{"id":28547,"date":"2026-10-29T17:24:34","date_gmt":"2026-10-29T16:24:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/sade-assmann\/"},"modified":"2026-10-31T11:42:44","modified_gmt":"2026-10-31T10:42:44","slug":"sade-assmann","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/sade-assmann\/","title":{"rendered":"Sade Assmann"},"content":{"rendered":"","protected":true},"featured_media":28548,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[23],"class_list":["post-28547","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","university_us_portfolio-universiteit-maastricht"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Faecal Incontinence","samenvatting":"Nederlandse samenvatting\n\nHet overkoepelende doel van dit proefschrift was om bij te dragen aan meer robuuste, pati\u00ebntgerichte en kosteneffectieve zorg voor mensen met fecale incontinentie (FI). Dit werd bereikt door mogelijke knelpunten in het huidige zorg- en onderzoeksveld rondom FI te identificeren en te proberen deze hiaten te verkleinen.\n\nHet werk begon met de ontwikkeling van een uitgebreide internationale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van FI (hoofdstuk 2). Deze richtlijn werd opgesteld in samenwerking met pati\u00ebnten en internationale experts en resulteerde in 45 wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen, vari\u00ebrend van diagnostische strategie\u00ebn tot conservatieve, minimaal invasieve en chirurgische behandelopties. De richtlijn beschrijft welke diagnostische instrumenten en behandelingen wel of niet toegepast zouden moeten worden bij pati\u00ebnten met FI. Een belangrijk uitgangspunt in het diagnostische en therapeutische traject is dat de volgorde van behandeling en de keuze voor een bepaalde aanpak tot stand moet komen via gezamenlijke besluitvorming tussen pati\u00ebnt en zorgverlener. Zowel de voorkeuren van de pati\u00ebnt, leefstijl en fysieke geschiktheid voor eventuele ingrepen dienen in beschouwing te worden genomen.\n\nTijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werd een belangrijke beperking binnen het FI-onderzoeksveld zichtbaar: er bestaat aanzienlijke heterogeniteit in de manier waarop uitkomsten worden gedefinieerd, gemeten en gerapporteerd. Klinische studies maken gebruik van verschillende meetinstrumenten of slecht gedefinieerde eindpunten, waardoor het vergelijken van resultaten en het uitvoeren van meta-analyses wordt bemoeilijkt. Bovendien richten veel studies zich vooral op fysiologische of symptoomgerichte uitkomsten, zoals de frequentie van incontinentie-episodes of de consistentie van de ontlasting, terwijl psychosociale uitkomsten, met uitzondering van kwaliteit van leven, zelden worden meegenomen. Deze inconsistentie verzwakt niet alleen richtlijn-aanbevelingen, maar laat ook een fundamentele discrepantie zien tussen de uitkomsten uit het onderzoek en de uitkomsten die voor pati\u00ebnten het belangrijkst zijn.\n\nOm dit probleem aan te pakken richtten de daaropvolgende studies zich op het identificeren van uitkomsten die voor mensen met FI werkelijk relevant zijn en op het ontwikkelen van een gestandaardiseerde manier om deze uitkomsten te rapporteren. Hoofdstuk 3 beschrijft de ontwikkeling van een Core Outcome Set (COS) voor FI. De eerste stap hierin bestond uit een kwalitatieve verkenning van de ervaringen van pati\u00ebnten (hoofdstuk 4). Interviews toonden de ingrijpende gevolgen van FI op het dagelijks leven aan: voortdurende angst voor incontinentie-incidenten, verlies van spontaniteit en het vermijden van sociale situaties waren steeds terugkerende thema\u2019s. Pati\u00ebnten beschreven gevoelens van schaamte, isolatie en verminderd zelfvertrouwen, evenals copingstrategie\u00ebn om controle en waardigheid te behouden. Hoewel symptoomverbetering belangrijk werd gevonden, gaven pati\u00ebnten aan dat hun grootste prioriteit lag bij het herwinnen van vertrouwen, autonomie en deelname aan dagelijkse en sociale activiteiten zonder angst. Deze bevindingen benadrukten de discrepantie tussen de uitkomsten die centraal staan in klinische onderzoeken en de uitkomsten die voor pati\u00ebnten betekenisvol zijn.