31T14:29:08","modified_gmt":"2026-03-31T14:29:08","slug":"daphne-voormolen","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/daphne-voormolen\/","title":{"rendered":"Daphne Voormolen"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":6277,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-6276","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Outcome following Traumatic Brain Injury","samenvatting":"Introductie\n\nTraumatisch hersenletsel is wereldwijd een van de meest voorkomende oorzaken van de dood en\/of gezondheidsverlies met 2,5 miljoen nieuwe gevallen in de Europese Unie (EU; 28 lidstaten) per jaar. Bovendien kost het de wereldwijde economie gemiddeld 400 miljard dollar per jaar. Het grootste gedeelte (70-80%) van deze pati\u00ebnten wordt gediagnosticeerd met mild\/licht traumatisch hersenletsel (LTH). Echter, ondanks de benaming \u2018mild\u2019, kunnen pati\u00ebnten met LTH langdurig symptomen ervaren. De afgelopen tientallen jaren is er veel onderzoek gedaan naar LTH, maar echte substanti\u00eble verbeteringen in de uitkomst van pati\u00ebnten blijft achter en veel vragen rondom de impact van LTH blijven onbeantwoord. Onderzoek omtrent uitkomsten na LTH focust vandaag de dag veel meer op gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKvL), omdat dit een betere weerspiegeling geeft van de perceptie van een individu over hoe een ziekte en de behandeling hiervan invloed heeft op fysieke, mentale en sociale aspecten in zijn\/haar leven.\n\nBeroerte is wereldwijd de tweede belangrijke doodsoorzaak, waarvan de incidentie nog steeds stijgt vanwege een vergrijzende populatie. Ondanks dat de oorzaken van traumatisch hersenletsel en een beroerte verschillen, lijken de consequenties vaak erg op elkaar, omdat beide resulteren in fysieke, cognitieve en psychologische, en sociale disfunctie.\n\nTraumatisch hersenletsel en beroerte hebben beiden hoge economische en maatschappelijke kosten en om deze reden spelen kosteneffectiviteitsanalyses een grote rol wanneer keuzes gemaakt moeten worden rondom beide ziektebeelden. Niettemin, in het huidige traumatisch hersenletsel- en beroerteonderzoek ontbreken essenti\u00eble componenten om economische evaluaties te kunnen uitvoeren, namelijk voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (quality-adjusted life year, QALY), utiliteiten, waardensets en populatie-gebaseerde normen.\n\nOnderzoeksvragen\n\nHet hoofddoel van dit proefschrift is om onze kennis uit te breiden over het vaststellen van uitkomsten na traumatisch hersenletsel, en het meten van preferenties bij pati\u00ebnten en de algemene bevolking voor traumatisch hersenletsel en beroerte. We hebben een breed scala aan methoden gebruikt, waaronder het analyseren van prospectieve observationele longitudinale pati\u00ebntgegevens, analyseren van survey-data van de algemene bevolking, en een simulatieonderzoek.\n\nDeze doelen zijn geoperationaliseerd in de volgende onderzoeksvragen:\n1. Wat is het verband tussen postcommotionele symptomen en gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKvL) in licht traumatisch hersenletsel (LTH)?\na. Wat is de uitkomst in diverse groepen van pati\u00ebnten met LTH?\nb. Wat is de prevalentie en wat zijn de risicofactoren van postcommotionele symptomen bij pati\u00ebnten met LTH en in de algemene bevolking?\nc. Hoe kunnen we postcommotionele symptomen en het Post Commotioneel Syndroom na LTH classificeren en in hoeverre zijn beoordelingen \u2013 over de situatie v\u00f3\u00f3r het ongeluk - achteraf betrouwbaar?\n\n2. Wat zijn preferenties en utiliteiten voor gezondheidstoestanden binnen traumatisch hersenletsel en beroerte en hoe kunnen deze toegepast worden?\na. Wat zijn de preferenties van de algemene bevolking voor ziekte specifieke uitkomstmaten binnen traumatisch hersenletsel en welke utiliteiten kunnen worden toegewezen aan waardensets voor traumatisch hersenletsel?\nb. Hoe kunnen waardensets en pati\u00ebntgegevens gebruikt worden om utiliteiten en\/of wegingsfactoren voor gezondheidstoestanden binnen traumatisch hersenletsel en beroerte te bepalen?\n\nDeel I - Vaststellen van uitkomst na traumatisch hersenletsel\n\nIn Hoofdstuk 2 en 3 zijn in totaal 731 pati\u00ebnten met LTH ge\u00efncludeerd uit een prospectief observationeel cohortonderzoek uitgevoerd in Nederland. In Hoofdstuk 2 hebben we onderzocht hoe vier uiteenlopende classificatiemethoden en twee verschillende beoordelingsscores als grenswaarde voor het defini\u00ebren van postcommotioneel syndroom (PCS) verschillen aantonen tussen pati\u00ebnten zes maanden na LTH. De Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (RPQ) werd gebruikt om postcommotionele symptomen vast te stellen. De volgende classificatiemethoden zijn gebruikt om pati\u00ebnten met PCS te classificeren: de RPQ items gelinkt