{"id":5760,"date":"2026-03-31T08:25:37","date_gmt":"2026-03-31T08:25:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/ashar-malik\/"},"modified":"2026-03-31T08:25:42","modified_gmt":"2026-03-31T08:25:42","slug":"ashar-malik","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/ashar-malik\/","title":{"rendered":"Ashar Malik"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":5761,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-5760","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Health Policies in Pakistan in the Third Millennium: what was achieved?","samenvatting":"Pakistan wordt beschouwd als een klassiek geval van groei zonder ontwikkeling, omdat de prestaties op het gebied van sociale ontwikkeling, inclusief gezondheid, niet erg bemoedigend zijn. De particuliere sector domineert in de financiering van de gezondheidszorg: particuliere huishoudens dragen 60% van de totale gezondheidsuitgaven bij, en in de gezondheidszorg zoekt meer dan 50% van de bevolking zorg bij particuliere aanbieders. De regering van Pakistan (GoP) heeft een reeks strategische pogingen ondernomen om de toegang tot en het gebruik van openbare gezondheidsvoorzieningen te verbeteren en zo de financi\u00eble last van het zoeken naar gezondheid voor huishoudens te verminderen. Het gaat bijvoorbeeld om de wijkgerichte zorginfrastructuurontwikkeling (in de jaren tachtig), de sectorbrede aanpak (in de jaren negentig) en de prioritering van Moeder- en Kindgezondheid (MCH) (sinds 2000). Deze laatste strategie maakte deel uit van de inspanningen om de gezondheidsgerelateerde millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling te bereiken.\n\nOndanks grootschalige investeringen in de gezondheidssector had Pakistan tegen het einde van het MDG-tijdperk de doelstellingen van gezondheidsgerelateerde MDG's niet gehaald. Bovendien was er weinig bekend over de relatieve effectiviteit van de meeste van deze investeringen. Op het gebied van de financiering van de gezondheidszorg werd routinematig geen middelen bijgehouden, en evenmin waren de inhoud en het formaat van de bestaande gezondheidsrekeningen nuttig voor de analyse van het gezondheidsbeleid. Het bewijsmateriaal over de doeltreffendheid van de belangrijke programma's en hervormingen was v\u00f3\u00f3r 2015 beperkt tot enkele projectvoltooiingsrapporten van de Pakistaanse regering tot enkele onderzoeken die gebruik maakten van eenvoudige onderzoeksontwerpen voor en na vergelijking. Het onderzoeksdoel van dit proefschrift is om empirisch onderbouwde beleidsvorming in Pakistan te ondersteunen. Concreet beantwoorden we twee onderzoeksvragen:\n\n1. Wat waren de patronen van financiering van de gezondheidszorg in Pakistan en hun relatie met gezondheidsresultaten, met name in de MCH-subsector?\n2. Houden de beweringen van een toegenomen gebruik van gezondheidsdiensten een oorzakelijk verband met gebieden die blootgesteld zijn aan de gezondheidshervormingen\/-programma's?\n\nDit proefschrift bevat twee delen. Deel 1 behandelt vraag 1. Eerst wordt een overzicht van trends in de financiering van de gezondheidszorg en de gezondheidsresultaten in Pakistan vergeleken met de Countdown-to-15-landen gevolgd door een schatting en overzicht van de uitgaven in de reproductieve, maternale, neonatale en kindergezondheidszorg (RMNCH) subsector en de omvang en de determinanten van de eigen gezondheidsuitgaven. Deel 2 ging in op de tweede vraag, eerst door de trends van de gezondheidsresultaten voor moeders en kinderen en de levering van gezondheidsdiensten in de Zuid-Aziatische regio te beoordelen, en gevolgd door twee programma-evaluatiestudies van (1) het contracteren van eerstelijnsgezondheidszorgafdelingen en (2) de Noorse Pakistaanse partnerschapsinitiatieven (NPPI).\n\nIn hoofdstuk 2 zien we dat de uitgaven voor gezondheidszorg voor moeders en kinderen stegen in alle landen die in de review zijn opgenomen, namelijk Afghanistan, Ethiopi\u00eb, Malawi, Pakistan, Peru en Tanzania. Slechts enkele landen slaagden er echter in om de doelstellingen van gezondheidsgerelateerde MDG's te halen, b.v. Ethiopi\u00eb en Peru. In Ethiopi\u00eb, een land met een laag inkomen, werd vooruitgang op de MDG's geassocieerd met versnelde economische groei in combinatie met een hoog niveau van inzet en een ge\u00efntegreerde benadering voor investeringen in de MCH-sector, terwijl het in Peru werd geassocieerd met investeringen in armoedebestrijding en gedecentraliseerde gezondheidszorg beleid maken. De lage prestaties van Pakistan op de MDG-doelstellingen waren vermoedelijk te wijten aan het feit dat investeringen in de MCH-sector werden gekanaliseerd via gecentraliseerde verticale programma's van de federale overheid, met veel voorbeelden van gefragmenteerde inspanningen en vaak overlappende functies.