\n\nVervolgens werd een systematische review uitgevoerd naar interventiestudies bij FI om de mate van heterogeniteit in uitkomstrapportage te kwantificeren (hoofdstuk 5). In deze review werden meer dan 250 verschillende uitkomsten ge\u00efdentificeerd, gemeten met meer dan 100 verschillende instrumenten, waarvan vele niet gevalideerd waren. Deze variabiliteit beperkt de vergelijkbaarheid tussen studies en bemoeilijkt de evidence synthese. De meeste studies richtten zich op fysieke symptomen, terwijl psychosociaal welzijn, coping en kwaliteit van leven relatief weinig werd onderzocht. De resultaten onderstreepten de noodzaak van een uniforme structuur voor consistente, relevante en pati\u00ebntgerichte uitkomstmeting in FI-onderzoek.\n\nDe uitkomsten die als belangrijk werden ge\u00efdentificeerd in de pati\u00ebntinterviews en in de systematische review zijn vervolgens voorgelegd aan een internationale groep van pati\u00ebnten, zorgverleners en onderzoekers om te rangschikken en te verfijnen. Uiteindelijk zijn tijdens een consensusbijeenkomst de belangrijkste uitkomsten vastgesteld die in alle toekomstige FI-studies gemeten en gerapporteerd zouden moeten worden. Pati\u00ebnten kregen hierbij een vetorecht bij de uiteindelijke selectie van de uitkomsten. De uiteindelijke COS omvat zowel kwaliteit-van-leven-uitkomsten als klinische uitkomsten. De kwaliteit-van-leven-domeinen omvatten: algemene kwaliteit van leven, invloed op dagelijkse activiteiten, sociaal functioneren, tevredenheid met de behandeling, levensvreugde, schaamte en gemoedsrust. De klinische uitkomsten omvatten: ernst van FI, aantal incontinentie-episodes, urgentie, consistentie van de ontlasting, bijwerkingen en hoe therapietrouw iemand is. Dit vormt de eerste internationaal overeengekomen standaard voor uitkomstrapportage in FI-onderzoek.\n\nParallel hieraan onderzocht dit proefschrift ook de economische en maatschappelijke belasting van FI en werd een nieuwe minimaal invasieve behandeling ge\u00ebvalueerd. De kosten-van-ziekte studie (hoofdstuk 7) liet zien dat pati\u00ebnten met FI een aanzienlijke financi\u00eble belasting vormen voor de samenleving. De gemiddelde maatschappelijke kosten per pati\u00ebnt met FI werden geschat op \u20ac2.400 per kwartaal, inclusief kosten voor gezondheidszorg, productiviteitsverlies en informele zorg. Deze bevindingen tonen aan dat FI een sociaaleconomische impact heeft die vergelijkbaar is met andere chronische aandoeningen zoals diabetes of inflammatoire darmziekten, terwijl de aandoening relatief weinig aandacht krijgt in gezondheidsbeleid en onderzoeksfinanciering.\n\nDaarnaast werd in dit proefschrift de therapeutische effectiviteit onderzocht van een nieuwe behandeling voor FI, bedoeld om de kloof te overbruggen tussen eerstelijns conservatieve behandelingen (zoals loperamide en bekkenbodemtherapie) en meer invasieve behandelingen (zoals sacrale zenuwstimulatie of een stoma). De CONFIDEnCE-studie (hoofdstuk 8), een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie, onderzocht een nieuwe anale plug in vergelijking met gebruikelijke zorg. Deelnemers in beide groepen zetten hun bestaande behandeling voort om de klinische praktijk zo goed mogelijk te simuleren; de interventiegroep gebruikte daarnaast de anale plug. Hoewel er geen statistisch significant verschil werd gevonden in de primaire uitkomst \u2018ernst van FI\u2019, rapporteerden deelnemers die het hulpmiddel gebruikten wel significante verbeteringen in andere uitkomsten, waaronder een afname van ongeveer drie incontinentie-episodes per week, betere coping en een lagere depressionscore.\n\nNaast de klinische evaluatie werd ook een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd (hoofdstuk 9) om de kosteneffectiviteit van de anale plug te beoordelen ten opzichte van gebruikelijke zorg. Vanuit maatschappelijk perspectief waren de kosten vergelijkbaar tussen beide groepen (estimated mean difference: \u20ac3; 95% BI: -\u20ac940 tot \u20ac933) en was het verschil in quality-adjusted life years (QALY\u2019s) verwaarloosbaar (-0,004; 95% BI: -0,016 tot 0,008), wat resulteerde in een ICER van \u20ac962 per QALY en leidde tot de conclusie dat de interventie niet kosteneffectief was. De analyse liet echter zien dat de anale plug mogelijk wel kosteneffectief kan zijn bij pati\u00ebnten die therapietrouw zijn en de behandeling blijven gebruiken. In de klinische praktijk, waar pati\u00ebnten vaak een proefperiode krijgen en alleen doorgaan met de behandeling als deze effectief blijkt, zou de anale plug daardoor wel degelijk kosteneffectief kunnen zijn.