{"id":27080,"date":"2026-10-06T03:04:01","date_gmt":"2026-10-06T01:04:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/ludo-schropp\/"},"modified":"2026-10-31T11:36:28","modified_gmt":"2026-10-31T10:36:28","slug":"ludo-schropp","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/ludo-schropp\/","title":{"rendered":"Ludo Schropp"},"content":{"rendered":"","protected":false},"featured_media":27081,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[25],"class_list":["post-27080","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","university_us_portfolio-universiteit-utrecht"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Advancing Vascular Thoracic Outlet Syndrome Research","samenvatting":"NEDERLANDSE SAMENVATTING\n\nIntroductie\nThoracic outlet syndroom (TOS) wordt gekenmerkt door positionele compressie van de neurovasculaire bundel ter hoogte van de thoracic outlet. Deze bundel bestaat uit de plexus brachialis, de vena subclavia en de arteria subclavia. Afhankelijk van de aangedane structuur worden drie vormen onderscheiden: neurogeen (NTOS), veneus (VTOS) en arterieel TOS (ATOS). De compressie kan optreden in drie anatomische compartimenten: de costoclaviculaire ruimte (tussen eerste rib, sleutelbeen en de musculus scalenus anterior), de scalenusdriehoek (tussen musculus scalenus anterior, musculus scalenus medius en de eerste rib) of de retro-pectoralis minor ruimte (achter de musculus pectoralis minor). Anatomische variaties, hypertrofische spieren en benige afwijkingen, zoals een cervicale rib, kunnen deze ruimten vernauwen en bijdragen aan symptomatologie. TOS is een zeldzame aandoening die voornamelijk voorkomt bij jonge, actieve volwassenen tussen de twintig en vijftig jaar.\n\nBij VTOS leidt herhaalde compressie van de vena subclavia in de costoclavicualire ruimte tot endotheelschade, intravasculaire fibrose, stenose en in sommige gevallen tot trombose. Klinisch manifesteert dit zich met zwelling, pijn en verkleuring van de aangedane arm. Wanneer uitsluitend positionele compressie aanwezig is, wordt gesproken van McCleery-syndroom; bij bijkomende acute trombose van Paget-Schroetter-syndroom of effort-trombose. De diagnostiek richt zich op het aantonen van zowel intravasculaire trombose als de extrinsieke compressie. De behandeling is gericht op rekanalisatie (antistolling, kathetergeleide trombolyse, venoplastiek) en thoracic outlet-decompressie (eerste ribresectie en scalenectomie), eventueel gecombineerd met veneuze reconstructie.\n\nPrimaire trombose van de bovenste extremiteit (pUEDVT) betreft trombose zonder \u2018secundaire\u2019 oorzaak zoals een trombose ontstaan bij katheters, pacemakerdraden of een maligniteit. pUEDVT wordt vervolgens nog onderverdeeld in een idiopathische trombose en een trombose ontstaan door compressie bij VTOS. Door het ontbreken van goede prospectieve multidisciplinaire studies naar pEUDVT bestaan er geen uniforme diagnostische strategie\u00ebn en behandelrichtlijnen. De behandeling varieert van conservatieve antistollingstherapie tot invasieve trombolyse gevolgd door chirurgische decompressie van de thoracic outlet, vaak volledig afhankelijk van lokale expertise en voorkeur van het behandelend specialisme. Er bestaan grofweg twee visies op het ontstaan en de behandeling van een pUEDVT. Allereerst de \u2018interventionalistische\u2019 visie: is er geen secundaire oorzaak voor de trombose aanwezig dan wordt de trombose beschouwd als een VTOS geassocieerde trombose en bestaat de behandeling uit snelle rekanlisatie en decompressie om de oorzaak van de trombose weg te nemen. Hier tegenover staat de \u2018beschouwende\u2019 visie waarbij een pUEDVT als idiopathische trombose wordt beschouwd en wordt behandeld middels antistolling en er alleen in de extreme gevallen wordt gezocht naar een mechanische oorzaak van de voortzetting van de trombose.