aan de ICD-10 \/ DSM-IV criteria, de RPQ totaal score, de RPQ-3 en het RPQ drie-factorenmodel. We hebben PCS prevalenties gevonden vari\u00ebrend van 11% tot 39%. Bovendien hebben wij geconstateerd dat een andere set risicofactoren statistisch significant geassocieerd is met PCS, en een verschil in overlap met functionele beperkingen en deze verschillen in resultaten waren allemaal afhankelijk van de classificatiemethoden en de gebruikte beoordelingsscore. In Hoofdstuk 3 hebben we de associatie tussen PCS en gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKvL) zes maanden na LTH beoordeeld en hebben we ook gekeken naar de correlatie tussen postcommotionele symptomen, gemeten door de RPQ, en verschillende GKvL-domeinen. GKvL is gemeten met de 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) en de Perceived Quality of Life Scale (PQoL). De prevalentie voor pati\u00ebnten met PCS was 39%, en deze pati\u00ebnten hadden een significant lagere GKvL, b.v. lagere scores op alle SF-36-domeinen en lagere gemiddelde PQoL-scores. Bovendien waren alle RPQ-items negatief gecorreleerd aan alle SF-36-domeinen en de sub schaal scores van de PQoL, wat wijst op het feit dat het rapporteren van problemen op de RPQ een negatief effect heeft op verschillende aspecten van een individu\u2019s GKvL.\n\nIn Hoofdstuk 4, 5 en 7 hebben wij resultaten gepresenteerd op basis van het Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI (CENTER-TBI)-onderzoek, een groot multicenter, prospectief observationeel longitudinaal cohortonderzoek uitgevoerd in Europa en Isra\u00ebl. In Hoofdstuk 4 en 5 hebben we onderscheid gemaakt tussen pati\u00ebnten met gecompliceerd (intracrani\u00eble afwijkingen aanwezig op de computertomografie (CT)-scan) en ongecompliceerd (geen intracrani\u00eble afwijkingen aanwezig op de CT-scan) LTH. In Hoofdstuk 4 hebben we het optreden van postcommotionele symptomen en PCS bij een grote steekproef van pati\u00ebnten met gecompliceerd en ongecompliceerd LTH op drie en zes maanden na het letsel beoordeeld. In totaal hebben we 1302 pati\u00ebnten met LTH die de RPQ volledig hadden ingevuld ge\u00efncludeerd. Ongeveer 46% van de pati\u00ebnten werd ge\u00efdentificeerd met gecompliceerd LTH en deze pati\u00ebnten rapporteerden significant meer symptomen en hadden een hogere PCS prevalentie vergeleken met pati\u00ebnten met ongecompliceerd LTH drie en zes maanden na het letsel. Niettemin, nadat wij gecorrigeerd hebben voor basisvariabelen zoals leeftijd, geslacht, opleiding, trauma mechanisme, Glasgow Coma Score, gecompliceerd vs. ongecompliceerd LTH, psychiatrische voorgeschiedenis en stratum, werden de verschillen tussen beide pati\u00ebntengroepen minder duidelijk en gaf dit aan dat de associatie verklaard kon worden door differentiaties in basiskenmerken tussen beide groepen. In Hoofdstuk 5 hebben we de resultaten vergeleken van pati\u00ebnten met gecompliceerd en ongecompliceerd LTH op drie en zes maanden na het letsel. Uitkomst is vastgesteld door middel van een multidimensionaal concept om pati\u00ebnten te kunnen vergelijken op verschillende uitkomstniveaus: generieke en ziekte specifieke GKvL, functionele uitkomst en symptomatologie zoals posttraumatische stress, depressie en angst. In totaal zijn 1104 pati\u00ebnten met LTH, die alle zeven beoordeelde uitkomstinstrumenten in zijn volledigheid hadden ingevuld, ge\u00efncludeerd in onze studie. Pati\u00ebnten met gecompliceerd LTH rapporteerden een lagere generieke en ziekte specifieke GKvL en slechtere functionele uitkomst dan pati\u00ebnten met ongecompliceerd LTH drie en zes maanden na het letsel. Desondanks werden er geen significante verschillen gevonden tussen de twee genoemde tijdpunten.\n\nIn Hoofdstuk 6 hebben we de frequentie van postcommotionele symptomen en de prevalentie en risicofactoren van PCS in de algemene populatie ge\u00ebvalueerd. Daarnaast hebben we de relatie tussen de items van de RPQ met de zelf ervaren gezondheid (EQ-5D) bepaald en onderzochten we de verschillen in de algemene bevolking van drie Europese landen (Itali\u00eb, Nederland en het Verenigd Koninkrijk). We hebben een online enqu\u00eate uitgevoerd om representatieve steekproeven uit deze drie Europese landen te verkrijgen, en in totaal hebben 11.759 respondenten de RPQ en EQ-5D voltooid. Het meest frequent gerapporteerde symptoom was vermoeidheid (50%), ongeveer de helft van de respondenten werd geclassificeerd met PCS en chronische gezondheidsklachten bleken een significante risicofactor voor PCS. Deze resultaten geven aan dat postcommotionele symptomen niet specifiek zijn voor pati\u00ebnten met traumatisch hersenletsel en dat PCS niet een uniek syndroom is na traumatisch hersenletsel. Bovendien zijn positieve correlaties bepaald tussen alle RPQ-items en EQ-5D-dimensies- en totaal score. Dit suggereerde dat postcommotionele symptomen slopend zijn en ook een groot effect hebben op de GKvL van mensen in de algemene bevolking.