{"id":5530,"date":"2026-03-30T10:02:28","date_gmt":"2026-03-30T10:02:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/bas-schouwenberg\/"},"modified":"2026-03-30T13:04:40","modified_gmt":"2026-03-30T13:04:40","slug":"bas-schouwenberg","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/bas-schouwenberg\/","title":{"rendered":"Bas Schouwenberg"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":5531,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-5530","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Impaired awareness of hypoglycaemia in type 1 diabetes","samenvatting":"Diabetes mellitus komt steeds vaker voor. In Nederland treft diabetes ruim 1 miljoen mensen. Er zijn grofweg twee vormen. De overgrote meerderheid heeft type 2 diabetes. Type 1 diabetes, waar ik het in dit proefschrift over heb, betreft 10% van het totale aantal pati\u00ebnten met diabetes. Diabetes mellitus type 1 is een ziekte die veelal op jonge leeftijd optreedt en het gevolg is van het ten gronde gaan van cellen in de alvleesklier die insuline produceren. Insuline verlaagt de glucosespiegel in het bloed en is een onmisbaar hormoon voor de glucoseregulatie. Voor de ontwikkeling van insuline als geneesmiddel bijna 100 jaar geleden, leidde diabetes mellitus type 1 onherroepelijk in korte tijd tot de dood. Nu we in staat zijn insuline als geneesmiddel toe te dienen, is direct overlijden als gevolg van een insulinetekort zeldzaam. Wel zijn pati\u00ebnten met type 1 diabetes levenslang afhankelijk van insulinetoediening door middel van subcutane injecties. Daarbij wordt gestreefd naar een zo normaal mogelijke glucosespiegel, omdat een chronisch verhoogde glucosespiegel (hyperglykemie) leidt tot ernstige complicaties, zoals blindheid, nierschade, voetwonden die kunnen leiden tot een amputatie, beschadiging van zenuwen en hart- en vaatziekten.\n\nZelfmanagement is de hoeksteen van de behandeling van type 1 diabetes. Dit betekent onder meer dagelijkse controle van de glucosespiegel en rekening houden met dieet, lichamelijke activiteit en gemoedstoestand. De afgelopen decennia zijn de verschillende beschikbare insulinepreparaten steeds verder verfijnd en is ook de technologie voor het toedienen van de insuline sterk verbeterd. Desondanks blijft de behandeling met insuline verre van ideaal en lukt het ondanks de huidige technologie niet om de werking van de alvleesklier volledig na te bootsen. Als er (relatief) te weinig insuline wordt gespoten blijft de glucose te hoog, bij te veel spuiten daalt de glucose te sterk. Een te lage glucosewaarde wordt hypoglykemie of hypo genoemd.\n\nPati\u00ebnten met type 1 diabetes hebben gemiddeld twee maal per week een hypo. Het voortdurend aanwezige risico op een hypoglykemie maakt dat het voor een pati\u00ebnt voorzichtig opereren is en er niet te rigoureus insuline kan worden toegediend. Normaal stimuleert een hypo het vrijkomen van stresshormonen (vooral adrenaline)en veroorzaakt daarmee herkenbare verschijnselen. Bij een deel van de pati\u00ebnten met type 1 diabetes treden die symptomen niet of in verminderde mate op. Dit verminderde gevoel voor hypo\u2019s wordt \u2018impaired awareness of hypoglycaemia\u2019 (IAH) genoemd. IAH is het gevolg van gewenning aan herhaalde hypo\u2019s. Als hypo\u2019s geheel worden vermeden komen de normale verschijnselen weer terug. Pati\u00ebnten met IAH hebben een 6 keer grotere kans op het krijgen van een ernstige hypo waarbij ze zelf niet meer in staat zijn de glucosespiegel in het bloed te corrigeren en afhankelijk zijn van hulp van anderen. Daardoor kunnen ze in gevaarlijke situaties terecht komen (bijv. in het verkeer) of zelfs overlijden.\n\nIAH komt bij 20-30% van de pati\u00ebnten met type 1 diabetes voor. Lange diabetesduur en een scherpe instelling van de diabetes verhogen het risico. Daarbuiten blijft het een raadsel waarom sommige pati\u00ebnten hypo\u2019s wel blijven voelen en anderen niet. Mogelijk spelen genetische factoren een rol. Doel van dit proefschrift is dan ook om de rol van deze factoren bij het ontstaan van IAH verder te onderzoeken.\n\nVoor het eerste onderzoek, beschreven in hoofdstuk 2, onderzochten we een groep van bijna 500 pati\u00ebnten met type 1 diabetes van de diabetespolikliniek van het Radboudumc. In deze groep bleek IAH bij 1 op de 3 pati\u00ebnten voor te komen. Zoals verwacht vonden we dat IAH vaker voorkwam bij pati\u00ebnten met een goede diabetesinstelling (lager HbA1c). Een slechte(re) instelling bood geen bescherming; IAH kwam ook voor bij 20% van de pati\u00ebnten met een heel hoog HbA1c. Toen we het onderzoek na vier jaar herhaalden zagen we dat bij gemiddeld 3 van de 4 pati\u00ebnten het al dan niet aanvoelen van hypo\u2019s stabiel bleef. Dit versterkte de gedachte dat er genetische factoren zouden kunnen bestaan die het risico op IAH be\u00efnvloeden.