\n\nBij ATOS veroorzaakt compressie van de arteria subclavia stenose, aneurysmavorming en trombusvorming met distale embolisatie met ischemische klachten van de hand danwel arm als gevolg. Deze compressie wordt in het overgrote deel van de gevallen veroorzaakt door een anatomische variant, vaak een halsrib of gefuseerde eerste en tweede rib. De behandeling bestaat uit herstel van arteri\u00eble doorgankelijkheid middels endovasculaire en chirurgische technieken, en decompressie van de arteria subclavia door resectie van de comprimerende structuren. Van de drie sub varianten is ATOS het minst voorkomend. Het wegvallen van de arteri\u00eble pulsaties bij het aannemen van verschillende houdingen staat niet gelijk aan de diagnose ATOS, hiervoor moet daadwerkelijk een intraluminaal probleem (stenose, aneurysma, trombus) aanwezig zijn.\n\nDeel I \u2013 Evaluatie van huidige behandelstrategie\u00ebn en innovatieve diagnostische technieken\nIn hoofdstuk 2 wordt met een systematische literatuurreview onderzocht wat het optimale moment is voor thoracic outlet decompressie (TOD) na trombolyse bij VTOS geassocieerde pUEDVT. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroege (binnen twee weken) en uitgestelde chirurgie. Hoewel de beschikbare studies gekenmerkt worden door lage methodologische kwaliteit, kleine populaties en inconsistente definities, lijkt vroege TOD even veilig en effectief als uitgestelde chirurgie. Aangezien vroege decompressie de cascade van schade aan het vat stopt, achten wij deze behandelstrategie het meest aangewezen.\n\nHoofdstuk 3 richt zich op arteri\u00eble en veneuze stents in de thoracic outlet, een anatomisch dynamisch gebied waar stents extra kwetsbaar zijn. In deze multicenter serie van 26 pati\u00ebnten wordt een hoog percentage van falende stents gezien, vooral wanneer geen TOD is verricht (60 \u2013 73% symptomatisch stent falen). Een aanvullende literatuurreview ondersteunt deze bevindingen, ondanks aanzienlijke methodologische beperkingen in de bestaande studies. Derhalve is de conclusie dat stentplaatsing in de thoracic outlet zou alleen in uiterste gevallen overwogen zou moeten worden waarbij adequate TOD voor stent plaatsing een voorwaarde moet zijn.\n\nIn hoofdstuk 4 wordt de potenti\u00eble rol van botulinetoxine (BTX) als diagnostisch en therapeutisch middel in TOS onderzocht. Hoewel BTX-injecties in de scalenusspieren atrofie induceren en daarmee theoretisch compressievermindering kunnen geven, ontbreekt kwalitatief hoogwaardig bewijs. De ge\u00efncludeerde studies, waaronder slechts \u00e9\u00e9n RCT, gebruiken uiteenlopende criteria voor neurogeen TOS en rapporteren heterogene uitkomsten. In deze studies lijken sommige pati\u00ebnten therapeutisch profijt te hebben van BTX, echter konden geen conclusies worden getrokken. Geen studies hebben de diagnostische waarde van BTX in NTOS onderzocht, ofwel de therapeutische en diagnostische waarde in vasculair TOS.\n\nHoofdstuk 5 introduceert intravasculaire echografie (IVUS) als hulpmiddel bij de diagnostiek en behandeling van VTOS. In tien pati\u00ebnten blijkt IVUS waardevol voor het detecteren van vernauwing, intraluminale afwijkingen (zoals trombus, trabekels en kapotte kleppen) en voor het beoordelen van de noodzaak en vervolgens adequaat positionering van stents. Hoewel IVUS kostbaar is, kan het in geselecteerde gevallen potenti\u00eble meerwaarde bieden.\n\nBelemmeringen in huidige literatuur\nDe beschikbare pUEDVT literatuur bestaat vrijwel uitsluitend uit retrospectieve, monocenter en monodisciplinaire studies. De kwaliteit van bewijs wordt sterk beperkt door drie belangrijke factoren: Sterke selectiebias, vooral in de invasief behandelde pati\u00ebnten; Een gebrek aan uniforme diagnostische criteria voor VTOS-geassocieerde UEDVT; Het ontbreken van gestandaardiseerde uitkomstmaten, met name pati\u00ebnt gerapporteerde uitkomsten.\nDaardoor zijn bestaande cohorten heterogeen en moeilijk te vergelijken, en is er geen basis voor evidence-based richtlijnen en daarmee evidence-based behandeling van de patient.\n\nDeel II \u2013 Harmonisatie van toekomstig pUEDVT-onderzoek\nIn het tweede deel van dit proefschrift worden drie belangrijke initiatieven beschreven, allen met het doel om de door de drie hierboven genoemde factoren die bias induceren te verminderen.