\n\nIn Hoofdstuk 7 hebben we de prevalentie en bijbehorende risicofactoren voor de ontwikkeling van postcommotionele symptomen en de relatie met kwaliteit van leven (KvL) bij pediatrische en adolescente pati\u00ebnten met LTH zes maanden na het letsel geanalyseerd. We gebruikten gegevens van de CENTER-TBI-studie en includeerden 196 pati\u00ebnten die de RPQ zes maanden na het letsel voltooiden. Ten minste \u00e9\u00e9n matig of ernstig symptoom van de RPQ werd door 36% van de pati\u00ebnten ervaren en PCS was aanwezig bij 13% wanneer symptomen van ten minste matige ernst werden overwogen (score > 2). Het ontwikkelde voorspellingsmodel voor PCS wat uitsluitend klinische en demografische basisgegevens gebruikte die direct beschikbaar zijn op de spoedeisende hulp afdeling, identificeerde door middel van een regressieanalyse vrouwen\/meisjes als een significante risicofactor voor PCS. Pediatrische pati\u00ebnten met PCS hadden een lagere KvL in vergelijking met pati\u00ebnten zonder PCS, omdat ze significant lagere traumatisch hersenletsel gerelateerde KvL totaal scores hadden.\n\nIn Hoofdstuk 8 hebben we de betrouwbaarheid beoordeeld van symptomen die pati\u00ebnten na het letsel rapporteren in vergelijking met de symptomen die zij na het letsel rapporteren van hoe zij er voor het letsel aan toe waren, in een grote en representatieve steekproef van pati\u00ebnten met LTH op verschillende tijdstippen in het eerste jaar na het letsel. De studie bestond uit 836 pati\u00ebnten met LTH, 191 traumapati\u00ebnten zonder voorgeschiedenis van hersenletsel en 100 gezonde controles, waar de laatste twee groepen als controlegroepen dienden. Om symptomen van zowel voor als na het letsel te beoordelen, werd de Head Injury Symptom Checklist (HISC) gebruikt. Bijna de helft van alle pati\u00ebnten met LTH rapporteerden hun functie voor het letsel inconsequent door de tijd heen. Pati\u00ebnten die werden geclassificeerd met PCS na het letsel, rapporteerden hogere percentages symptomen v\u00f3\u00f3r het letsel en waren vaker inconsequent. Pati\u00ebnten die geclassificeerd werden met het hebben van PCS v\u00f3\u00f3r het letsel hadden vaker psychiatrische morbiditeit en deze premorbiditeit vertoonde ook een sterke associatie met PCS na het letsel.\n\nDeel II - Preferenties voor traumatisch hersenletsel\n\nHoofdstuk 9 beschrijft de ontwikkeling van waardensets voor de QOLIBRI-OS en dit is een instrument specifiek ontwikkeld om GKvL na traumatisch hersenletsel te kunnen meten. In Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Itali\u00eb is een online waarderingsonderzoek uitgevoerd. We ontdekten dat de grootste gewichtstoename voor alle kenmerken van de QOLIBRI-OS wordt gezien op de levels van \u201clicht\u201d tot \u201chelemaal niet tevreden\u201d, wat resulteert in de grootste impact op de GKvL. Bovendien zou het item \u201cHelemaal niet tevreden over hoe de hersenen werken\u201d in alle drie de landen het grootste gewicht moeten krijgen bij de berekeningen van utiliteiten. Door de QOLIBRI-OS om te zetten in utiliteiten, hebben we de mogelijkheid gecre\u00eberd om dit instrument in economische evaluaties en in samenvattende metingen van de volksgezondheid toe te passen, die uiteindelijk weer kunnen worden gebruikt om beslissingen te nemen over de beste interventies en strategie\u00ebn voor pati\u00ebnten met traumatisch hersenletsel.\n\nIn Hoofdstuk 10 hebben we de impact na traumatisch hersenletsel omschreven door het ontwikkelen van wegingsfactoren voor de GOSE, een functioneel uitkomstinstrument na traumatisch hersenletsel. Hiervoor hebben we GKvL-gegevens van pati\u00ebnten met traumatisch hersenletsel gebruikt. Voor deze studie zijn de gegevens verkregen via het CENTER-TBI-onderzoeksproject en een totaal van 2.200 pati\u00ebnten met traumatisch hersenletsel zijn ge\u00efncludeerd. Generieke GKvL werd beoordeeld met de Short Form 36-Questionnaire Health Survey versie 2 (SF-36v2) en dit is omgezet naar de Short Form 12-Questionnaire Health Survey versie 2 (SF-12v2). Hierna hebben we op de SF-12 drie verschillende, op voorkeur gebaseerde gezondheidsmetingen toegepast: de Short Form Six-Dimension (SF-6D), EQ-5D-3L en Health Utility Index Mark 3 (HUI3). Daarna hebben we de SF-6D-, EQ-5D- en HUI3-scores per pati\u00ebnt uitgerekend. Uiteindelijk hebben we de volgende gemiddelde wegingsfactoren afgeleid: 0,045, 0,010, 0,008 (GOSE 8; goed herstel) tot 0,185, 0,142, 0,200 (GOSE 3; lagere ernstige invaliditeit), voor de SF-6D, EQ-5D en HUI3 respectievelijk. We hebben vastgesteld dat GKvL-wegingsfactoren toenemen met toenemende ernst van de GOSE. De resultaten van deze studie maken de evaluatie en vergelijking van ziektelast tussen landen en het meten van de effectiviteit van gezondheidszorg en economische evaluaties mogelijk. Bovendien kunnen toekomstige onderzoekers deze resultaten gebruiken bij het vergelijken van de ziektelast en bij het toepassen van kosteneffectiviteitsanalyses en beleidsvorming.