\n\nIn het onderzoek naar een genetische factor heb ik me als eerste gericht op de beta2-receptor. Dit is een eiwit in de celmembraan waaraan stresshormonen zoals adrenaline en noradrenaline kunnen binden. Deze binding zet processen in gang die ook belangrijk zijn voor een goede reactie op een hypo. Verminderde gevoeligheid van deze receptor is beschreven. Daarom onderzochten we of deze verminderde gevoeligheid vaker voorkomt bij pati\u00ebnten met IAH. In hoofdstuk 3 beschrijven we de uitkomsten van een pilotstudie waarbij we in een kleine groep van 85 pati\u00ebnten met type 1 diabetes hebben gekeken of er een verband bestaat tussen het voorkomen van IAH en een aanpassing in het gen dat codeert voor deze beta2-receptor (een zogenaamd single nucleotide polymorphism, SNP). Deze studie toonde aan dat pati\u00ebnten met deze bepaalde variant van de receptor een ruim 3 maal zo hoog risico bleken te hebben op het krijgen van IAH.\n\nIn hoofdstuk 4 beschrijven we een studie waarbij we hebben gekeken of we met een experiment konden bewijzen dat hypoglykemie\u00ebn daadwerkelijk de gevoeligheid van deze beta2-receptor verminderen en dat dit afhankelijk is van een variant van dit eiwit. We hebben dit onderzocht bij gezonde vrijwilligers die door middel van genetisch onderzoek werden geselecteerd op basis van de samenstelling van een bepaalde variant van de beta2-receptor. Twee groepen werden vergeleken, een met en een zonder die variant. Op dag 1 werd een proefpersoon twee maal blootgesteld aan een gecontroleerde hypoglykemie. Op dag 2 dag werd bij dezelfde proefpersoon met twee andere technieken, door metingen aan de onderarm en de hartslag, de gevoeligheid voor zowel de beta2- als de beta1-receptor vastgesteld aan de hand van de reactie op salbutamol en isoprenaline. Tot onze verbazing bleek niet de groep met de variant een verlaagde gevoeligheid te hebben, maar had juist de andere groep een verhoogde gevoeligheid na blootstelling aan hypoglykemie\u00ebn. Het zou dus zo kunnen zijn dat een bepaalde variant van de beta2-receptor beschermend werkt in plaats van een tegenovergestelde variant die nadelig is.\n\nOmdat IAH mogelijk vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen we in een experiment gekeken of de reactie op een van de belangrijkste hormonen in reactie op een hypo, adrenaline, tussen mannen en vrouwen verschilde. Deze studie staat beschreven in hoofdstuk 5. Onze conclusie was inderdaad dat er subtiele verschillen zijn in gevoeligheid voor adrenaline waarbij stimulatie van beta-receptoren bij mannen meer op de voorgrond staat dan bij vrouwen.\n\nIn hoofdstuk 6 beschrijven we de resultaten van een uitgebreid genetisch onderzoek in dezelfde groep van bijna 500 pati\u00ebnten die we ook in hoofdstuk 2 hebben besproken. Daarmee probeerden we ten eerste de rol van de beta2-adrenerge receptor bij IAH te bevestigen (hoofdstuk 3). Daarnaast wilden we andere genetische varianten onderzoeken waarvan in andere publicaties was beschreven dat zij mogelijk verband houden met het voorkomen van IAH of het optreden van ernstige hypo\u2019s. Door het grotere aantal pati\u00ebnten was het nu ook mogelijk te kijken naar combinaties van meerdere genetische varianten in de beta2-receptor. We vonden opnieuw een verband tussen SNP\u2019s van de beta2-receptor en IAH. Wederom leek het zo te zijn dat pati\u00ebnten met de variant op positie 16 van de beta2-receptor, die we eerder ook vonden in hoofdstuk 3, een verhoogd risico hadden op het krijgen van IAH. Dit verband werd sterker als er sprake was van een combinatie met een andere variant op positie 27. Wel was het verband minder groot dan we eerder hadden gevonden. Wij vonden geen verband met het voorkomen van ernstige hypo\u2019s. Voor de genen die andere auteurs hadden gevonden werd in onze groep pati\u00ebnten geen verband aangetoond, niet voor IAH en niet voor ernstige hypo\u2019s.\n\nBij pati\u00ebnten met type 2 diabetes is een ernstige hypo een risicofactor voor overlijden, met name aan hart- en vaatziekten. In het laatste onderzoek (hoofdstuk 7) bestudeerden we daarom het mogelijke verband tussen IAH of ernstige hypo\u2019s en het risico op overlijden bij type 1 diabetes. Hiervoor hebben we gekeken naar de sterfte binnen onze eigen groep pati\u00ebnten en deze gegevens hebben we gecombineerd met de gegevens van collega\u2019s uit Denemarken. De geruststellende boodschap was dat, hoe vervelend een (ernstige) hypo en IAH ook is, er geen duidelijk verhoogd risico lijkt te zijn op vroegtijdig overlijden, ook niet als gevolg van hart- en vaatziekten.