{"id":27191,"date":"2026-10-16T09:16:09","date_gmt":"2026-10-16T07:16:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/mildred-visser\/"},"modified":"2026-10-31T11:39:17","modified_gmt":"2026-10-31T10:39:17","slug":"mildred-visser","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/mildred-visser\/","title":{"rendered":"Mildred Visser"},"content":{"rendered":"","protected":false},"featured_media":27192,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[12],"class_list":["post-27191","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","university_us_portfolio-erasmus-universiteit-rotterdam"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"On the Way","samenvatting":"Achtergrond en conceptuele positionering van het proefschrift\nZorgorganisaties staan voor een moeilijke opgave: de kwaliteit van zorg verbeteren terwijl de kosten blijven stijgen, personeel schaars is en de organisatie van zorg steeds complexer wordt. In deze context worden zorgpaden en waardegedreven zorg steeds vaker gebruikt om zorg te evalueren en te verbeteren.\n\nBinnen waardegedreven zorg spelen zorgpaden een belangrijke rol. Een zorgpad beschrijft hoe zorg voor een bepaalde doelgroep wordt georganiseerd, met aandacht voor uitkomsten en behoeften van pati\u00ebnten en het doelmatig gebruik van middelen. Veel bestaande methoden voor het ontwikkelen van zorgpaden gaan echter uit van relatief stabiele omstandigheden en duidelijke, opeenvolgende implementatiestappen. In de praktijk is de situatie vaak anders. Multidisciplinaire teams moeten samenwerken over afdelingsgrenzen heen, omgaan met verschillende belangen en waarden, en inspelen op veranderingen in de organisatie. Bestaande methoden bieden hiervoor vaak weinig houvast. Dit proefschrift stelt dat complexiteit geen externe uitdaging is voor zorgpadontwikkeling, maar onlosmakelijk verweven met het ontwikkelproces zelf.\n\nDit proefschrift onderzoekt daarom hoe zorgpadontwikkeling verloopt in organisaties waar verschillende vormen van complexiteit tegelijk aanwezig zijn. In plaats van \u00e9\u00e9n zorgpad te bestuderen, keek dit onderzoek naar een programma waarin meerdere zorgpaden gelijktijdig werden ontwikkeld binnen een gedeelde programmastructuur. Het onderzoek was gebaseerd op een longitudinaal actieonderzoeksprogramma in een revalidatieziekenhuis in Nederland. In dit programma ontwikkelden meerdere multidisciplinaire teams gelijktijdig een zorgpad. Het programma combineerde terugkerende cycli van plannen, uitvoeren en reflecteren, waardoor nauwkeurig kon worden gevolgd hoe ontwikkelprocessen in de tijd verliepen. Hierdoor werd zichtbaar hoe teams samenwerken, leren en bijsturen tijdens het verbeteren van zorg en hoe de programma aanpak hierop aangepast werd.\n\nHet overkoepelende doel van dit proefschrift is te onderzoeken hoe zorgpadontwikkeling verloopt in dynamische organisatorische contexten en hoe met de complexiteit die daarbij ontstaat in de praktijk kan worden omgegaan. Om dit te begrijpen zijn in deze dissertatie vier samenhangende, heuristische lagen van complexiteit retrospectief ge\u00efdentificeerd, die elk een onderscheiden dimensie belichten waardoor complexiteit in zorgpadontwikkeling zichtbaar wordt:\n\n\u2022 een structurele laag (programmacomplexiteit), gericht op de complexiteit die ontstaat in het organiseren en co\u00f6rdineren van het programma voor zorgpadontwikkeling;\n\u2022 een interactionele laag (grenscomplexiteit), gericht op de complexiteit die ontstaat wanneer multidisciplinaire teams samenwerken over grenzen van disciplines en rollen heen; in de empirische studie onderzocht als grenzenwerk (boundary work);\n\u2022 een interpretatieve laag (discursieve complexiteit), gericht op hoe professionals en managers denken over de rol van pati\u00ebnten in zorgverbetering en hoe dit pati\u00ebntparticipatie in zorgpadontwikkeling be\u00efnvloedt;\n\u2022 een normatieve laag (waardecomplexiteit), gericht op hoe het gelijktijdig bestaan van meerdere, soms onderling spanning oproepende waarden, zoals kwaliteit, financi\u00eble haalbaarheid, effici\u00ebntie en professionele autonomie, doelafstemming en besluitvorming be\u00efnvloedt.\n\nEmpirische bevindingen in vier lagen van complexiteit\nDe vier empirische hoofdstukken in dit proefschrift richten zich elk op \u00e9\u00e9n van deze lagen en samen bieden zij een ge\u00efntegreerd beeld hoe zorgpadontwikkeling zich ontwikkelt in dynamische organisatorische contexten.\n\nDe structurele laag van complexiteit wordt onderzocht in hoofdstuk 2, waarin wordt bestudeerd hoe meerdere zorgpaden gelijktijdig werden ontwikkeld binnen een geco\u00f6rdineerd programma. De bevindingen lieten zien dat parallelle zorgpadontwikkeling terugkerende programmatische uitdagingen met zich meebracht. Programmastructuren boden richting en samenhang, maar moesten regelmatig worden aangepast wanneer omstandigheden in de organisatie veranderden. Actieonderzoek maakte een gefaseerde implementatie en continue aanpassing van het programma mogelijk, waardoor reflectief leren werd ondersteund en teams beter konden omgaan met spanningen tussen de oorspronkelijke programmastructuur en veranderende organisatorische omstandigheden.