\n\nIn Hoofdstuk 11 hebben we de statistische effici\u00ebntie van een nieuwe pati\u00ebntgerichte uitkomstmaat in beroerteonderzoek (utility-weighted modified Rankin Scale (UW-mRS)) ge\u00ebvalueerd en hebben we dit gedaan door middel van een simulatieonderzoek. Het simulatieonderzoek was gebaseerd op individuele gegevens van 500 pati\u00ebnten uit het MR CLEAN-onderzoek, een multicenter klinisch onderzoek dat de effectiviteit van intra-arteri\u00eble behandeling bij ischemische beroerte evalueert. De lineaire analyse van de UW-mRS (power 85%) was effici\u00ebnter in het detecteren van behandelingseffecten dan de dichotome analyse van de mRS (power 71%), maar minder effici\u00ebnt dan de ordinale analyse van de mRS (power 87%). Bovendien wordt de individuele variatie in bruikbaarheid binnen elke mRS-categorie niet vastgelegd door de UW-mRS.\n\nIn Hoofdstuk 12 hebben we de basis gelegd het begrip GKvL na traumatisch hersenletsel beter te gaan begrijpen in onderzoek en in de klinische praktijk. We hebben populatie-gebaseerde normen opgesteld op basis van representatieve steekproeven uit de algemene bevolking in het Verenigd Koninkrijk en Nederland, en steekproeven van pati\u00ebnten met traumatisch hersenletsel uit het Verenigd Koninkrijk en Nederland zijn gebruikt als referentie. Gegevens voor de algemene populatie zijn verkregen via een online enqu\u00eate en CENTER-TBI-gegevens zijn gebruikt voor de traumatisch hersenletsel pati\u00ebnten. De QOLIBRI vertoonde goede psychometrische eigenschappen in de steekproeven van de algemene populatie en de gemeten invariantie werd aangetoond in alle landen en in steekproeven van de traumatisch hersenletsel pati\u00ebnten en de algemene bevolking. De GKvL van individuen met traumatisch hersenletsel verschilt drie maanden na het letsel niet significant van de beoordeelde GKvL in de algemene bevolking. Factoren die na het hersenletsel opspelen, zoals functionele ongemakken en symptomen van emotionele stoornis be\u00efnvloeden GKvL negatief.\n\nDiscussie\n\nHet doel van dit proefschrift is het uitbreiden van onze kennis over het vaststellen van de uitkomsten na traumatisch hersenletsel, en het meten van de preferenties voor traumatisch hersenletsel en beroerte bij pati\u00ebnten en de algemene bevolking. Ondanks dat er een overvloed aan onderzoek gedaan wordt, is er momenteel geen gouden standaard voor het gebruik en de analyse van instrumenten die postcommotionele symptomen beoordelen. Niet alleen dat, ook een eenduidige en universele classificatie van PCS ontbreekt. Dit leidt tot grote variatie in gerapporteerde prevalentiecijfers, inconsistenties, onvergelijkbare uitkomsten en belemmert onderzoek en therapie. Utiliteiten en wegingsfactoren, populatie-gebaseerde normen en waardensets zijn momenteel niet beschikbaar voor alle generieke en ziekte specifieke uitkomstmaten na traumatisch hersenletsel, wat het gebruik van deze instrumenten in economische evaluaties beperkt.\n\nIn dit proefschrift hebben wij geconcludeerd dat de prevalentiecijfers voor postcommotionele symptomen en PCS sterk fluctueerden, afhankelijk van de populatie, case-mix van de ge\u00efncludeerde pati\u00ebnten, setting, meetinstrument en diagnostische criteria en toegepaste classificatiemethoden. Bovendien, aangezien we hoge prevalenties van postcommotionele symptomen bij volwassen en pediatrische pati\u00ebnten zes maanden na het letsel hebben gevonden, kunnen we concluderen dat LTH maanden na het ongeluk nog steeds een rol kan spelen in alle aspecten van het leven. De uitkomst na LTH is multidimensionaal en wordt gekenmerkt door een moeilijke interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren en be\u00efnvloedt elk individu anders. Het genereren van utiliteiten en wegingsfactoren voor ziekte specifieke GKvL-instrumenten maakt de evaluatie en vergelijking van ziektelast tussen landen en het meten van de effectiviteit van de gezondheidszorg mogelijk. Bovendien kan dit ook toegepast worden in economische evaluaties en gebruikt worden in samenvattende metingen van de volksgezondheid.