\n\nWe hebben in dit proefschrift laten zien dat IAH nog steeds vaak voorkomt; in onze pati\u00ebntengroep bij ongeveer 1 op de 3 pati\u00ebnten met type 1 diabetes, ondanks het feit dat de behandeling van type 1 diabetes de afgelopen decennia sterk is verbeterd. Ook is het voorkomen van IAH stabiel bij het merendeel van de pati\u00ebnten. Verder hebben we laten zien dat er een verband bestaat tussen een bepaalde variant van de beta2-receptor en het voorkomen van IAH. Wat precies het mechanisme is achter dit verband is nog niet volledig opgehelderd. Voor andere genetische verschillen vonden wij geen aanwijzingen maar het is zeer wel mogelijk dat bij onderzoek in veel grotere groepen en met moderne genetische technieken, nieuwe verbanden kunnen worden aangetoond. Tot slot kunnen we pati\u00ebnten geruststellen dat IAH of ernstige hypo\u2019s niet geassocieerd lijkt te zijn met een verhoogde kans op sterfte.","summary":"It was first noted in the 1940s that many patients with type 1 diabetes have lost autonomic symptoms as early warning signs of hypoglycaemia, and proceed directly to neuroglycopenic manifestations (1). We now call this phenomenon impaired awareness of hypoglycaemia (IAH) and know that it results from a process of habituation to recurrent hypoglycaemia (Chapter 1). Long diabetes duration, low HbA1c and unmeasurable C-peptide levels, all of which increase the risk of hypoglycaemia, are therefore also risk factors for IAH. As outlined in Chapter 1, classical risk factors cannot explain the total burden of IAH among the population with type 1 diabetes. In this thesis, we estimated the prevalence of IAH over time, investigated the potential impact of genetic predisposition for its occurrence and analysed whether IAH affects mortality.\n\nFor most patients with type 1 diabetes, hypoglycaemia remains the most important limitation in the pursuit of optimal glycaemic control and many patients are prone to counter regulatory defects including IAH (2). In the past 30 years, the prevalence of IAH was estimated in various type 1 diabetes cohorts around the world at 20-30% (3-6). Since then, basal-bolus insulin regimens with insulin analogues, continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), frequent glucose monitoring and structured educational programs have become standard therapy for patients with type 1 diabetes (7). Since all of these developments are associated with lower risks of hypoglycaemia, we were interested in the current prevalence of IAH and also whether it had changed over time (Chapter 2). Our first analysis among 485 consecutive patients with type 1 diabetes disclosed a prevalence of IAH of 32.5%, certainly not lower than previous estimates performed elsewhere. Moreover, although a low HbA1c-level was a strong risk factor for IAH, high HbA1c levels certainly did not protect against its occurrence. Other clinical factors associated with IAH included male gender, age, duration of diabetes and impaired renal function (GFR<30ml\/min.). Remarkably, when we repeated the questionnaire several years later, the vast majority of patients with IAH still had IAH and the overall prevalence of IAH had not changed.\n\nThe more or less stable prevalence of IAH over time and across various type 1 diabetes cohorts suggests the contribution of a genetic propensity for the development of IAH. In Chapter 3, we therefore studied the role of polymorphisms in the beta2-adrenergic receptor in the occurrence of IAH in a population of type 1 diabetes. Since homozygosity Gly16 of the beta2-adrenergic receptor makes this receptor particularly prone to a process of desensitization upon repeated stimulation (8, 9), such as may occur during hypoglycaemia, we posited that patients with type 1 diabetes with this SNP would be at high risk of developing IAH. This hypothesis was first tested in a relatively small cohort of unselected patients with type 1 diabetes, described in chapter 3. In this study, we found that patients homozygous gly16 for the beta2-adrenergic receptor were at an approximately threefold greater risk of having been diagnosed with IAH than patients without this polymorphism. A limitation of this study was that its small sample size precluded an analysis of linkage disequilibrium, which is known to exist between two frequently occurring SNPs in the beta2-adrenergic receptor.