\n\nIn hoofdstuk 3 vinden we een verdubbeling van de uitgaven aan RMNCH over de periode 2000-2010. Pakistan was een van de landen met de hoogste groei in RMNCH-uitgaven en een van de landen die recordniveaus van buitenlandse ontwikkelingshulp aan hun MCH-sector ontvingen. Deze inspanningen hebben echter niet geleid tot een verbetering van het gebruik van MCH-diensten door de armen. Zo stegen de geboorten in openbare voorzieningen met 3%, maar bleven ze in de periode 2000-2010 pro-rijk. Deze bevindingen geven enige geloofwaardigheid aan onze conclusie dat niet de schaarste aan middelen, maar de kwaliteit van de gezondheidsbureaucratie, goed bestuur en sociaal-economische en gedragsaspecten van gezondheid en het zoeken naar gezondheidszorg de ontbrekende elementen waren in dit gezondheidsbeleid.\n\nIn hoofdstuk 4 hebben we de omvang en de determinanten onderzocht van de eigen gezondheidsuitgaven (OPHE) - de belangrijkste financieringsbron in Pakistan. Onze bevindingen geven aan dat slechte sanitaire voorzieningen en onveilig drinkwater bijdragen aan een hogere OPHE. Wat de gezondheidsaspecten betreft, waren zwangerschapsgerelateerde zorgbehoeften in het huishouden en de afstand van meer dan 5 kilometer tot de dichtstbijzijnde gezondheidsinstelling de factoren die een sterke associatie lieten zien met hogere OPHE door huishoudens in Pakistan. Uit deel \u00e9\u00e9n van dit proefschrift concluderen we dat goed bestuur en verantwoording door een gedecentraliseerde en ge\u00efntegreerde benadering van investeringen in de MCH-sector betere gezondheidsresultaten lieten zien.\n\nIn hoofdstuk 5 hebben we de voortgang van gezondheidsgerelateerde millenniumdoelen in de Zuid-Aziatische regio gevolgd, waaronder Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, de Maldiven, Nepal, Pakistan en Sri Lanka. In de regio was Pakistan een van de slechtste presteerders, zowel op het gebied van gezondheidsresultaten als op het gebied van indicatoren voor de levering van diensten. Pakistan heeft het gebruik van geschoolde (24% tot 59%) en in de instellingen gebaseerde zorg (19% tot 68%) door moeders en hun pasgeborenen verbeterd, maar deze winst was vooral in de particuliere sector waar de armen op het platteland werden buitengesloten. Landen die beter presteerden in de MCH-sector, zoals Bangladesh en Nepal, richtten zich op empowerment van de gemeenschap (vooral vrouwen) en geletterdheid van vrouwen als de belangrijkste middelen om de gezondheidsresultaten te verbeteren, terwijl Pakistan op de op \u00e9\u00e9n na laagste (alleen boven Afghanistan) stond op het gebied van geletterdheid en verbetering van vrouwen.\n\nIn hoofdstuk 6 evalueerden we een grootschalig experiment van het contracteren van Basic Health Units (BHU's) in 73 districten (van de 113). Met behulp van een verschil-in-verschil-benadering vinden we geen effect van dit experiment op het zoeken naar zorg van BHU's voor onbekende veelvoorkomende ziekten of voor diarree bij kinderen in behandelde versus controledistricten in de periode 2001-2012. Een literatuuronderzoek wees op meerdere problemen bij het ontwerpen van contracten, zoals bijvoorbeeld het gebrek aan verantwoordelijkheid van de gecontracteerde agentschappen jegens hun tegenhanger in de publieke sector en het feit dat de contracten beperkt waren tot factoren die de toegang van de bevolking tot BHU's belemmeren, zoals hun plaats.\n\nIn hoofdstuk 7 evalueerden we een grootschalig MCH-project, namelijk de Norway Pakistan Partnership Initiatives (NPPI), dat werd ge\u00efmplementeerd in de MCH-sector in tien landelijke districten (van de 26 districten) van de provincie Sindh. Met behulp van een vergelijkbare methodologie als in hoofdstuk 6, vonden we geen verbetering in de geschoolde en institutionele zorg voor bevallingen in de interventiedistricten van NPPI. Verrassend genoeg vonden we wel een significante verbetering in de thuisbevallingen in NPPI-districten die verder werden blootgesteld aan ofwel de contractuele (13 procentpunten) of de vouchers (7 procentpunten) regelingen - ontworpen om de zorg voor zwangere vrouwen in instellingen te verbeteren.\n\nOnze bevindingen uit deel 2 suggereren dat de waargenomen vooruitgang in MCH voornamelijk verband hield met de algemene sociaal-economische ontwikkeling, aangezien de interventiegebieden geen significant verschil lieten zien met hun respectievelijke controles wat betreft het streven naar gezondheid van de algemene bevolking of zwangere vrouwen bezorgd.\n\nIn het algemeen geven de bevindingen in dit proefschrift aan dat de strategie om het gebruik van gezondheidsfaciliteiten van de overheid te verbeteren door te investeren in de kwaliteit van zorg en bewustmakingscampagnes van de gemeenschap onvoldoende rekening hield met de belemmeringen aan de vraag- en aanbodzijde die bijdroegen aan de onderbenutting van gezondheidsvoorzieningen van de overheid. De populaire perceptie van de omvang van de gezondheidsinstelling als een maatstaf voor betere kwaliteit, of de informele betalingen die worden gedaan bij openbare, met name eerstelijnsgezondheidszorg, zijn enkele van de factoren aan de vraagzijde die bijzondere aandacht van beleidsmakers vereisen. Aan de aanbodzijde kunnen geografische toegang tot gezondheidsvoorzieningen en een effectief verwijzingssysteem het gebruik van op districten gebaseerde gezondheidsstelsels verbeteren en de kosten ervan beperken.