\n\nGebaseerd op de interpretatie van de belangrijkste resultaten van de studies die in dit proefschrift zijn opgenomen, hebben we specifieke aanbevelingen voor toekomstig onderzoek, beleid en de klinische praktijk geformuleerd. Deze aanbevelingen bevatten het volgende: \u00e9\u00e9n universele richtlijn met betrekking tot definities, classificatiemethoden en terminologie voor postcommotionele symptomen en PCS, en onderzoekers moeten duidelijk beschrijven hoe een meetinstrument gebruikt moet worden\/is en vooral voor de RPQ welke afkappunten gebruikt zijn. Bovendien moet de uitkomst na traumatisch hersenletsel beoordeeld worden door middel van een multidimensionale benadering, waar klinische uitkomst, GKvL en symptomatologie allemaal aan bod komen, en we raden aan om de mogelijkheden voor gepersonaliseerde interventiestrategie\u00ebn te onderzoeken. Voor onderzoek naar preferenties voor traumatisch hersenletsel raden we aan om een overzicht te cre\u00ebren omtrent de ontwikkeling van waardensets en dit samen te vatten in een systematische review. Daarnaast moet er een universele richtlijn met beoordelingscriteria ontwikkeld worden om verschillende meetinstrumenten, die utiliteiten genereren, te kunnen vergelijken. Voor de klinische praktijk raden we een uitgebreid multidimensionaal onderzoek aan waarbij pati\u00ebnten worden ge\u00ebvalueerd op postcommotionele symptomen door een combinatie van een klinische evaluatie en de pati\u00ebnt die zelf een vragenlijst invult. Dit alles om rekening te houden met pati\u00ebnt specifieke situaties en om het revalidatietraject aan te kunnen passen aan het individu.","summary":"Introduction\n\nTraumatic brain injury (TBI) is a leading cause of death and disability worldwide with 2.5 million new cases in the European Union (EU; 28 Member States) each year. In addition, it is costing the global economy approximately $US400 billion per year. The large majority of patients (70-90%) are diagnosed with mild TBI (mTBI). However, despite the term \u2018mild\u2019, patients after mTBI can also experience long-lasting symptoms. Other than all the research efforts in the last couple decades, substantial improvement in outcome for patients has been lagging behind and many questions remain unanswered regarding the impact of mTBI. Health-related quality of life (HRQoL) has been the focus of outcome assessment in current research endeavors, since this reflects an individual\u2019s perception of how an illness and its treatment affect the physical, mental, and social aspects of his or her life.\n\nStroke is the second leading cause of death worldwide, with an increasing incidence due to an ageing population. Even though the causes of TBI and stroke are different, the consequences and effects are often very similar, since both result in physical, cognitive, psychological, and social dysfunction.\n\nTBI and stroke both have high economic costs and because of this cost-effectiveness analyses have become an integral part of decision making processes in both diseases. Nevertheless, essential components to be able to perform economic evaluations, namely quality-adjusted life years, health-utility indices, value sets and population based norms, are missing in current TBI and stroke research.\n\nThis thesis consists of two parts. Part I focused on assessing outcome following mTBI, with an emphasis on prevalence, risk factors, classification and pre-injury reporting of post-concussion symptoms and post-concussion syndrome (PCS). In part II, we examined the preferences and utility weights for TBI and stroke health states and their application. Prospective observational longitudinal patient data, survey data of the general population, and a simulation study were used. The aim of this thesis is operationalised in the following research questions:\n\n1. What is the association between post-concussion symptoms and HRQoL in mTBI?\na. What is the outcome in divergent mTBI patient groups?\nb. What are the prevalence and risk factors of post-concussion symptoms in mTBI patients and the general population?\nc. How can we classify post-concussion symptoms and post-concussion syndrome after mTBI and to what extent are pre-injury ratings reliable?\n\n2. What are preferences and utility weights for TBI and stroke health states and how could they be applied?\na. What are preferences of the general population for disease specific outcome measures for TBI and which utility weights can be assigned to TBI value sets?\nb. How can value sets and patient data be used to determine utility and\/or disability weights for TBI and stroke health states?