\n\nDe interactionele laag wordt onderzocht in hoofdstuk 3, waarin wordt geanalyseerd hoe grenzenwerk (boundary work) de inspanningen voor waardegedreven kwaliteitsverbetering van multidisciplinaire teams vormgaf. Drie vormen van grenzenwerk werden ge\u00efdentificeerd: competitief, collaboratief en configuratief. Collaboratief grenzenwerk ondersteunde vertrouwen, gezamenlijke besluitvorming en voortgang in verbeterprocessen, terwijl competitief grenzenwerk betrokkenheid beperkte en de voortgang vertraagde. Configuratief grenzenwerk, vaak uitgevoerd door adviseurs, cre\u00eberde voorwaarden die samenwerking tussen disciplines mogelijk maakten, maar bracht tegelijkertijd risico\u2019s van afhankelijkheid met zich mee.\n\nDe interpretatieve laag wordt behandeld in hoofdstuk 4, waarin de opvattingen van professionals en managers over pati\u00ebnt- en publieksbetrokkenheid bij zorgpadontwikkeling worden onderzocht. De studie identificeerde verschillende discursieve repertoires waarin pati\u00ebntbetrokkenheid op verschillende manieren werd gezien: als essentieel, als onder bepaalde voorwaarden waardevol, of als problematisch. Deze discoursen be\u00efnvloedden wanneer, hoe en in welke mate pati\u00ebnten werden betrokken. Opvattingen over haalbaarheid, representativiteit, kwetsbaarheid en professionele verantwoordelijkheid droegen bij aan het uitstellen, beperken of vermijden van pati\u00ebntbetrokkenheid.\n\nDe normatieve laag wordt onderzocht in hoofdstuk 5, waarin wordt geanalyseerd hoe het naast elkaar bestaan van meerdere, soms concurrerende waarden zorgpadontwikkeling vormgaf. Spanningen tussen zorgkwaliteit, effici\u00ebntie, financi\u00eble haalbaarheid en professionele autonomie be\u00efnvloedden doelafstemming en besluitvorming. Teams gingen met deze spanningen om door pragmatische aanpassingen, waaronder reflectieve dialoog, kleinschalige experimenten en financi\u00eble modellering, die teams hielpen om vooruitgang te blijven boeken, ondanks terugkerende waardenspanningen. In plaats van deze spanningen op te lossen, kwamen teams tot voorlopige stabilisaties: tijdelijke, werkbare afstemmingen die het mogelijk maakten om door te gaan met ontwikkelen zonder dat consensus of definitieve oplossingen vereist waren. Deze perioden van onderhandeling en bijstelling, wat dit proefschrift aanduidt als het \u2018rommelige midden\u2019 (messy middle) van zorgpadontwikkeling, kenmerkten het empirische proces in alle vier de studies.\n\nEen complexiteitsge\u00efnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling\nHoofdstuk 6 synthetiseert de empirische bevindingen om een complexiteitsge\u00efnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling te formuleren en adresseert daarmee de overkoepelende onderzoeksvraag: hoe kan de complexiteit van zorgpadontwikkeling in dynamische organisatorische contexten worden begrepen en genavigeerd? De synthese positioneert complexiteit niet als een obstakel dat moet worden gereduceerd of gecontroleerd, maar als onlosmakelijk verweven met zorgpadontwikkeling zelf. Structurele, interactionele, interpretatieve en normatieve complexiteiten ontstaan gelijktijdig en be\u00efnvloeden elkaar terwijl ontwikkelprocessen zich ontvouwen op zowel programma- als teamniveau.\n\nBinnen dit perspectief vraagt het omgaan met deze complexiteit terugkerende cycli van reflectie en aanpassing die actoren in staat stellen om in de tijd met opkomende vormen van complexiteit om te gaan. Reflectieve cycli ondersteunen gezamenlijke betekenisgeving door te onderzoeken hoe aannames, interpretaties en waardeoordelen ontwikkelprocessen be\u00efnvloeden binnen de vier lagen van complexiteit. Door middel van reflectieve dialoog worden impliciete aannames, grensdynamieken en waardespanningen zichtbaar gemaakt die ontwikkeltrajecten mede vormgeven. Adaptieve cycli vertalen deze inzichten vervolgens in aanpassingen in programmastructuren, begeleidingsstrategie\u00ebn en ontwikkelrichtingen, bijvoorbeeld door het tempo van het programma aan te passen, ambities te herdefini\u00ebren of samenwerkingsstructuren te herinrichten.\n\nSamen vormen reflectieve en adaptieve cycli het centrale mechanisme waarmee actoren omgaan met complexiteit in zorgpadontwikkeling. Ontwikkeling verloopt daarom via voortdurende processen van betekenisgeving en bijstelling, in plaats van via vooraf vastgelegde implementatiestappen. Het organiseren van dergelijke cycli vraagt om structuren die reflectie en actie met elkaar verbinden. In dit programma fungeerde actieonderzoek als een dergelijke faciliterende infrastructuur, doordat het plannen, handelen en reflecteren met elkaar verbond en ruimte bood voor programmatische aanpassing en collectief leren. Wanneer de voorwaarden voor actieonderzoek niet beschikbaar zijn, biedt actieleren een legitiem en onderscheidend alternatief dat de reflectief-adaptieve ori\u00ebntatie behoudt zonder wetenschappelijke strengheid te claimen die niet waargemaakt kan worden.