\n\nIn hoofdstuk 6 wordt een gestandaardiseerde methode om vasculaire compressie in de thoracic outlet te meten op dynamische CT- en MRI-scans beschreven. De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze methode wordt getest in deze studie. Het meet protocol toegepast op dynamische CT blijkt hierbij betrouwbaarder dan MRI. Dit meetprotocol gecombineerd met de CT kan gebruikt worden om een cohort van pUEDVT of vasculaire TOS patienten te beschrijven en transparante inclusie en diagnostische criteria te gebruiken. Of de gemeten compressiegraad ook daadwerkelijk correleert met het ontstaan van klachten of veneuze trombose, moet nog worden onderzocht.\n\nIn hoofdstuk 7 wordt het pUEDVT-specifieke onderzoeksprotocol voor het ThoRacic OutleT Syndrome (TROTS) registry ge\u00efntroduceerd. Deze multicenter, multidisciplinaire registry brengt vaatchirurgen, internisten en vasculair geneeskundigen samen en biedt de mogelijkheid om \u2018real world data\u2019 over de pati\u00ebnten bij te houden om zo een representatief, prospectief cohort van pUEDVT-pati\u00ebnten op te bouwen. De TROTS registry heeft als doel om een sterke basis te leggen voor toekomstig onderzoek en een platform voor het ontwikkelen van eenduidige diagnostische criteria en behandelaanbevelingen.\n\nIn hoofdstuk 8 en 9 wordt een nieuwe score voor het posttrombotisch syndroom van de arm ontwikkeld: de Upper Extremity Post-Thrombotic Syndrome score (UE-PTS). Deze score, opgesteld middels een internationaal multidisciplinair expertpanel, combineert klinische symptomen, lichamelijke kenmerken en een gevalideerde functionele uitkomstmaat (DASH score). De UE-PTS is bedoeld als uniforme, reproduceerbare uitkomstmaat voor toekomstig pUEDVT onderzoek. Alvorens toegepast te kunnen worden in de klinische praktijk is validatie binnen een pUEDVT cohort nodig.\n\nCONCLUSIE\nDe onderzoeken in dit proefschrift tonen de beperkingen van de huidige literatuur, maar bieden tegelijkertijd nieuwe inzichten en handvatten voor vooruitgang en dan met name het uniformeren en standaardiseren van pUEDVT onderzoek. Zuivere \u2018unbiased\u2019 inclusie van pati\u00ebnten, geharmoniseerde reproduceerbare diagnostische criteria en het gebruik van gevalideerde uitkomstmaten zijn de essentie. De initiatieven gepresenteerd in deze thesis waaronder de TROTS registry kunnen de fundering en het netwerk bieden om toe te werken naar hooggradige kwaliteit van bewijs en evidence-based behandeling van pati\u00ebnten met pUEDVT en TOS.","summary":"DUTCH SUMMARY (Translated)\n\nIntroduction\nThoracic outlet syndrome (TOS) is characterized by positional compression of the neurovascular bundle at the level of the thoracic outlet. This bundle consists of the brachial plexus, the subclavian vein, and the subclavian artery. Depending on the affected structure, three forms are distinguished: neurogenic (NTOS), venous (VTOS), and arterial TOS (ATOS). Compression can occur in three anatomical compartments: the costoclavicular space (between the first rib, clavicle, and the anterior scalene muscle), the scalene triangle (between the anterior scalene muscle, middle scalene muscle, and the first rib), or the retro-pectoralis minor space (behind the pectoralis minor muscle). Anatomical variations, hypertrophic muscles, and bony abnormalities, such as a cervical rib, can narrow these spaces and contribute to symptomatology. TOS is a rare condition that mainly occurs in young, active adults between twenty and fifty years old.\n\nIn VTOS, repeated compression of the subclavian vein in the costoclavicular space leads to endothelial damage, intravascular fibrosis, stenosis, and in some cases, thrombosis. Clinically, this manifests as swelling, pain, and discoloration of the affected arm. When only positional compression is present, it is referred to as McCleery syndrome; with accompanying acute thrombosis, it is called Paget-Schroetter syndrome or effort thrombosis. Diagnostics focus on demonstrating both intravascular thrombosis and extrinsic compression. Treatment is aimed at recanalization (anticoagulation, catheter-directed thrombolysis, venoplasty) and thoracic outlet decompression (first rib resection and scalenectomy), possibly combined with venous reconstruction.