\n\nPart I - Outcome assessment following traumatic brain injury\n\nIn Chapter 2 and 3 a total of 731 mTBI patients from a prospective observational cohort study performed in the Netherlands were included. In Chapter 2 we examined how four divergent classification methods and two different rating scores as cutoff defining post-concussion syndrome (PCS) differ among patients six months after mTBI. The Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (RPQ) was used to assess post-concussion symptoms and the following classification methods were used to classify patients as having PCS: the RPQ mapped to the ICD-10\/ DSM-IV, the RPQ total score, the RPQ-3 and the RPQ three-factor model. We found prevalence rates of PCS ranging from 11% to 39%, a different set of risk factors to be statistically significantly associated with PCS, and a different percentage of overlap with functional impairment. These differences in results were all dependent on the classification method and rating score used. In Chapter 3 we assessed the association between PCS and health-related quality of life (HRQoL) six months after mTBI and we additionally looked at the correlation between post-concussion symptoms, assessed by the RPQ, and different HRQoL domains. HRQoL was measured with the 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) and the Perceived Quality of Life Scale (PQoL). We found that 39% of patients were classified as suffering from PCS, and these patients had significantly lower HRQoL, e.g. lower scores on all SF-36 domains and lower mean PQoL scores. Furthermore, all RPQ items were negatively correlated to all SF-36 domains and PQoL subscale scores, which indicates a decreasing effect on different aspects of an individuals\u2019 HRQoL when reporting problems on any of the RPQ symptoms.\n\nIn Chapter 4, 5 and 7 we presented results based on the Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI (CENTER-TBI) study, which is a large multicenter, prospective observational longitudinal cohort study conducted in Europe and Israel. In Chapter 4 and 5 we differentiated patients in complicated (intracranial abnormalities present on computed tomography (CT)) and uncomplicated (no intracranial abnormalities present on CT) mTBI. In Chapter 4 we assessed the occurrence of post-concussion symptoms and PCS in a large sample of patients with complicated and uncomplicated mTBIs at three and six months post-injury. A complete case analysis was performed and a total of 1302 patients with mTBI who completed the RPQ were included. Approximately 46% of patients were identified as complicated mTBI and they reported significantly more symptoms and have higher PCS prevalence rates compared to patients after uncomplicated mTBI at three and six months. However, when adjusting for baseline covariates, e.g. age, gender, education, injury mechanism, Glasgow Coma Score, complicated vs. uncomplicated, psychiatric medical history and stratum, the differences between both patient groups became less clear and this indicated that the association could be explained by differentiations in baseline characteristics. In Chapter 5 we compared outcome of patients after complicated and uncomplicated mTBI at three and six months post-injury. Outcome was assessed as a multidimensional construct to compare patients on different outcome levels: generic and disease specific HRQoL, functional outcome and symptomatology such as post-traumatic stress, depression and anxiety measured by the following instruments: SF-36 and Quality of Life after Brain Injury (QOLIBRI), Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE), Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5 (PCL-5), Patient Health Questionnaire (PHQ-9) and Generalized Anxiety Disorder questionnaire (GAD-7), respectively. A complete case analyses was performed and a total of 1104 patients with mTBI who completed the seven assessed outcome instruments were included. The results of this study showed that patients after complicated mTBI reported lower generic and disease-specific HRQoL and worse functional outcome compared to patients after uncomplicated mTBI at three and six months post-injury. Nevertheless, no significant differences were found between time points.\n\nIn Chapter 6 we evaluated the frequency of post-concussion-like symptoms and prevalence and risk factors of PCS, determined the relationship between the items of the RPQ with self-perceived health (EQ-5D) and ultimately investigated differences in the general population of three European countries, e.g. Italy, the Netherlands, and the United Kingdom. We conducted a web-based survey among representative samples in three European countries, and a total of 11,759 respondents who completed the RPQ and EQ-5D were included. The most frequently reported symptom was fatigue (50%), approximately half of the respondents were classified as having PCS and chronic health complaints was found to be a significant risk factor for PCS. These results indicate that post-concussion-like symptoms are not specific for patients with TBI, and PCS is not a unique syndrome after TBI. Furthermore, positive correlations were determined between all RPQ items and EQ-5D dimensions and score. This suggests that post-concussion-like symptoms are debilitating and they also have a major effect on HRQoL in the general population.