\n\nHistorische underperformance (ook in het MDG-tijdperk) vraagt om een grotere geloofwaardigheid van investeringen in de gezondheidszorg. Sinds 2015 hebben er in de gezondheidssector enkele kansrijke ontwikkelingen plaatsgevonden, zoals financi\u00eble risicobeschermingsplannen voor de armen, deconcentratie van de gezondheidssector naar de provincies en een sectorbrede aanpak in de gezondheidssector in enkele provincies. Samen met de voortzetting van de democratie, een actieve rechterlijke macht en levendige elektronische media, kunnen de bevindingen van dit proefschrift bijdragen aan een betere onderbouwing van inspanningen om het gezondheidsbeleid te verbeteren met een wetenschappelijke basis in Pakistan.","summary":"Pakistan is considered a classic case of growth without development as its performance on social development including health is not very encouraging. The private sector dominates in healthcare finance: private households contribute 60% of total health expenditure, and in healthcare delivery more than 50% of the population seeks care from private providers. The government of Pakistan (GoP) has adopted a series of strategic attempts to improve access to and use of public health facilities and thus reduce the financial burden of health-seeking on households. These include, for example, the district-based health infrastructure development (in the eighties), the sector-wide approach (in the nineties), and the prioritization of Maternal and Child Health (MCH) (since 2000). The latter strategy was part of the efforts to achieve the health-related Millennium Development Goals.\n\nDespite large-scale investments in the health sector, by the end of the MDG era Pakistan had missed the targets of health related MDGs. Moreover, little was known about the relative effectiveness of most of these investments. In the field of healthcare financing, neither resource-tracking was routinely carried out, nor were the contents and format of the existing health accounts useful for health policy analysis. The evidence, before 2015, on the effectiveness of the significant programmes and reforms was limited to some project completion reports of the Pakistan government to a few studies which employed simple before and after comparison research designs.\n\nThe research aim of this thesis is to support evidence-based policymaking in Pakistan. Specifically, we will answer two research questions:\n\n1. What were the patterns of healthcare financing in Pakistan and their relationship with health outcomes, particularly in the MCH sub-sector?\n2. Are the claims of increased utilization of health services causally related to areas exposed to the health reforms\/programmes?\n\nThis thesis contains two sections. Section 1 addresses question 1. First, a review of trends in healthcare financing and health outcomes in Pakistan compared with the Countdown-to-15 countries is followed by an estimation and review of the expenditure in the Reproductive, Maternal, Neonatal and Child Health (RMNCH) sub-sector and the magnitude and the determinants of the out-of-pocket health expenditure. Section 2 addressed the second question, first by reviewing the trends of maternal and child health outcomes and health services delivery in the South Asian region and followed by two programme evaluation studies of (1) contracting of primary healthcare units and (2) the Norway Pakistan Partnership Initiatives (NPPI).\n\nIn chapter 2, we find that maternal and child health expenditure increased in all countries included in the review, namely Afghanistan, Ethiopia, Malawi, Pakistan, Peru, and Tanzania. However, only a few countries managed to achieve the targets of health related MDGs, e.g., Ethiopia and Peru. In Ethiopia- a low-income country, progress on MDGs was associated with accelerated economic growth coupled with a high-level commitment and an integrated approach for investments in MCH sector, while in Peru, it was associated with investments in poverty alleviation and decentralized health policymaking. Pakistan\u2019s low performance on MDG targets were suspected to be due to the fact that investments in the MCH sector were channelled through centralized vertical programs of the federal government, with many examples of fragmented efforts and often overlapping functions.\n\nIn chapter 3, we find a two-fold increase in expenditure on RMNCH over the period 2000-2010. Pakistan was among the countries with the highest growth in RMNCH expenditure and one of the countries that received record levels of foreign development assistance to their MCH sector. However, these efforts did not improve the utilization of MCH services by the poor. For example, births at public facilities increased by 3% points but remained pro-rich over 2000-2010. These findings lend some credibility to our conclusion that does not resource scarcity, but the quality of health bureaucracy, good governance, and socio-economic and behavioural aspects of health and health care seeking were the missing elements in these health policies.\n\nIn chapter 4, we explored the extent and the determinants of out-of-pocket health expenditure (OPHE) - the major source of financing in Pakistan. Our findings indicate that poor sanitation and unsafe drinking water contribute to higher OPHE. On the aspects of health, pregnancy-related healthcare needs at the household and distance of more than 5 kilometres to the nearest health facility were the factors which showed a strong association with higher OPHE by households in Pakistan.