\n\nPrimary upper extremity deep vein thrombosis (pUEDVT) involves thrombosis without a 'secondary' cause, such as thrombosis arising from catheters, pacemaker wires, or malignancy. pUEDVT is further subdivided into idiopathic thrombosis and thrombosis caused by compression in VTOS. Due to the lack of good prospective multidisciplinary studies on pUEDVT, there are no uniform diagnostic strategies and treatment guidelines. Treatment varies from conservative anticoagulation therapy to invasive thrombolysis followed by surgical decompression of the thoracic outlet, often entirely dependent on local expertise and the preference of the treating specialty. There are roughly two views on the origin and treatment of a pUEDVT. First, the 'interventionalist' view: if no secondary cause for the thrombosis is present, the thrombosis is considered a VTOS-associated thrombosis, and treatment consists of rapid recanalization and decompression to remove the cause of the thrombosis. Opposite this is the 'observational' view, where a pUEDVT is considered an idiopathic thrombosis and is treated with anticoagulation, with a search for a mechanical cause of the thrombosis only in extreme cases.\n\nIn ATOS, compression of the subclavian artery causes stenosis, aneurysm formation, and thrombus formation with distal embolization, resulting in ischemic complaints of the hand or arm. This compression is caused in the vast majority of cases by an anatomical variant, often a cervical rib or fused first and second ribs. Treatment consists of restoring arterial patency through endovascular and surgical techniques and decompression of the subclavian artery by resection of the compressing structures. Of the three subvariants, ATOS is the least common. The loss of arterial pulsations when assuming different positions is not equivalent to the diagnosis of ATOS; for this, an intraluminal problem (stenosis, aneurysm, thrombus) must actually be present.\n\nPart I \u2013 Evaluation of current treatment strategies and innovative diagnostic techniques\nIn Chapter 2, a systematic literature review investigates the optimal timing for thoracic outlet decompression (TOD) after thrombolysis in VTOS-associated pUEDVT. A distinction is made between early (within two weeks) and delayed surgery. Although the available studies are characterized by low methodological quality, small populations, and inconsistent definitions, early TOD seems as safe and effective as delayed surgery. Since early decompression stops the cascade of damage to the vessel, we consider this treatment strategy most appropriate.\n\nChapter 3 focuses on arterial and venous stents in the thoracic outlet, an anatomically dynamic area where stents are extra vulnerable. In this multicenter series of 26 patients, a high percentage of failing stents is seen, especially when no TOD has been performed (60 \u2013 73% symptomatic stent failure). An additional literature review supports these findings, despite significant methodological limitations in existing studies. Therefore, the conclusion is that stent placement in the thoracic outlet should only be considered in extreme cases, where adequate TOD prior to stent placement must be a requirement.\n\nIn Chapter 4, the potential role of botulinum toxin (BTX) as a diagnostic and therapeutic tool in TOS is investigated. Although BTX injections into the scalene muscles induce atrophy and can theoretically provide compression reduction, high-quality evidence is lacking. The included studies, including only one RCT, use different criteria for neurogenic TOS and report heterogeneous outcomes. In these studies, some patients seem to benefit therapeutically from BTX; however, no conclusions could be drawn. No studies have investigated the diagnostic value of BTX in NTOS or the therapeutic and diagnostic value in vascular TOS.