\n\nFiguur 6.1 visualiseert het samenspel tussen reflectieve en adaptieve cycli als het centrale mechanisme van deze benadering. Figuur 6.2 synthetiseert de complexiteitsge\u00efnformeerde benadering als geheel en laat zien hoe een globaal gefaseerd, modelonafhankelijk ontwikkelproces voortdurend wordt gevormd door de vier lagen van complexiteit en door het samenspel tussen reflectieve en adaptieve cycli.\n\nBijdrage van het proefschrift\nDit proefschrift levert drie onderling samenhangende bijdragen.\n\nTen eerste draagt het theoretisch bij door zorgpadontwikkeling te conceptualiseren als een reflectieve en adaptieve praktijk, waarbij complexiteit wordt begrepen als onlosmakelijk verweven met, en niet slechts contextueel aan, het ontwikkelproces, gevormd door samenwerkende lagen van complexiteit. Het proefschrift biedt een empirisch onderbouwde conceptualisering van hoe actoren die betrokken zijn bij zorgpadontwikkeling complexiteit navigeren op programma- en teamniveau tijdens waardegedreven kwaliteitsverbetering. Daarnaast ontwikkelt het een complexiteitsge\u00efnformeerde benadering waarin reflectieve en adaptieve cycli het centrale mechanisme vormen om in de praktijk met complexiteit om te gaan.\n\nTen tweede levert het praktische inzichten op hoe programma\u2019s voor zorgpadontwikkeling kunnen worden georganiseerd om reflectieve en adaptieve cycli te ondersteunen. De bevindingen benadrukken het belang van het cre\u00ebren van een veilige ruimte voor dialoog, het legitimeren van momenten van reflectie naast actie, en het ondersteunen van faciliterende rollen die helpen om grensdynamieken en waardespanningen zichtbaar te maken.\n\nTen derde draagt het proefschrift methodologisch bij door te laten zien hoe actieonderzoek zorgpadontwikkeling kan ondersteunen en bestuderen in dynamische, complexe organisatorische contexten. Het onderzoek benadrukt het belang van reflexiviteit, rolbewustzijn en het balanceren van praktische betrokkenheid met wetenschappelijke distantie in ingebedde onderzoekssettings. Daarnaast laat het zien dat actieleren, wanneer duurzame samenwerking tussen academie en praktijk niet beschikbaar is, een praktijkgerichte alternatieve infrastructuur biedt die de kern van de reflectief-adaptieve benadering behoudt.\n\nConclusie\nDit proefschrift ontwikkelt een complexiteitsge\u00efnformeerde benadering van zorgpadontwikkeling waarin reflectieve en adaptieve cycli centraal staan als mechanisme om in de praktijk met complexiteit om te gaan. Zorgpadontwikkeling ontvouwt zich via de voortdurende interactie tussen structurele, interactionele, interpretatieve en normatieve vormen van complexiteit binnen dynamische organisatorische contexten. Duurzame voortgang in zorgpadontwikkeling hangt daarom minder af van het volgen van vooraf vastgelegde ontwikkelstappen en meer van het vermogen van teams en programma\u2019s om terugkerende cycli van gezamenlijke reflectie en adaptieve aanpassing te organiseren en te onderhouden. Door empirische bevindingen te integreren met theoretische en methodologische reflectie draagt dit proefschrift bij aan meer reflexieve, adaptieve en complexiteitsge\u00efnformeerde benaderingen van zorgpadontwikkeling en waardegedreven kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg.","summary":"Background and conceptual framing of the dissertation\nHealthcare organisations face the challenge of improving patient outcomes while managing rising costs, workforce pressures and growing organisational complexity. In this context, care pathway development and value-based healthcare have increasingly converged as complementary strategies for organising, improving and evaluating care. Within value-based healthcare, care pathway development has emerged as a central strategy to organise care around patients\u2019 needs, outcomes and resource use. However, widely used care pathway development methods often assume relatively stable contexts and relatively linear implementation processes, offering limited guidance on how multidisciplinary teams navigate value tensions, boundary dynamics and contextual change in everyday development practice. This dissertation argues that complexity is not an external challenge to care pathway development but constitutive of how development itself unfolds.\n\nThis dissertation addresses this gap by examining how care pathway development unfolds in dynamic organisational contexts characterised by interacting forms of complexity. Rather than studying individual pathways, the dissertation adopts a programme-level perspective in which multiple care pathways are developed in parallel within a shared programme structure. This perspective enables empirical insight into how value-based quality improvement unfolds through multidisciplinary collaboration over time.\n\nThe dissertation draws on a longitudinal action research programme conducted in a Dutch specialised rehabilitation hospital, in which multidisciplinary teams developed multiple care pathways in parallel. The programme combined care pathway development with recurring cycles of planning, action and reflection, enabling close examination of how pathway development unfolded over time.