\n\nFrom Part One of this thesis, we conclude that good governance and accountability through a decentralized and integrated approach to investment in the MCH sector demonstrated better health outcomes albeit the role of political and economic development cannot be ignored.\n\nIn chapter 5, we tracked progress on health related MDGs in the South Asian region including Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, Maldives, Nepal, Pakistan, and Sri Lanka. In the region, Pakistan was among the worst performers both in terms of health outcomes and in services delivery-related indicators. Pakistan did improve the skilled (24% to 59%) and institution-based care (19% to 68%) use by mothers and their new-borns, but these gains were mostly in the private sector where the rural-poor were left-out. Countries that performed better in the MCH sector, such as Bangladesh and Nepal, focused on community (especially women) empowerment and female literacy as the primary means to improve health outcomes, while Pakistan was ranked second-lowest (only above Afghanistan) on literacy and women's improvement.\n\nIn chapter 6, we evaluated a large-scale experiment of contracting Basic Health Units (BHUs) in 73 districts (out of 113). Using a difference-in-difference approach we find no effect of this experiment on seeking care from BHUs for either unknown common illnesses or for childhood diarrhoea in treated versus control districts over 2001-2012. A literature review indicated multiple issues in the design of contracts like, for example, lack of accountability of the contracted agencies towards their public sector counterpart and the fact that the contracts were limited in scope to such factors that hamper population access to BHUs such as their location.\n\nIn chapter 7, we evaluated a large-scale MCH project i.e., the Norway Pakistan Partnership Initiatives (NPPI) that was implemented in the MCH sector in ten rural districts (out of 26 districts) of the province of Sindh. Using a similar methodology as in chapter 6, we did not find any improvement in the skilled and institutional care for childbirths in the intervention districts of NPPI. Surprisingly, we did find a significant improvement in the home-based skilled births in NPPI districts that were further exposed to either the contracting (13 percentage points) or the vouchers (7 percentage points) schemes- designed to improve institution-based care for pregnant women.\n\nOur findings from part 2 suggest that the observed progress made in MCH was primarily associated with the general socio-economic development since the intervention areas did not show any significant difference from their respective controls as far health-seeking of the general population or pregnant women was concerned.\n\nIn general, the findings in this thesis indicate that the strategy to improve the use of government health facilities by investing in the quality of care and community awareness campaigns did not sufficiently consider the barriers on the demand and supply sides that contributed to the underutilization of government health facilities. For example, the popular perception of the size of the health facility as a proxy of better quality, or the informal payments made at public -- particularly primary -- healthcare facilities are a few of the demand-side factors that require particular attention of policymakers. On the supply side, geographical access to health facilities and an effective referral system can improve the use of district-based health systems and contain its costs.\n\nHistoric underperformance (also in the MDG era) does call for improved credibility of health investment. Since 2015, a few promising developments have taken place in the health sector such as financial risk protection plans for the poor, devolution of the health sector to the provinces, and a sector-wide approach in the health sector in a few provinces. Together with the continuation of democracy, an active judiciary, and vibrant electronic media, the findings of this thesis may contribute to better underpin efforts to improve health policymaking with an evidence base in Pakistan.","auteur":"Ashar Malik","auteur_slug":"ashar-malik","publicatiedatum":"10 februari 2022","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/asharmalik?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202603310821","isbn":"978-94-6423-645-3","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":5762,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5760","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5760"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5760\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5763,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5760\/revisions\/5763"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/5761"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5760"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=5760"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}