\n\nTo examine the role of beta2-adrenergic receptor in the development of IAH in more depth, we investigated the effect of antecedent hypoglycaemia as a model of IAH on next-day beta2-adrenergic sensitivity in healthy volunteers. Beta2-adrenergic sensitivity was assessed by measuring the forearm blood flow response to intra-arterial infusion with the beta2-adrenergic receptor agonist, salbutamol, and we enrolled subjects who were either homozygous Arg16 or homozygous Gly16 for the beta2-adrenergic receptor (Chapter 4). Somewhat surprisingly, antecedent hypoglycaemia increased rather than reduced next-day beta2-adrenergic sensitivity in the whole group. This effect appeared to be driven solely by the homozygous Arg16 subjects, who showed a significant increase in beta2-adrenergic sensitivity, whereas this effect was blunted in the gly16 homozygous subjects. These data argue against a direct role for reduced beta2-adrenergic sensitivity in the pathogenesis of IAH. Instead, the enhanced beta2-adrenergic sensitivity after hypoglycaemia in Arg16 homozygous subjects potentially serves as a protective mechanism to retain or even improve the detection of future hypoglycaemic events. Such a protective response appears to be absent in subjects homozygous for gly16, possibly explaining their propensity for developing IAH. It could also be speculated that exposure to many more hypoglycaemic events, as is the case in patients with type 1 diabetes and IAH (10-17), are required to eventually reduce sensitivity of the beta2-adrenergic receptor.\n\nIn Chapter 5 we compared hemodynamic responses to systemic adrenaline infusion between men and women. This study revealed intriguing differences between de sexes, with men showing predominately beta2- and possibly beta1-adrenergic effects and women showing mainly alpha-adrenergic effects following adrenaline infusion that resulted in similar plasma levels as obtained during hypoglycaemia. Males have been reported to be at slightly higher risk of developing IAH than females (18-21). Since the adrenergic part of autonomic symptom responses to hypoglycaemia is mediated through beta-adrenergic receptor stimulation, this greater susceptibility in men for IAH may be explained partly by such differences in the sensitivity to adrenaline.\n\nIn an effort to confirm our results on the relation between beta2-adrenergic receptor polymorphisms and IAH and to put these into context of previously reported genetic factors associated with either the occurrence of severe hypoglycaemia or hypoglycaemia (22, 23), we performed a larger cohort study. Patients from our outpatient department were asked about their awareness status using the same validated questionnaire and blood was drawn for DNA analysis. In this study, discussed in Chapter 6, we were able to reproduce our previous results by showing a greater prevalence of IAH in subjects homozygous gly16 than in subjects without this SNP. Haplotype analysis, performed because of linkage disequilibrium between the SNPs at codons 16 and 27, disclosed that Gly16Gly patients who were heterozygous Gln27Glu were at the highest risk of IAH. Neither SNP of the beta2-adrenergic receptor, or one of the other genes studied were a risk factor for severe hypoglycaemia and none of the other genetic factors was associated with IAH. The magnitude of the association was comparable to that of clinical risk factors for IAH, including HbA1c, age, duration of diabetes and gender, correction for which only slightly modified the relationship between beta2-adrenergic receptor polymorphisms and IAH.\n\nThere is now substantial evidence that links severe hypoglycaemia to mortality, both in people with type 1 or type 2 diabetes and in patients treated with insulin on the ICU. Given that IAH is the most important risk factor for severe hypoglycaemia in people with type 1 diabetes, we aimed to explore the relationship between IAH and mortality. For this purpose, we collaborated with a research team from Denmark to combine their cohort of 269 patients (follow-up, 12 years) with ours of 482 patients (follow-up, 6.5 years). In neither cohort, IAH was associated with increased (or decreased) mortality (Chapter 7). In the Dutch cohort, there was a borderline significant association between IAH and cardiovascular mortality, which should be further explored. One possibility is that this was the result of fatal arrhythmia, since (nocturnal) hypoglycaemia has been shown to cause QTc-lengthening (24, 25), a well-known predictor of ventricular tachycardia syndromes. However, the association between IAH and cardiovascular death in our cohort was based on very low numbers (n=9) and was not mirrored in the Danish cohort, so that the play of chance cannot be excluded.