\n\nIn Chapter 7 we analyzed the prevalence and associated risk factors for the development of post-concussion symptoms, and the relationship with Quality of life (QoL) in pediatric and adolescent patients with mTBI at six months post-injury. We used data from the CENTER-TBI study and included 196 patients who completed the RPQ at six months post-injury. At least one moderate or severe symptom of the RPQ was experienced by 36% of patients and PCS was present in 13% when considering symptoms of at least moderate severity (score > 2). A prediction model for PCS using only baseline clinical and demographical factors, directly available in the emergency department, was developed and regression analyses identified females as a significant risk factor. Pediatric patients with PCS had lower QoL compared to patients without PCS since they had significant lower QOLIBRI total scores.\n\nIn Chapter 8 we assessed the reliability of patient\u2019s post-injury ratings of symptoms compared with their pre-injury ratings in a large and representative sample of patients with mTBI at several time points during the first year following injury. We included 836 patients with mTBI, 191 trauma patients without brain injury history and 100 healthy controls and the latter two groups served as control groups. To assess pre-injury and current symptoms the Head Injury Symptom Checklist (HISC) was used. Almost half of all patients with mTBI inconsistently reported their pre-injury functioning over time. Patients who were classified with post-injury PCS reported higher percentages of pre-injury symptoms and were often more inconsistent. Patients who were classified with pre-injury PCS more often had psychiatric morbidity and this premorbidity also showed a strong association with post-injury PCS.\n\nPart II - Preferences for outcome in traumatic brain injury\n\nChapter 9 describes the development of value sets for the Quality of Life after Brain Injury overall scale (QOLIBRI-OS), which is a TBI specific instrument to measure HRQoL. A web-based valuation study was performed in the Netherlands, United Kingdom and Italy. We found that the biggest weight increase for all attributes of the QOLIBRI-OS is seen from \u201cslightly\u201d to \u201cnot at all satisfied\u201d, resulting in the largest impact on HRQoL. In addition, the item \u201cNot at all satisfied with how brain is working\u201d should receive the greatest weight in utility calculations in all three countries. By transforming the QOLIBRI-OS into utility scores we have enabled the potential application in economic evaluations, and in measures of population health, which may ultimately be used to inform decision makers on the best interventions and strategies for TBI patients.\n\nIn Chapter 10 we described the impact following TBI by developing disability weights for the GOSE, which is a functional outcome instrument after TBI, and we used HRQoL data of patients with TBI to achieve this. Data were obtained through CENTER-TBI research project and a total of 2200 patients after TBI were included. Generic HRQoL was assessed with the Short Form 36-Questionnaire Health Survey version 2 (SF-36v2) and a crosswalk was performed to convert this to the Short Form 12-Questionnaire Health Survey version 2 (SF-12v2). After this we mapped the SF-12 onto three different preference-based measures of health: the Short Form Six-Dimension (SF-6D), EQ-5D-3L and Health Utility Index Mark 3 (HUI3). Thereafter, we assessed the SF-6D, EQ-5D and HUI3 utility scores per patient. Ultimately, we derived the following mean disability weights ranging from 0.045, 0.010, 0.008 (GOSE 8; upper good recovery) to 0.185, 0.142, 0.200 (GOSE 3; lower severe disability), respectively for SF-6D, EQ-5D and HUI3. We determined that HRQoL disability weights increased with increasing severity levels of GOSE. The results of this study enable the evaluation and comparison of disease burden across countries and the effectiveness of health care and economic evaluations. Moreover, future researchers can use these results when applying disability-adjusted life years in cost-effectiveness analyses and policy making.\n\nIn Chapter 11 we evaluated the statistical efficiency of a new patient-centred outcome measure in stroke research (utility-weighted modified Rankin Scale (UW-mRS)) and describe this by the use of a simulation study. The simulation study was based on individual data from 500 patients from the MR CLEAN trial, which is a multicentre clinical trial evaluating the effectiveness of intra-arterial treatment in ischemic stroke. The linear analysis of the UW-mRS (power 85%) was more efficient in detecting treatment effects than dichotomous analysis of the mRS (power 71%) but less efficient than the ordinal analysis of the mRS (power 87%). Additionally, the individual variation in utility within each mRS category is not captured by the UW-mRS.