\n\nSamenvattend benadrukt dit proefschrift het belang van pati\u00ebntgerichte benaderingen in zowel de klinische zorg als het onderzoek naar fecale incontinentie. In het laatste deel van het proefschrift worden toekomstperspectieven besproken en worden aanbevelingen gedaan om de resterende kennislacunes in dit onderzoeksveld te dichten.","summary":"Summary\n\nThe overarching aim of this thesis was to contribute to more robust, patient-centered, and cost-effective care for individuals who suffer from FI. This was done by finding weaknesses in the current management and research field of FI and aiming to close these gaps.\n\nThe work began with the development of a comprehensive international guideline for the diagnosis and management of FI (chapter 2). This guideline, created in collaboration with patients and international experts produced 45 evidence-based recommendations spanning diagnostic strategies, conservative and minimally invasive treatments, and surgical interventions. The guidelines demonstrate which diagnostics tools and treatment options should or should not be used in patients with FI. The main take-away from the resulting diagnosis and treatment pathway is that order of treatment and approach should be decided through shared decision making, by the patient and healthcare professional. Patients\u2019 preferences as well as lifestyle factors and fitness level for possible procedure should be considered.\n\nFurthermore, during the development of this guideline, a major limitation in the FI research field became apparent: there was considerable heterogeneity in how outcomes were defined, measured, and reported across FI studies. Clinical trials used different instruments or poorly defined endpoints, making it difficult to compare results or perform meta-analyses. Moreover, most research focused narrowly on physiological or symptom-based outcomes, such as incontinence frequency or stool consistency, while psychosocial measures, besides \u2018quality of life\u2019 were rarely included. This inconsistency not only limited the strength of the guideline recommendations but also highlighted a fundamental disconnect between outcomes used in research and outcomes patients may prioritise.\n\nTo address this gap, subsequent studies within this thesis focused on understanding which outcomes truly matter to people living with FI and on developing a standardised approach to outcome reporting. Chapter 3 describes the process of the development of a Core Outcome Set (COS) for FI. The first step of this COS involved a qualitative exploration of patients\u2019 lived experiences (chapter 4). Interviews revealed the profound impact of FI on daily life: constant fear of accidents, loss of spontaneity, and avoidance of social situations were recurring themes. Patients described the emotional burden of shame, isolation, and reduced self-esteem, as well as the coping strategies they adopted to maintain dignity and control. Importantly, participants expressed that while symptom improvement was valued, their greatest priorities were regaining confidence, autonomy, and the ability to participate in daily and social activities without fear. These insights underscored a mismatch between the outcomes emphasised in clinical trials and those most meaningful to patients.\n\nBuilding on these findings, a systematic review of interventional FI studies was conducted to quantify the extent of heterogeneity in outcome reporting (chapter 5). The review identified more than 250 distinct outcomes, measured using over 100 different tools, many of which lacked validation. This variability severely limits comparability between studies and hinders evidence synthesis. Most studies focused on physical symptoms, while few addressed psychosocial wellbeing, coping, or quality of life. The review reinforced the urgent need for a unified framework to guide consistent, relevant, and patient-centred outcome measurement in FI research.