\n\nThe overarching aim of this dissertation is to examine how care pathway development unfolds in dynamic organisational contexts characterised by multiple, interacting forms of complexity and how such complexity can be navigated in practice. To this end, this dissertation retrospectively identifies four interconnected, heuristic layers of complexity, each illuminating a distinct dimension through which complexity in care pathway development becomes visible in practice:\n\n\u2022 a structural layer (programme complexity), focusing on the complexity that arises in organising and coordinating programmes for care pathway development at the programme level;\n\u2022 an interactional layer (boundary complexity), focusing on the complexity that arises when multidisciplinary teams collaborate across professional and organisational boundaries;\n\u2022 an interpretive layer (discursive complexity), focusing on how professionals\u2019 and managers\u2019 beliefs and discourses about patient and public involvement shape whether, when and how such involvement takes place in care pathway development;\n\u2022 a normative layer (value complexity), focusing on how tensions between multiple and sometimes competing values, such as care quality, efficiency, financial viability and professional autonomy, shape goal alignment and decision-making.\n\nEmpirical findings across four layers of complexity\nThis dissertation examines care pathway development through four interconnected layers of complexity: structural, interactional, interpretive and normative. Each empirical chapter addresses one layer, together providing an integrated account of how care pathway development unfolds in dynamic organisational contexts.\n\nThe structural complexity layer is examined in Chapter 2, which studies how multiple care pathways were developed in parallel within a coordinated programme. The findings show that parallel pathway development generated recurring programme-level challenges. Principle-based programme structures provided direction and coherence while requiring ongoing adjustment in response to contextual change. Action research enabled phased implementation and continuous adaptation of the programme, supporting reflective learning while navigating tensions between programme structures and evolving organisational conditions.\n\nThe interactional layer is explored in Chapter 3, which examines how boundary work shaped multidisciplinary teams\u2019 value-based quality improvement efforts. Three forms of boundary work were identified: competitive, collaborative and configurative. Collaborative boundary work supported trust, shared decision-making and improvement progress, whereas competitive boundary work constrained engagement and slowed progress. Configurative boundary work, typically enacted by advisors, created enabling conditions for collaboration but also introduced dependency risks.\n\nThe interpretive layer is addressed in Chapter 4, which examines professionals\u2019 and managers\u2019 beliefs about patient and public involvement in care pathway development. The study identified distinct discursive repertoires that framed patient involvement as essential , conditionally valuable or problematic. These discourses shaped when, how and to what extent patients were involved. Beliefs about feasibility, representativeness, vulnerability and professional responsibility influenced the postponement, restriction or avoidance of involvement.\n\nThe normative layer is examined in Chapter 5, which explores how the coexistence of multiple and sometimes competing values shaped care pathway development. Tensions between care quality, efficiency, financial viability and professional autonomy influenced goal alignment and decision-making. These tensions were navigated through pragmatic adjustment, including reflective dialogue, small-scale experimentation and financial modelling that helped teams sustain progress despite recurring value tensions. Rather than resolving these tensions, teams arrived at provisional stabilisations, temporary, workable alignments that allowed development to continue without requiring consensus or final resolution. These periods of negotiation and recalibration (what this dissertation refers to as the \u2018messy middle\u2019 of care pathway development) characterised the empirical process across all four studies.\n\nA complexity-informed approach to care pathway development\nChapter 6 synthesises the empirical findings to develop a complexity-informed approach to care pathway development and addresses the overarching research question: how can the complexity of care pathway development in dynamic organisational contexts be understood and navigated? The synthesis positions complexity not as an obstacle to be reduced or controlled but as constitutive of care pathway development itself. Structural, interactional, interpretive and normative complexities emerge simultaneously and interact as development unfolds across programme and team levels.