\n\nGeneral discussion and future perspectives\n\nBased on the research results presented in this thesis, several conclusions can be drawn. First of all, our results clearly show that IAH is still highly prevalent among patients with type 1 diabetes, despite the introduction of new insulin analogues and insulin delivering devices, all aimed at reducing the burden of hypoglycaemia. We also show that IAH is quite stable over time: three out of four patients affected at the first assessment retained IAH when questioned several years later.\n\nBecause classical clinical risk factors, including low HbA1c, loss of residual beta-cell function and duration of diabetes, do not explain the full extent of IAH, we hypothesized involvement of genetic predisposition. Indeed, genetic variation in the beta2-adrenergic receptor appears to play a role in the pathogenesis of IAH, with patients with homozygosity for Gly16 being slightly more prone for developing IAH, especially when combined with the Glu27Gln genotype. However, the underlying mechanism explaining this genetic predisposition remains to be revealed, especially since hypoglycaemia did not reduce beta2-adrenergic sensitivity.\n\nOther researchers earlier reported other polymorphisms, including that of the ACE gene, to predispose for increased risk of severe hypoglycaemia. None of these genetic factors, however, appeared to be related to IAH or to the occurrence of severe hypoglycaemia in our cohort. Genetic research in much larger cohorts of patients with type 1 diabetes is needed to examine the potential role of these genotypes in the development of IAH and may uncover new candidate genes related to IAH. Since IAH also affects up to 10% of patients with type 2 diabetes on insulin, such genetic studies are also needed in the type 2 diabetes population, especially since the number of patients at risk of hypoglycaemia increases at alarming speed. Finally, we are the first to investigate the consequences of IAH on long-term clinical outcomes. We did not identify a link between IAH (or SH) and increased (cardiovascular) mortality. This is important and reassuring news for patients with type 1 diabetes, their relatives and health-care providers, but certainly requires confirmation in larger cohorts. Our studies were performed before widespread use of glucose monitoring devices or flash glucose meters. The evidence that severe hypoglycaemic events can be avoided with these devices is now slowly emerging, but there is little evidence that these devices are able to reverse IAH. Whether genetics are involved in this apparent discrepancy should be the focus of further research.\n\nCase vignette (continued)\n\nThe woman in the case vignette in Chapter 1 had asked her health care provider several questions about hypoglycaemia and the altered perception of these events. She is particularly interested in why she no longer feels hypoglycaemic events like she used to do and whether hypoglycaemia and her reduced ability to perceive hypoglycaemic symptoms are harmful. We can tell her that she clearly has IAH, which has probably contributed to the severe hypoglycaemic event that she recently encountered. Risk factors for IAH for her include her low HbA1c \u2013 reflecting tight glucose control \u2013 and long duration of diabetes, possibly indicating loss of residual beta-cell function. It is possible that genetic factors also play a role, but we cannot recommend genetic testing on the basis of this thesis. We can reassure her that there is no indication that IAH increases mortality. However, precautionary action is required to avert the risk of severe hypoglycaemia. Therapies targeting the beta2-adrenergic receptor will probably not help her regain awareness for hypoglycaemia.","auteur":"Bas Schouwenberg","auteur_slug":"bas-schouwenberg","publicatiedatum":"21 maart 2018","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/basschouwenberg?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202603300959","isbn":"978-94-6295-868-5","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Radboud Universiteit","afbeeldingen":5532,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Radboud Universiteit","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5530","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5530"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5530\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5533,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/5530\/revisions\/5533"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/5531"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5530"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=5530"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}