\n\nThe outcomes identified as important during the patient interviews and the outcomes identified through the systematic review were combined and put forward to an international group of patients, healthcare professionals and researchers to rank and refine outcomes. The final step was a consensus meeting, with the relevant stakeholders, to agree on the key outcomes that should be measured and reported in all future FI studies. Importantly, patients were given power of veto with regards to the final selection of the items for the COS. The resulting list of outcomes captures both domains of quality of life (QoL) and clinical outcomes. The QoL outcomes included in the COS are: general QoL, influence on daily activities, social functioning, treatment satisfaction, enjoyment in life, embarrassment and peace of mind. The clinical outcomes included in the COS are: severity of FI, number of FI episodes, urgency, stool consistency, adverse events, and adherence to therapy. This represents the first internationally agreed standard for outcome reporting in FI research.\n\nIn parallel, this thesis also examined the economic and societal burden of FI and evaluated a novel minimally invasive intervention. The cost-of-illness study (chapter 7) demonstrated that patients who suffer from FI impose a substantial financial burden to society. It was estimated that the average societal quarterly costs of a person with FI was \u20ac2,400, and this included costs for healthcare, productivity loss, and informal caregiving. These findings position FI as a condition with a socioeconomic impact comparable to other chronic diseases such as diabetes or inflammatory bowel disease, yet it remains markedly underrepresented in health policy and research funding.\n\nThis thesis also sought to specifically examine the therapeutic efficacy of a novel therapy for FI, aimed to fill the gap between first-line conservative treatments (such as loperamide and pelvic floor therapy) and more invasive therapies (such as sacral nerve modulation or ostomy). The CONFIDEnCE trial (chapter 8), a multicentre randomised controlled study, assessed a novel anal insert device compared with care as usual. Participants in both groups were requested to continue their usual FI treatment to stimulate the clinical setting in which the insert would be used. Participants in the intervention had to additionally use the anal insert. While no statistically significant difference was observed in the primary outcome of \u2018FI severity\u2019, participants using the device reported significant improvements in other outcomes, including a reduction of approximately three FI episodes per week, as well as better coping, and a lower depression score.\n\nAlongside the clinical evaluation, a cost-effectiveness analysis (chapter 9) was conducted to assess the cost-effectiveness of the anal insert compared to care as usual. From a societal perspective, the intervention resulted in similar costs to the intervention group (adjusted mean difference: \u20ac3; 95% CI: -\u20ac940 to \u20ac933) and a negligible quality adjusted life year (QALY) difference (-0.004; 95% CI: -0.016 to 0.008), resulting in an ICER of \u20ac962 per QALY and was deemed not cost-effective. However, the anal insert showed potential cost-effectiveness among patients who adhered to treatment and did not discontinue the trial due to lack of efficacy. Hence, although not universally effective, the analysis demonstrates that the insert could be cost-effective in real world clinical practice, where patients typically undergo an initial trial period: those who experience benefit will continue using the device, while those who did not respond discontinue treatment.\n\nIn conclusion, this thesis highlights the need for patient-centered approaches in both clinical care and research in FI. The final part of the thesis formulates futures perspectives and attempts to provide a guide to properly address the remaining knowledge gaps.","auteur":"Sade Assmann","auteur_slug":"sade-assmann","publicatiedatum":"20 november 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/sadeassmann?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/d5465dff-4058-451e-8f42-7b41a2ad7fe8\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19279","isbn":"978-94-6534-744-8","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Maastricht","afbeeldingen":28548,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Maastricht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/28547","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/28548"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28547"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=28547"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}