\n\nChapter 5 introduces intravascular ultrasound (IVUS) as a tool in the diagnosis and treatment of VTOS. In ten patients, IVUS proves valuable for detecting narrowing, intraluminal abnormalities (such as thrombus, trabeculae, and broken valves), and for assessing the necessity and subsequent adequate positioning of stents. Although IVUS is costly, it can offer potential added value in selected cases.\n\nBarriers in current literature\nThe available pUEDVT literature consists almost exclusively of retrospective, monocenter, and monodisciplinary studies. The quality of evidence is strongly limited by three important factors: Strong selection bias, especially in invasively treated patients; A lack of uniform diagnostic criteria for VTOS-associated UEDVT; The lack of standardized outcome measures, particularly patient-reported outcomes.\nAs a result, existing cohorts are heterogeneous and difficult to compare, and there is no basis for evidence-based guidelines and thus evidence-based treatment of the patient.\n\nPart II \u2013 Harmonization of future pUEDVT research\nIn the second part of this thesis, three important initiatives are described, all aimed at reducing bias induced by the three factors mentioned above.\n\nIn Chapter 6, a standardized method to measure vascular compression in the thoracic outlet on dynamic CT and MRI scans is described. The intra- and inter-observer reliability of this method is tested in this study. The measurement protocol applied to dynamic CT appears more reliable than MRI. This measurement protocol combined with CT can be used to describe a cohort of pUEDVT or vascular TOS patients and to use transparent inclusion and diagnostic criteria. Whether the measured degree of compression actually correlates with the development of complaints or venous thrombosis remains to be investigated.\n\nIn Chapter 7, the pUEDVT-specific research protocol for the ThoRacic OutleT Syndrome (TROTS) registry is introduced. This multicenter, multidisciplinary registry brings together vascular surgeons, internists, and vascular medicine specialists and offers the possibility to track 'real-world data' on patients to build a representative, prospective cohort of pUEDVT patients. The TROTS registry aims to provide a strong basis for future research and a platform for developing unambiguous diagnostic criteria and treatment recommendations.\n\nIn Chapters 8 and 9, a new score for post-thrombotic syndrome of the arm is developed: the Upper Extremity Post-Thrombotic Syndrome score (UE-PTS). This score, established through an international multidisciplinary expert panel, combines clinical symptoms, physical characteristics, and a validated functional outcome measure (DASH score). The UE-PTS is intended as a uniform, reproducible outcome measure for future pUEDVT research. Before it can be applied in clinical practice, validation within a pUEDVT cohort is required.\n\nCONCLUSION\nThe studies in this thesis show the limitations of the current literature but simultaneously offer new insights and tools for progress, specifically for uniforming and standardizing pUEDVT research. Pure 'unbiased' inclusion of patients, harmonized reproducible diagnostic criteria, and the use of validated outcome measures are the essence. The initiatives presented in this thesis, including the TROTS registry, can provide the foundation and network needed to work toward high-quality evidence and evidence-based treatment for patients with pUEDVT and TOS.","auteur":"Ludo Schropp","auteur_slug":"ludo-schropp","publicatiedatum":"6 november 2026","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/ludoschropp?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/48bebf5b-09e4-4932-8b6e-d39b3876ab3c\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19313","isbn":"978-94-6534-615-1","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Utrecht","afbeeldingen":27081,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Utrecht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/27080","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/27081"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=27080"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=27080"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}