\n\nWithin this perspective, navigating these complexities requires recurring reflective and adaptive cycles that enable actors to engage with emerging forms of complexity over time as development unfolds. Reflective cycles support collective sensemaking by examining how assumptions, interpretations and value judgements shape development processes across the four layers of complexity. Through reflective dialogue, actors surface implicit assumptions, boundary dynamics and value tensions that influence development trajectories. Adaptive cycles translate these insights into adjustments to programme structures, facilitation strategies and development directions, such as revising programme pacing, redefining ambitions or restructuring collaboration arrangements.\n\nTogether, reflective and adaptive cycles constitute the central mechanism through which actors navigate complexity in care pathway development. As a result, development unfolds through ongoing cycles of sensemaking and adjustment rather than through predefined implementation steps. Organising such cycles requires structures that connect reflection and action over time. In this programme, action research provided such an enabling infrastructure by linking planning, action and reflection, while legitimising ongoing programme adjustment and collective learning. Where the conditions for action research are not available, action learning offers a legitimate and distinct alternative that preserves the reflective-adaptive orientation without claiming scientific rigour it cannot deliver.\n\nFigure 6.1 visualises the interplay between reflective and adaptive cycles as the core mechanism of the approach. Figure 6.2 synthesises the complexity-informed approach as a whole, showing how a broadly phased, method-independent development process is continuously shaped by the four layers of complexity and by the ongoing interplay between reflective and adaptive cycles.\n\nContribution of the dissertation\nThis dissertation makes three interrelated contributions.\n\nTheoretically, it advances understanding of care pathway development as a reflective and adaptive practice by arguing that complexity is constitutive of how development unfolds, shaped by interacting layers of complexity. It provides an empirically grounded conceptualisation of how actors involved in care pathway development navigate complexity across programme and team levels during value-based quality improvement. In addition, the dissertation develops a complexity-informed approach in which reflective and adaptive cycles constitute the central mechanism for engaging with complexity in practice.\n\nPractically, the dissertation shows how care pathway development programmes can be organised to support reflective and adaptive cycles. The findings highlight the importance of creating protected spaces for dialogue, legitimising pauses for reflection alongside action, and supporting facilitation roles that help surface boundary dynamics and value tensions.\n\nMethodologically, the dissertation demonstrates how action research can support and study care pathway development under conditions of complexity. It highlights the importance of reflexivity, role awareness and balancing practical engagement with scientific distance in embedded research settings. It further shows that where sustained academic\u2013practice collaboration is not available, action learning offers a practice-oriented alternative that preserves the core reflective-adaptive principles.\n\nConclusion\nThis dissertation develops a complexity-informed approach to care pathway development that foregrounds reflective and adaptive cycles as the central mechanism through which complexity is engaged in practice. Care pathway development unfolds through the ongoing interaction of structural, interactional, interpretive and normative complexities within dynamic organisational contexts. Sustained progress therefore depends less on adherence to predefined development steps and more on the capacity of teams and programmes to organise and sustain recurring cycles of collective reflection and adaptive adjustment. By integrating empirical findings with theoretical and methodological reflection, the dissertation contributes to more reflexive, adaptive and complexity-informed approaches to care pathway development and value-based quality improvement in healthcare.","auteur":"Mildred Visser","auteur_slug":"mildred-visser","publicatiedatum":"16 november 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/mildredvisser?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/f98f01e3-b95c-4f94-9dad-4284b284c51e\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19641","isbn":"978-94-6534-699-1","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":27192,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/27191","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/27192"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=27191"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=27191"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}