\n\nIn Chapter 12 we provided a basis for better understanding of HRQoL after TBI in research and clinical practice. We established population-based norms from representative general population samples in the United Kingdom and the Netherlands and samples of individuals after TBI from the United Kingdom and the Netherlands were used as a reference. Data was obtained through a web-based survey and CENTER-TBI data for the general population and TBI samples, respectively. The QOLIBRI showed good psychometric properties in the general population samples and measurement invariance was demonstrated across countries and in TBI and general population samples. We found that HRQoL of individuals after mTBI at three months post-injury did not differ significantly from HRQoL assessed in the general population. However, we did determine that post-TBI factors such as functional disability and symptoms of emotional disorder affected HRQoL negatively.\n\nDiscussion\n\nThe aim of this thesis is to expand our knowledge on assessing outcome following TBI, and measuring outcome preferences for traumatic brain injury and stroke among patients and the general population.\n\nDespite an abundance of studies, there is currently no gold standard regarding the use and analysis of instruments assessing post-concussion symptoms. Not only that, an unambiguous and universal classification of PCS is missing as well. This leads to large variation in reported prevalence rates, inconsistencies, incommensurable outcome, and hampers research and therapy. Utility and disability weights, population-based norms and value sets are currently not available for all generic and disease-specific outcome measurements after TBI, which limits the utilization of these instruments in economic evaluations.\n\nWe found that prevalence rates for post-concussion symptoms and PCS fluctuated extensively dependent on population, case-mix of the sample, setting, measurement instrument, and diagnostic criteria and classification methods applied. Furthermore, since we found high prevalence rates of post-concussion symptoms in adult and paediatric patients six months post-injury, we can conclude that mTBI could be debilitating months after the injury. Outcome after mTBI is multidimensional and defined by a difficult interaction between biological, psychological and social factors and impacts every individual differently.\n\nGenerating utility and disability weights for disease-specific HRQoL instruments enables the evaluation and comparison of disease burden across countries and effectiveness of health care and the application in economic evaluations and in measures of population health.\n\nSpecific recommendations for future research, policy and clinical practice were formulated, based on the interpretation of the main results of the studies included in this thesis. These recommendations include one universal guideline regarding definitions, classification methods and terminology for post-concussion symptoms and syndrome and researchers should clearly describe how self-report measurements were used and especially for the RPQ which cut-off points were utilized. In addition, outcome after TBI should be assessed through a multidimensional approach including clinical outcome, HRQoL and symptomatology and we recommend to investigate the possibilities for personalized intervention strategies. For research on preferences for outcome in traumatic brain injury, we recommend to summarize the state-of-the-knowledge for development of value sets in a systematic review and to develop a universal guideline considering assessment criteria to compare different utility instruments. For clinical practice, we recommend a multidimensional comprehensive assessment in which patients are evaluated for post-concussion syndrome by the use of a combination between self-report and clinical evaluation, to take patient specific situations into account and to provide precision rehabilitation.","auteur":"Daphne Voormolen","auteur_slug":"daphne-voormolen","publicatiedatum":"13 oktober 2020","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/daphnevoormolen?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202603311423","isbn":"","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":6278,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6276","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=6276"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6276\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":6279,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/6276\/revisions\/6279"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/6277"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=6276"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=6276"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}